感觉功能的评定与康复-江苏省人医.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感觉功能障碍的评定与 康复治疗,首都医科大学宣武医院康复医学科,杨 远 滨,1,主要讲述的内容,一般概念,感觉的定义,感觉的分类,感觉的传导途径,节段性感觉分配,常见的感觉障碍,感觉障碍的表现,神经系统不同部位损害对感觉的影响,2,感觉功能的评定,评定的目的,评定的设备,评定方法,评定的步骤与原则,影响评定的因素,主要讲述的内容,3,具体介绍几种重要的评定方法和量表,轻触-深压觉检查,Moberg,触觉识别评定,两点辨别觉评定,Fugl-meyer,四肢感觉功能评测法,主要讲述的内容,4,主要讲述的内容,感觉功能障碍的康复治疗,感觉功能检查,特定感觉训练和感觉关联性训练,经皮电刺激结合感觉训练,5,感觉的定义,感觉（,sensation)：,是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映，个别属性有大小、形状、颜色、坚实度、温度、味道、气味、声音等。,知觉（,perception):,是人脑对直接作用于它的客观事物的各个部分和属性的整体反映。,6,各种感受器,3伤害感受器(,nocloceptors),a,痛,游离神经末梢,4电磁感受器(,electromagnetic receptors),a,视(,vision),杆状细胞(,rods),锥状细胞(,cones),b,听觉,毛细胞,5,化学感受器(,chemoreceptors),a,味,味蕾感受器(,receptorsOftastebuds),b,嗅,在嗅上皮中的嗅神经感受器(,receptors of olfactory nerves in olfactory eplthelium),9,感觉传导途径,10,感觉传导途径,粗触、压觉,（,先交叉后上行）脊髓丘脑,前束,痛温觉（先交叉后上行）脊髓丘脑,侧束,本体感觉、精细触觉（先上行再交叉）,后束,11,12,13,前束,14,侧束,15,后束,16,17,17,18,19,节段性感觉支配,20,21,22,感觉障碍的表现,破坏性和刺激性症状,破坏性症状,：,感觉缺失,：指清醒状态下对刺激无反应。有痛觉缺失、温度觉缺失、触觉缺失和深感觉缺失。在同一部位各种感觉（深、浅感觉）均缺失，称,完全性感觉缺失,。在同一部位只有某种感觉缺失，而其它感觉存在，称为,分离性感觉障碍,。如痛温觉缺失而触觉保留，见于脊髓空洞症等。,感觉减退,：对外界刺激有反应，但敏感性减弱。双侧对比检查更有意义。,23,刺激性症状,感觉过敏,：轻微刺激引起强烈的感觉。如痛觉过敏，表明感觉系统有刺激性病变。,感觉倒错,：对刺激的认识错误。如把触觉刺激误认为痛觉刺激，冷觉误为热觉。,感觉异常,：没有明显的外界刺激而自发产生的不正常的感觉，如麻木感、蚁走感、针刺感、烧灼感等，与神经分布方向有关。多为周围神经受压引起。,感觉障碍的表现,24,感觉障碍的表现,刺激性症状,感觉过度,：对外界刺激的感受阈限增高且反应时间延长，对轻微刺激的辨别能力减弱或丧失，只能感受很强的刺激，并需经过很长的潜伏期，才可产生一种不能定位的强烈的不适感。常见于丘脑、脑干或顶叶皮质病变。,25,刺激性症状,疼痛,：接受和传导感觉的结构受到刺激而达到一定的强度，或对痛觉正常传导起抑制作用的某些结构受损时，都能发生疼痛。多见于周围神经、脊髓后根、脑脊膜和丘脑等部位受累。,局部痛,：病变部位的局限性疼痛，见于周围神经炎区域。,放射性痛,：神经根或神经干受刺激时，疼痛除发生于局部外，还可沿受累神经支配的感觉区域放射，如坐骨神经痛可放射至足部。,感觉障碍的表现,26,刺激性症状,疼痛,：,扩散性痛,：疼痛向临近部位扩展，如三叉神经某一支痛时，疼痛可扩展至另一支。,牵涉性痛,：因受累内脏的疼痛扩散至脊髓后角，引起支配该内脏的脊髓节段所支配的体表皮肤也发生疼痛，也称,感应痛,。如心绞痛时的左胸及左上肢内侧疼痛。,烧灼样疼痛,：烧灼样的强烈疼痛，见于周围神经的不完全损伤。