慢性咳嗽诊治指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性咳嗽诊治指南,一、概 述,咳嗽是最常见呼吸道症状之一；,咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；,诊治难度较大；,误诊、误治严重；,越来越重视，诊疗指南；,需要加强多学科的协作。,咳嗽的诊治指南意义重大,克服以往的思维局限，全面、系统地认识咳嗽；,规范了慢性咳嗽合理的诊治程序；,对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。,二、咳嗽的分类,根据咳嗽病程,急性：,8,周,三、慢性咳嗽定义,通常根据肺部影像学检查有无异常分为二类,:,1.,影像学有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；,2.,影像学无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：,以咳嗽为主要或惟一症状,咳嗽时间,8,周,影像学检查无明显异常,四、慢性咳嗽的病因和治疗,慢性咳嗽的常见病因包括：,1.咳嗽变异性哮喘,（,cough variant asthma，CVA）；,2.鼻后滴流综合征,（postnasal drip syndrome，PNDS）；,3.胃食道反流性咳嗽,（gastroesophageal reflux-related,chronic cough，GERC）；,4.嗜酸粒细胞性支气管炎,（eosinophilic bronchitis，EB）;,5.过敏性咳嗽,（atoptic cough，AC）。,其他病因：,气管-支气管结核,慢性支气管炎,支气管扩张症,ACEI 诱发的咳嗽,心因性咳嗽,肺间质病变,心源性咳嗽,多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。,慎用全身性糖皮质激素。,1.咳嗽变异性哮喘CVA,定义：,CVA 是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显,喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。,诊断标准:,慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;,支气管激发试验阳性,或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%;,支气管扩张剂,治疗有效;,排除其他原因引起的慢性咳嗽。,治疗原则:,与哮喘治疗原则相同。,大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可,很少需要口服激素；,糖皮质激素治疗时间不少于8 周；,抗白三烯受体拮抗剂（如顺尔宁）治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。,预后：,治疗效果显著；,未经治疗者，约1/31/2患者进展为典型哮喘。,2.鼻后滴流综合征PNDS,定义:,鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感,受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为,PNDS,。由于目前无法明,确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用,慢性上气道咳嗽综合征,UACS,替代,PNDS,。,病因：,UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了,鼻部疾病,外，UACS 还,常与,咽喉部的疾病,有关，,如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新,生物、慢性扁桃体炎等,。,临床表现：,1.症状：,咳嗽、咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加；,频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；,变应性鼻炎表现;,鼻鼻窦炎表现;,咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;,非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。,2.体征：,变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;,非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;,部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。,3.辅助检查：,慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。,诊断:,发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;,鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感,有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观,经针对性治疗后咳嗽缓解。,UACS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；,注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况。,治疗：,原则：依据导致PNDs 的基础疾病而定,非变应性鼻炎（血管舒缩性、慢性鼻炎）和普通感冒：,治疗首选,第一代,抗组胺剂（马来酸氨苯那敏(扑尔敏)）和减充血剂（达芬琳、呋麻滴鼻剂）。,变应性鼻炎：,首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗,组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。,急性或慢性鼻窦炎：,抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性,患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类,抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3,个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。,4.嗜酸粒细胞性支气管炎EB,定义：,一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。,诊断标准:,EB 临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；,影像学检查正常；,肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；,痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%；,排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；,口服或吸入糖皮质激素有效。,治疗：,对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效,;,通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；,初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。,3.胃食道反流性咳嗽GERC,定义:,因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表,现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外,表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气,管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。,GERD：,1.非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占5080%；,2.糜烂性食管炎（EE）；,3.Barrett食管（BE）。,诊断标准:,慢性咳嗽,以,白天咳嗽,为主；,24h食管pH值监测Demeester积分12.70和(或),反流与咳嗽症状相关概率（,SAP）,75%；,排除CVA、EB、UACS等疾病；,抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,临床表现：,典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，,但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。,诊断性治疗：,对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：,患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；,患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；,排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；,抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。,治疗:,调整生活方式:,减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；,避免进食酸性、油腻食物及饮料；,避免饮用咖啡及吸烟；,高枕卧位,升高床头。,制酸药:,时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。,质子泵抑制剂(PPI)首选；,H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。,促胃动力药,胃粘膜保护剂,治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染,手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。,5.过敏性咳嗽AC,诊断：,目前尚无公认的标准，以下标准供参考：,1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳；,2.肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；,3.具有下列指征之一：,有过敏性疾病史或过敏物质接触史；,变应原皮试阳性；,血清总IgE 或特异性IgE 增高；,咳嗽敏感性增高。,治疗：,抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天）,口服糖皮质激素。,其他病因：,气管,-,支气管结核：,在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要,症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。,X,线胸片无明显异常改,变，临床上极易误诊及漏诊。,诊断方法：,痰检；,肺部高分辨率,CT,；,支气管镜检查是确诊气管,-,支气管结核的主要手段。,ACEI,诱发的咳嗽：,发生率约在,10,30,，占慢性咳嗽病因的,1,3,。停药,4,周后,咳嗽消失或明显减轻，可用,ARB,替代,ACEI,。,重视病史，,包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；,根据病史选择有关检查，,检查由简单到复杂；,先常见病，后少见病；,诊断和治疗应同步或顺序进行；,条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行,诊断性治疗；,部分有效应考虑,咳嗽病因的多元性。,五、慢性咳嗽病因诊断程序,1.询问病史：职业接触、吸烟、ACEI；,2.影像学检查；,3.肺功能检查；,4.通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。,5.存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDS治疗；治疗12 周症状,无改善者，可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。,6.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值,监测;无条件者可进行经验性治疗。,7.怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。,8.通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查；,9.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；,10.部分患者可同时存在多种病因。,慢性咳嗽诊断程序,八、总 结,慢性咳嗽病因复杂，以,CVA,、,UACS,、,GERC,、,AC,、,EB,最为见；,采用慢性咳嗽病因诊断程序可使,80%,以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果；,