慢性乙肝抗病毒治疗.ppt

Click to editMaster title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,主要内容,认识乙肝病毒,乙肝的危害,抗乙肝病毒治疗指征,抗乙肝病毒治疗药物及选择,病原学,HBV,病毒结构示意图,电镜下,HBV,颗粒,乙肝病毒发现历史,澳抗：美国科学家,Blumberg,于,1964,年从澳大利亚土著人血中发现一种特殊的抗原，叫做澳大利亚抗原,肝炎相关抗原：澳抗是一个与肝炎相关的抗原，英文缩写是,HAA,两对半：肝炎相关抗原进一步区分为乙型肝 炎表面抗原（简称表抗或写作,HBsAg,）、表面抗体、核心抗体、,e,抗原与,e,抗体,乙肝病毒感染呈世界性流行,全球约20亿人受到感染，其中3.5亿为乙肝病毒慢性感染，每年约100万人死于乙肝病毒感染引起的严重肝病,慢性乙型肝炎防治指南，,2005,年,12,月,10,日制定,不同地区乙肝病毒感染流行强度差异很大,中国属高流行区、乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率9.09%，慢性乙肝病人3000万人。,慢性乙型肝炎防治指南，,2005,年,12,月,10,日制定,乙型肝炎主要传播方式,经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。但日常工作和生活等无血液暴露的接触无传染性,。,慢性乙肝感染的自然史,急性感染,慢性携带者,痊愈,3050 年,慢性肝炎,病情稳定,病情进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,Adapted from Feitelson,Lab Invest,1994,失代偿性肝硬化,(,死亡),发生肝硬化高危因素,病毒高载量,HBeAg持续阳性,谷丙转氨酶高或反复波动,嗜酒,合并丙肝(HCV)、丁肝（HDV）、艾滋病毒（HIV）感染,乙肝或,HBsAg,阳性史超过6个月，现,HBsAg,和/或,HBV DNA,仍阳性者，可诊断为慢性,HBV,感染,临床诊断,慢性乙型肝炎,隐匿性慢性乙肝,乙型肝炎肝硬化,携带者,慢性,HBV,携带(耐受),非活动性,HBsAg,携带,HBeAg(+),HBeAg(-),慢性,HBV,感染,代偿期,失代偿期,HBsAg(-)，HBV NDA(+),根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重度,分为活动期/静止期,ALT,正常,治疗目标,理想目标：,清除或永久性抑制乙肝病毒,临床治疗目标：,短期,-保持,HBV DNA,阴性和丙氨酸氨基转移酶,(,ALT),的正常,-中止或减少肝脏的坏死炎症,预防肝脏纤维化和/或肝脏失代偿的发生,长期,-避免,ALT,的再活动及导致的肝脏失代偿,-防止肝硬化和/或肝细胞肝癌（,HCC）,的发生，最终延长生存期,HBeAg,(,+)HBV DNA10,5,拷贝/,ml；HBeAg,(-)者,HBV DNA10,4,拷贝/,ml,ALT2ULN；,如,IFN,治疗，,ALT,10,ULN，TBIL2ULN,ALT2ULN,但肝组织学,Knodell HAI4,或,G2,炎症坏死,具有并有或患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标准者应监测病情变化，如持续,HBV DNA,阳性且,ALT,异常也应考虑抗病毒治疗,抗病毒治疗的一般适应证,-,干扰素,核苷类似物,拉米夫定,阿德福韦和恩替卡韦,其他核苷类似物,胸腺肽,1,和其他免疫调节剂,传统中药和其它草药,当前治疗,慢性,HBV,携带者和非活动性,HBsAg,携带者,-慢性,HBV,携带者：如肝组织学,Knodell HAI4,或 ,G2,炎症坏死者，需进行抗病毒治疗；如肝炎病 变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不治疗,-非活动性,HBsAg,携带者：一般不需治疗,抗病毒治疗的推荐意见,慢性乙型肝炎防治指南，,2005,年,12,月,10,日制定,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎患者,-对于,HBV DNA,1,10,5,拷贝/,ml，ALT,2,ULN,者，或,ALT2ULN,但肝组织学显示,Knodell HAI4，,或,G2,炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可选用,IFN,(,应,ALT,10,ULN),或核苷(酸)类似物治疗,-对,HBV DNA,阳性但低于110,5,拷贝/,ml,者，经监测 病情 3 个月，,HBV DNA,仍未转阴且,ALT,异常，则应 抗病毒治疗,抗病毒治疗的推荐意见,慢性乙型肝炎防治指南，,2005,年,12,月,10,日制定,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎患者,-普通,IFN,：5,MU，,每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉内注射，一般疗程为6个月。如有应答，为提 高疗效亦可延长疗程至1年或更长，应注意剂量 及疗程的个体化；如治疗6个月无应答者，可改 用其他抗病毒药物,-,PegIFN,-2a：,180,g，,每周1次，皮下注射，疗程 1年,。,剂量应根据患者耐受性等因素决定,抗病毒治疗的推荐意见,慢性乙型肝炎防治指南，,2005,年,12,月,10,日制定,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎患者,-拉米夫定：100,mg，,每日1次口服。治疗1年时如,HBV DNA,检测不到(,PCR,法)或低于检测下限，,ALT,复常，,HBeAg,转阴但未出现抗-,HBe,者，建议继续 用药，直至,HBeAg,血清学转换，经监测2次(每次 至少间隔6个月)仍保持不变者可以停药,-阿德福韦酯,：10mg，,每日1次口服。疗程参照,LAM,-恩替卡韦,：0.5mg，,每日1次口服。疗程参照,LAM,抗病毒治疗的推荐意见,慢性乙型肝炎防治指南，,2005,年,12,月,10,日制定,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎患者,-对于,HBV DNA,110,4,拷贝/,ml，ALT,2,ULN,者，或,ALT2ULN,但肝组织学显示,Knodell HAI4，,或,G2,炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。治疗至 检测不出,HBV DNA(PCR,法)，,ALT,复常。