,感觉障碍的表现,27,神经系统不同部位损害对感觉的影响,28,神经系统不同部位损害对感觉的影响,周围神经损害,末梢型,：为周围神经末梢受损所致，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，越向远端越重，呈手套、袜筒型，见于多发性神经炎。,神经干型,：支配区域的各种感觉呈条、块状障碍，常见的有臀上皮神经炎、股外侧皮神经炎、腓总神经及桡神经损害。,后根型,：出现支配的节段范围皮肤出现带状分布的各种感觉减退或消失，并常有放射痛，如腰突症神经根受压。,29,脊髓损害,：,后角型,：分离性感觉障碍，即同侧节段性分布的痛觉、温度觉障碍，深感觉和触觉存在。,白质前联合型,：双侧、对称性、节段性痛温觉障碍，深感觉和触觉保留。,脊髓型,：感觉传导束横断时，损伤平面以下各种感觉及运动缺失或减退。脊髓半侧损害时，受损平面以下同侧深感觉障碍伴中枢性瘫痪，对侧痛、温度觉障碍，即脊髓半切综合征。神经系统不同部位损害对感觉的影响,30,脑干损害,延髓外侧：损害脊髓丘脑束和三叉神经脊束、脊束核，引起对侧半身和同侧面部痛、温度觉缺失，为交叉性感觉障碍。,桥脑上部、中脑：对侧面部及偏身的深浅感觉障碍。,丘脑损害,：对侧深、浅感觉缺失或减退，深感觉障碍重于浅感觉，远端重于近端，上肢重于下肢，常伴有自发性疼痛或感觉过敏或倒错。,神经系统不同部位损害对感觉的影响,31,内囊损害,：对侧偏身深、浅感觉障碍，并伴有偏瘫或偏盲，即“三偏征”。,大脑皮质损害,：局部损伤导致对侧单肢出现复合性感觉或皮质感觉障碍，浅感觉正常或轻度障碍。,神经系统不同部位损害对感觉的影响,32,33,感觉功能评定目的,帮助发现患者有无感觉障碍及感觉障碍的分布、性质、程度。,借此进行病变的定位诊断，并进一步寻找病因。,在感觉反馈减少的情况下，测定其对运动和功能的影响。,帮助提供保护措施及训练方案。,34,感觉评定的设备,大头针（或尖牙签）若干个,两支测试管及试管架,一些棉花、纸巾或软刷。,4-5件常见物：钥匙、钱币、铅笔、汤勺等。,感觉丧失测量器或心电图测径器头、纸夹和尺子。,一套形状、大小、相同，重量不同的物件,几块不同质地的布。,音叉（,128/,256,HZ）,35,感觉评定的适应证和禁忌证,1,适应证,（,1,）中枢神经系统病变：如脑血管病变、脊髓损伤或病变等。,（,2,）周围神经病变：如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害等。,（,3,）外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。,（,4,）缺血或营养代谢障碍：糖尿病、雷诺现象（雷诺病）、多发性神经炎等。,2,禁忌证,意识不清、严重精神或语言障碍者。,感觉评定方法浅感觉,轻触觉,：,让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。刺激的动作要轻，刺激不应过频，刺激时间间隔不要有规律。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。,37,痛觉,：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖、尖牙签）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。先检查面部、上肢、躯干、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。,压觉,：让患者闭眼，检查者用大拇指使劲地去挤压肌肉或肌腱请患者指出感觉。对瘫痪的病人压觉检查常从有障碍部位到正常的部位。,感觉评定方法浅感觉,38,感觉评定方法浅感觉,39,温度觉,：包括冷觉与温觉。冷觉用装有510,的冷水试管，温觉用40一45,的温水试管。在闭目的情况下交替接触患者皮肤，嘱患者说出冷或热的感觉。选用的试管直径要小。管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以23秒为宜，检查时两侧部位要对称。,感觉评定方法浅感觉,40,关节觉,：是指关节所处的角度和运动方向的感觉，包括位置觉和运动觉。