感染性休克的循环功能支持.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,感染性休克的循环功能支持,循环功能支持治疗目的,维持血压以保证重要脏器的灌注和功能,保证足够的组织氧合,液体复苏治疗,纠正低血容量,第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多,液体的选择,等张溶液,乳酸林格氏液，生理盐水,胶体液,血 液血容量丢失超过30%,白蛋白治疗晚期,液体复苏治疗,晶体液,价格低廉,增加血管内容量,增加血管外间隙,（外周水肿）,胶体液,急性复苏后,增加胶体渗透压,减少血管外间隙,液体复苏治疗,临床病例,血管活性药物,目的,用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压,适应证,充分的液体复苏,PAWP 15 18 mmHg,MAP 60 mmHg,血管活性药物肾脏保护,分组（各5 hr),多巴胺200,g/min,多巴酚丁胺175,g/min,安慰剂5%GS,结果,pH，电解质，Cr和PAWP无差异,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴酚丁胺,改善肾脏灌注,多巴胺,仅具有利尿作用,血管活性药物肾脏保护,多巴胺 vs 肾上腺素,动物试验,腹腔内感染模型,分组（各4 hr）,Dopa2,g/kg/min,Epi40,g/min,Epi+Dopa,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响,健康对照,腹腔感染,DOPA,DOPA+Epi,Epi,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响,多巴胺,肾上腺素,多巴胺+肾上腺素,健康对照,腹腔感染,血管活性药物肾脏保护,多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响,健康对照,腹腔感染,DOPA,DOPA+Epi,Epi,血管活性药物肾脏保护,健康对照,腹腔感染,多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响,多巴胺,肾上腺素,多巴胺+肾上腺素,血管活性药物肾脏保护,血管活性药物肾脏保护,肾上腺素组,肾血流明显增加,Ccr先降低，之后增加,多巴胺组,多巴胺肾上腺素组,肾血流和Ccr无明显增加,血管活性药物肾脏保护,Question,In critically ill patients with or at risk for acute renal failure(ARF),does low-dose dopamine reduce,the incidence or severity of ARF,mortality,or the need for hemodialysis?,血管活性药物肾脏保护,Data sources,Studies in all languages,MEDLINE search from 1966 to 1999,Study selection,clinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine(2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction(oliguria or increase in SCr),328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion of,low-dose dopamine(2,g/kg/min)or,placebo,primary endpoint,peak SCr during the infusion,血管活性药物肾脏保护,Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43,血管活性药物,争论2：去甲肾上腺素有益抑或有害？,Is norepinephrine the wrong choice?,血管活性药物去甲肾上腺素,去甲肾上腺素 vs 多巴胺,前瞻性、随机、双盲临床试验,入选标准：,休克,外周血管阻力下降,心指数升高,器官灌注减少,发热，菌血症，感染灶明确,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,分组,DOPA(n=16)2.5 25,g/kg/min,NE(n=16)0.5 5.0,g/kg/min,治疗终点,恢复器官灌注持续6 hr,MAP 80 mmHg,CI 4.0 L/min/m,2,UO,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,结论,与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常,对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,去甲肾上腺素 vs 多巴胺,随机、对照试验,20名经过液体复苏治疗的感染患者,入选标准：,CI,SVRI,MAP 70 mmHg,Ann Surg 