此类患者复 发率高，疗程宜长，至少为1年,抗病毒治疗的推荐意见,慢性乙型肝炎防治指南，,2005,年,12,月,10,日制定,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎患者,-普通,IFN,：5,MU，,每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉内注射，疗程至少1年,-,PegIFN,-2a：,180,g，,每周1次，皮下注射，疗程 至少1年,-阿德福韦酯,：10mg，,每日1次口服。疗程至少1年,-拉米夫定：100,mg，,每日1次口服。疗程至少1年,-恩替卡韦,：0.5mg对拉米夫定耐药患者为1,mg)，,每日1次口服。,抗病毒治疗的推荐意见,慢性乙型肝炎防治指南，,2005,年,12,月,10,日制定,代偿期乙型肝炎肝硬化患者,-,HBeAg,阳性者治疗指征为,HBV DNA,10,5,拷贝/,ml，HBeAg,阴性者为,HBV DNA,10,4,拷贝/,ml，ALT,正常 或升高。目标是延缓和降低肝功能失代偿和,HCC,-拉米夫定：,100mg，,每日1次口服。无固定疗程,-阿德福韦酯,：10mg，,每日1次口服。无固定疗程,-干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可 能，应十分慎重。如认为有必要宜从小剂量开始,抗病毒治疗的推荐意见,慢性乙型肝炎防治指南，,2005,年,12,月,10,日制定,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,-治疗指征为,HBV DNA,阳性，,ALT,正常或升高,-干扰素治疗肝硬化可导致肝衰竭，因此属禁忌证,抗病毒治疗的推荐意见,慢性乙型肝炎防治指南，,2005,年,12,月,10,日制定,应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者,-对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别 是肾上腺糖皮质激素)治疗的,HBsAg,阳性者，即使,HBV DNA,阴性和,ALT,正常也应在治疗前 1 周开始服 用拉米夫定，每日100,mg，,化疗和免疫抑制剂治疗 停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间,-对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗 耐药变异的核苷(酸)类似物。,抗病毒治疗的推荐意见,抗病毒治疗的药物选择和流程,ALT2ULN,HBV,DNA110,5,拷贝/,ml,ALT2ULN,ALT2ULN,HBV,DNA110,4,拷贝/,ml,普通,IFN,或,PegIFN,-2a,或拉米夫定或阿德福韦酯或恩替卡韦,观察,ALT,升高或,肝活检有中重度炎症者可考虑治疗,普通,IFN,或,PegIFN,-2a,或拉米夫定或阿德福韦酯或恩替卡韦,HBeAg,阳性,HBeAg,阴性,代偿性肝病,失代偿性肝病、,肝移植、免疫抑制患者,拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者可用其他已批准的核苷(酸)类似物,慢性乙型肝炎,核苷(酸)类似物：替比夫定Telbivudine，L-dT，L-dC，L-dA),克拉夫定(,Clevudine，L-FMAU),替诺福韦(,Tenofovir，TDF),恩曲他滨(,Entricitabine，FTC),瑞莫福韦(,Remofovir),治疗性乙肝疫苗：合成肽疫苗、基因(核酸,),疫苗、抗病毒多肽疫苗,介绍：在研的慢性乙型肝炎治疗药物,EASL,指南建议的治疗终点,理想的治疗终点,:(HBeAg,阳性及,HBeAg,阴性患者,),持续的,HBsAg,消失伴,/,不伴,HBsAg,血清转换,标志炎症完全缓解,长期预后改善,满意的治疗终点,:,(HBeAg,阳性患者,),持续的,HBeAg,血清转换,能改善预后,其次期望的治疗终点,:(HBeAg,阳性及,HBeAg,阴性患者,),NRTI,治疗维持的,HBV DNA,检测不到 或,IFN,治疗后持续的,HBV DNA,检测不到,EASL Clinical Practice Guidelines:Management of Chronic Hepatitis B.,Journal of Hepatology,.,指南提示,:,若要达到治疗目标,HBV,DNA,抑制和,HBeAg,血清学转换对患者非常重要,乙型肝炎疫苗预防,-自2005年6月，我国新生儿,HBV,疫苗接种完全免费,-乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序,-新生儿要求在出生后24,hr,内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合,HBIG,保护率95-97%,-接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年,预防,传播途径预防,大力推广安全注射,(,包括针刺的针具,),，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒，严格防止医源性传播,理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具应严格消毒,注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品,进行正确性教育,对,HBsAg,阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会,预防,意外暴露,HBV,后预防,-血清学检测：立即检测,HBsAg、,抗-,HBs、ALT,等，并在3和6个月内复查,-主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-,HBs10mIU/ml,者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-,HBs10mIU/ml,或抗-,HBs,水平不详，应立即注射,HBIG200-400IU，,并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20,g，,于1,和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20,g,预防,对患者和携带者的管理,-对慢性,HBV,携带者及,HBsAg,携带者，除不能献血和,国家法律规定不能从事的,特殊职业(如服兵役等)以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访,-乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中,HBV DNA,水平，与血清,ALT/AST,或胆红素水平无关,预防,欢 迎 指 正,