,位置觉,：患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，或用另一侧肢体模仿出相同的角度。,运动觉,：患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5度左右，让患者辨别是否有运动及移动方向，如不明确可加大幅度或测试较大关节，让患者说出肢体运动的方向。,患肢做45次位置的变化，记录准确回答的次数，将检查的次数做为分母准确地模仿出关节位置的次数做为分子记录(如上肢关节觉4/5)。,感觉评定方法深感觉,41,感觉评定方法深感觉,42,震动觉,：让患者闭目，用每秒震动128或256次的音叉置于患者骨骼突出部位上，请患者指出音叉有无震动和持续时间并作两侧、上下对比。检查时常选择的骨突部位：胸骨，锁骨，肩峰，鹰嘴，桡、尺骨小头，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小头，内外踝等。,感觉评定方法深感觉,43,复合感觉,：,大脑皮质(顶叶)对感觉刺激的综合、分析、统一与判断的能力，因此又称为皮层感觉。必须在深、浅感觉均正常时检查才有意义。,两点辨别觉,：,用特制的两点辨别尺或双脚规或叩诊锤两尖端，两点分开至一定距离，同时轻触患者皮肤，患者在闭目的情况下，若感到两点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止。测出两点间最小的距离。两点必须同时刺激，用力相等。正常人全身各部位的数值不同，正常值：口唇为23,mm；,指尖为3一,6mm；,手掌、足底为1520,mm：,手背、足背为30,mm；,胫骨前缘为40,mm；,背部为40一50,mm。,感觉评定方法复合感觉,44,图形觉,：患者闭目，用铅笔或火柴棒在患者皮肤上写数字或画图形(如圆形、方形、三角形等)，询问患者能否感觉并辨认，也应双侧对照。,感觉评定方法复合感觉,45,实体觉,：患者闭目，将日常生活中熟悉的某物品放于患者手中(如火柴盒、刀子、铅笔、手表等)。让患者辨认该物的名称、大小及形状等。两手比较。,感觉评定方法复合感觉,46,定位觉,：让患者闭目，检查者用手指或棉签轻触一处皮肤，请患者说出或指出受触的部位，然后测量并记录与刺激部位的距离。正常误差手部小于3.5,mm，,躯干部小于1,cm。,重量识别觉,：给患者有一定重量差别的数种物品，轻其用单手掂量后，比较、判断各物品的轻重。,质地识别觉,：分别将棉、毛、丝、橡皮等不同质地的物质放入患者手中，让患者分辨。,感觉评定方法复合感觉,47,感觉评定的注意事项,检查者需耐心细致，使患者了解检查方法并充分配合，注意调整患者的注意力。,患者体位合适，检查部位应松弛，以提高检查准确性,先检查正常的一侧，使患者知道什么是“正常”。,然后让患者闭上眼，或用东西遮上。,在两个测试之间，请患者睁眼，再告诉新的指令。,48,感觉评定的注意事项,先检查浅感觉再查深感觉和皮质感觉。,根据感觉神经和它们支配和分布的皮区去检查。,采取左右、前后、远近端对比的原则，必要时多次重复检查。,避免任何暗示性问话，以获取准确的临床资料。,所给的刺激以不规则的方法。,先检查整个部位，如果一旦找到感觉障碍的部位，就要仔细找出那个部位的范围。,49,感觉评定记录方法,将检查的结果按感觉障碍的种类、障碍的程度和范围分别记录在身体感觉分布图上。感觉障碍的程度可按感觉消失、感觉减低、感觉过敏、感觉异常四类分别用虚线、实线、点线、曲线表示，还可根据感觉种类的不同使用不向颜色的笔，如触觉用黑笔，痛觉用蓝笔，温度觉用红笔，本体觉用黄笔等。,50,52,影响检查的因素,患者对所做的检查不太明白，不予以合作。,对儿童和老人来说比较困难，因为他们的注意力不太集中。,患者有听力和视力障碍。,患者有语言理解和表达障碍。,患者定向力障碍和失去记忆力。,不精确的测试技巧。,53,手感觉功能的评定,轻触-深压觉检查（,light touch-deep pressure),是一种精细的触觉检查，可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复中的变化。