1998;228:239,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素,临床试验,30名感染性休克患者,分组,Epi,NE+Dobu,治疗终点,MAP 80 mmHg,Intensive Care Med 1997;23:282,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素,增加CI,DO,2,VO,2,增加肠道DO,2,(GMP),增加肠道粘膜和全身氧需,增加乳酸,降低pHi，导致肠道损害,血管活性药物内脏灌注,肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺,前瞻性，随机，对照，交叉试验,12名感染性休克患者,分组,Epi,NE,NE+Dobu5,g/kg/min,治疗终点,MAP 70 80 mmHg,Crit Care Med 1999;27:893,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素+多巴酚丁胺,21名感染性综合征患者,多巴酚丁胺,0,5,10,g/kg/min,Crit Care Med 1994;150:324,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,多巴酚丁胺,改善肠道缺血,剂量依赖关系,机制,增加DO,2,，同比例增加肠道DO,2,血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素+多巴酚丁胺,增加CI,DO,2,VO,2,增加肠道DO,2,(GMP),降低乳酸,增加pHi,血管活性药物内脏灌注,11名感染性休克患者,NE+Dopa 3,g/kg/min,结果：,多巴胺对肠道的影响,肠系膜血流超过CO的30者：无明显影响,肠系膜血流不足CO的30%者：增加胃肠道血流灌注,pHi均无明显改善,Intensive Care Med 1997;23:31,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素+多巴胺,增加CI,DO,2,VO,2,增加肠道DO,2,？,仅当肠系膜血流不足CO的30%时,不能改善肠道缺氧,血管活性药物内脏灌注,去甲肾上腺素,增加CI,DO,2,VO,2,增加肠道DO,2,增加pHi,血管活性药物,争论4：超正常的氧输送是否有益？,Is,supranormal,level the right endpoint?,血管活性药物超正常氧输送,前瞻性、随机、对照临床试验,危重病患者,急性呼吸功能衰竭，感染性休克，高危术后,治疗措施,输液治疗（达到适当的PAWP）,小剂量多巴胺(2,g/kg/min),血管活性药物超正常氧输送,治疗组(n=50),药物,多巴酚丁胺,5 200,g/kg/min,终点,CI,4.5,DO,2,600,VO,2,170,对照组(n=50),药物,终点,CI,2.8,血管活性药物超正常氧输送,结果,治疗组,CI,DO,2,O,2,ER,ICU病死率,住院病死率,试验中途终止,血管活性药物超正常氧输送,提示,多巴酚丁胺加重微循环中血流分布异常,减少胃肠道灌注,增加MOF的发生,血管活性药物超正常氧输送,临床试验,分组,正常CI2.5 3.5,超正常CI,4.5正常SvO,2,7,0%,其他治疗措施,扩容,强心药物（多巴胺，多巴酚丁胺）,血管扩张药,升压药物（肾上腺素，去甲肾上腺素）,血管活性药物超正常氧输送,结果,所有3组,ICU病死率相似,6个月病死率相似,总结,感染性休克的血流动力学治疗,积极的容量复苏,血管活性药物治疗,目的,维持血压,保证器官灌注和功能,选择,当多巴胺不能有效维持血压和组织灌注时，应尽早使用去甲肾上腺素,应用血管活性药物的适应证,足够的心脏充盈,CVP,PAWP:12 15 mmHg,心脏指数(CI)3 4 L/min/m,2,或SvO,2,65 70%,MAP,60 mmHg,少尿,评价血管活性药物疗效的标准,MAP 70 75 mmHg,CI或SvO,2,不降低,尿量恢复,血乳酸水平下降,皮肤灌注良好,意识清楚,调整血管活性药物的标准,CI降低(15 20%)或SvO,2,(65%),考虑使用多巴酚丁胺,MAP,80 90 mmHg,儿茶酚胺类药物的选择,感染性休克患者治疗的目标,MAP,70 80 mmHg,CI,3.5 4 L/min/m,2,或SvO,2,65 70%,尿量 0.5 0.7 ml/kg/h,血乳酸水平降低,皮肤灌注和意识状况改善,儿茶酚胺类药物的选择,药物的选择,CI,3.5 4 L/min/m,2,或SvO,2,65 70%,多巴胺或去甲肾上腺素,CI 3.5 L/min/m,2,或SvO,2,65%,多巴酚丁胺,如果MAP 70 mmHg，加用去甲肾上腺素或多巴胺,如无效,加用肾上腺素，苯肾上腺素,儿茶酚胺类药物的选择,*Dopamine effects at“high-dose”which are typically greater than 3 to 5,g/kg/min,are shown in parentheses.,no effect;+,minimal effect;+,moderate effect;+,substantial effect,Relative Effects of Common Vasoactive Medications on Adrenergic Receptors,