检查时采用,Semmes-Weinstein,单丝法，简称,SW,法。单丝为粗细不同的一组笔直的尼龙丝，一端游离，另一端装在手持塑料棒的一端上，丝与棒成直角，丝的规格有1.65、2.36、2.44、2.83、3.22、361、3.84、4.08、4.17、4.31、4.56、4.74、4.93、5.07、5.18、5.46、5.86、5.88、6.45、6.65共20种。其数值既非直径也非长度。,54,手感觉功能的评定,测量时为避免受测手移动，可让患者将手背放在预先置于桌子上的一堆油腻子上。用隔帘或其他物品遮住患者双目，检查者持数值最小的单丝开始试验，使丝垂直作用在患者手指掌面皮肤上，不能打滑！预先与患者约定，当患者有触感时即应告知检查者。,55,用1.65-4.08号丝时，每号进行3次，施加在皮肤上1-1.5秒，提起1-1.5秒为一次。当丝已弯而患者仍无感觉时，换较大的一号再试，直到连续两次丝刚弯曲患者即有感觉时为止，记下该号码，然后查表觅结果。用4.17-6.65号丝时，仅需作一次。,手感觉功能的评定,56,手感觉功能的评定,Moberg,触觉识别评定,试验时在桌上放一个约12,cm*15cm,的纸盒，在纸盒的旁边放置螺母、回形针、硬币、别针、尖头螺丝、钥匙、铁垫圈、约5,cm*2.5cm,的双层绒布块、直径2.5,cm,左右的绒布制棋子或绒布包裹的圆钮等9种物体，让患者尽快地、每次一件地将桌面上地物体拾到纸盒内。先用患手进行，在睁眼情况下拾一次，再闭眼拾一次；然后用健手睁闭眼做一次。计算每次拾完所需的时间，并观察患者拾物时用哪几个手指？何种捏法？,57,Moberg,触觉识别评定,将物品散布在纸盒旁20,cm*15cm,的范围内，在睁眼时，利手需7-10秒，非利手需8-11秒，在闭眼情况下，利手需13-17秒，非利手需14-18秒。,手感觉功能的评定,58,两点辨别觉（2,PD）,：,压力会影响结果，应测轻触下的2,PD，,可用伸直的回形针两端进行测定。测定时掌心向上，手背放在预先放在桌子上的油腻子上，以防移动影响结果。然后沿长轴测试，10次中有7次极准确的数值即为结果，也可测3次有2次报正确为准。,掌侧面：2,PD15,mm,为完全丧失。,手感觉功能的评定,59,手感觉功能的评定,2,PD,与功能的关系,正常：6,mm，,可做上表弦等精细工作,尚可：6-10,mm，,可持小器械（镊子等）,差：11-15,mm，,可持大的器械（锹、锄）,保护性：仅有一点感觉，持物有困难,感觉缺失：无任何感觉，不能持物。,60,Fugl-meyer,感觉功能评定,内容,记分2,内容,记分2,轻触觉,本体感觉,上肢,肩,手掌,肘,大腿,腕,足跟,拇指,髋,膝,踝,足趾,61,评分标准：,1 轻触觉,0分：无感觉、感觉麻木,1分：感觉过度/异常,2分：感觉正常,最高分：8分,2 本体感觉,0分：无感觉,1分：与健侧比，75%的回答正确。,2分：全部回答正确，与健侧相比没有或只有少许差异。,最高分：16分。,Fugl-meyer,感觉功能评定,62,感觉功能的康复,触觉和本体感觉是进行运动的前提，脑卒中常导致偏身感觉障碍，它对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响。同时由于感觉的丧失和迟钝，还易造成烫伤、创伤以及感染等。,触觉,(,浅感觉,),和肌肉运动知觉,(,深感觉,),可通过特定感觉训练而得以改善，可有助于患者功能的改善。,63,感觉功能的康复,深感觉障碍训练,须将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重；充分利用健肢引导患肢做出正确的动作并获得自身体会。,浅感觉障碍训练,以对皮肤施加触觉刺激为主，如使用痛触觉刺激、冰,-,温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等，也可使用,Rood,疗法对患肢进行治疗。,对于使用非特异性皮肤电刺激联合常规治疗的疗效尚有争论。国内外的研究均显示感觉功能改善的同时也可以改善患者的运动功能。,64,手功能的感觉功能训练,感觉再学习,脱敏,对于感觉减弱或缺失的一些代偿方法,65,手功能的感觉功能训练,1.,感觉再学习,改善感觉功能的方法选择取决于对于患者病情的诊断和功能评定。,患者由于丧失或减弱的痛、温、触觉，缺乏对于自身受到伤害的保护性反应，这时需要对患者和（或）家人进行代偿方法的训练和指导，以避免患者感觉功能的缺失而受伤，称之为感觉再学习。,适用于周围神经损伤、断肢再植、皮肤移植后造成的感觉功能障碍。对于中枢神经损伤引起的感觉障碍，感觉再学习同样有效，但由于中枢神经损伤患者治疗重点通常在运动和认知功能上，临床中较少使用。,66,手功能的感觉功能训练,1997,，年,Nakada,和,Uchida,首次报道了五阶段感觉再学习方法：,第一阶段：对物体的特征进行识别。,第二阶段：精确理解不同物体形态差别。要求患者对不同大小和形状的物体进行最大力量的抓握训练。,第三阶段：控制抓握物体时用的力量。可使用压力计进行反馈训练。,第四阶段：在活动状态下进行力量控制训练。要求患者在抓握物体时进行肩、肘、腕的活动，同时保持抓握物体的力量。,第五阶段：灵活控制训练。训练患者反复抓住并放下物体，抓住物体并保持物体不停在手里变换方位。,67,手功能的感觉功能训练,作业训练方法举例,：,捏橡皮泥：每次捏橡皮泥练习时可选择几个题材，逐渐增加造形难度和橡皮泥的硬度。该项活动有助于触觉功能的恢复；,手插砂泥：准备一盆洗净、无杂质的粗沙用于手训练。为增加兴趣，可在砂泥深处埋藏若干玻璃珠或其他小物件，限制一定时间让患者全部摸索出来。在活动中，使患者感觉到触觉刺激，也训练了实体辨别觉；,68,抛掷球袋：用黄豆、绿豆或玉米粒制成,150g,重豆袋，这种豆袋轻而光滑，适用于对手的触觉刺激而不伤及手指。训练时可单人训练也可多人一起训练。此项活动可坐在轮椅、椅子上进行，也可与站立平衡训练相结合。,手功能的感觉功能训练,2.,脱敏,脱敏治疗用于身体某些部位对正常范围内的刺激出现感觉异常过敏时或存在不舒服感觉时，旨在减轻过敏部位的不舒适感。通常的脱敏治疗，将物体在皮肤过敏部位进行不同的感觉刺激，物体质量由柔软逐渐过渡到粗糙。,治疗初期，使用衬垫或夹板等保护设备包裹过敏部位，以降低不舒适感。在感觉改善以后逐渐去掉保护设备,。,70,手功能的感觉功能训练,训练时对感觉刺激划分不同等级进行脱敏。,Hardy,等,(1982),报道了五阶段分级法：,第一阶段：,turning fork,、,paraffin,按摩。,第二阶段：振动器、深按摩、橡皮擦挤压。,第三阶段：电动按摩、对物体进行质感鉴别。,第四阶段：电动按摩、物体鉴别。,第五阶段：日常活动和工作训练。,71,手功能的感觉功能训练,3.,感觉减弱或缺失的代偿方法,定时变换体位。,使用座垫和鞋垫。,对身体骨突部位进行保护。,包裹具有锐利部位的物体：提箱手柄、抽屉手把、钥匙等。,加倍小心容易烫伤或冻伤物品：使用隔热水杯手柄、使用非金属日常用品等。,冬天穿戴手套。,禁忌将皮肤与物体摩擦。,防止水泡、割伤、青淤等，如已发生，防止伤口感染，勿对损伤部位过度加压、使用等。,使用其他感觉措施代偿感觉减弱或缺失，如视觉、听觉等。,72,Rood感觉运动治疗方法,1,.触觉刺激,快速擦刷法是用电动刷子，在肌肉表面皮肤或相应神经节段皮肤刺激35秒，可以兴奋肌肉，若刺激后30秒无反应，可重复35次。刺激后3040分钟反应达高峰。在肌肉表面或掌心足底进行轻拍打，可兴奋肌肉。皮肤表面的轻抚摸，背部骶棘肌的轻压法可以放松肌肉。,2.,温度觉刺激,冰刺激35秒可使肌肉兴奋，刺激后30秒左右反应由兴奋转为抑制。温热刺激可使肌肉放松,。,73,Rood感觉运动治疗方法,3.,本体感觉刺激,快速肌肉牵伸、叩击肌腱或肌腹、肌肉收缩抗阻、用力挤压关节可兴奋肌肉，轻轻挤压关节、肌腱附着点加压、持续牵拉等可抑制肌肉，在骨突起处施加压力有兴奋和抑制的双向作用。,4.,特殊的感觉刺激,听觉、视觉、嗅觉等刺激根据刺激的强弱可起到兴奋或抑制肌肉活动的目的。,74,思考题：,一般感觉包含哪些内容？,感觉的传导通路如何走行？,不同位置神经损伤导致的感觉障碍分布？,简述一般感觉评定的方法。,深、浅感觉障碍的训练主要包括哪些？,75,谢谢,