慢性白血病1.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,慢性粒细胞白血病,(,Chronic granulocytic,leukemia,CML,),黄山市人民医院 血内科 汪福康,定义,CML,简称慢粒，是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增殖性疾病。临床以脾肿大，外周血中出现大量中、晚幼粒细胞为特征。,Ph,染色体或,/,和,BCR,ABL,融合基因阳性。,Chronic myelogenous leukemia(CML),临床表现和病程演变,各种,年龄,均可发病，以中年最多见，男性略多于女性。,起病缓慢，早期常无自觉症状。晚期出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻。,脾大最为突出，达脐或脐以下。治疗后病情缓解时，脾往往缩小，但病变发展会再度增大。半数患者有肝大。部分患者有胸骨中下段压痛。,实验室检查,血常规,白细胞：常超过,2010,9,/L,，早期可达,5010,9,/L,，晚期可达,10010,9,/L,以上。,中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多。,血小板：早期多正常，部分患者增多。晚期渐减少，并可出现贫血。,血液生化,血清及尿中尿酸浓度增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所致。,血清,VitB12,浓度及,VitB12,结合力显著增加，且与白血病细胞增多程度呈正比。,病程分期,慢性期,加速期,急变期,慢性期,临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗，,体重减轻等症状。,血象,(PB),：,WBC,数，主要为中性中、晚幼,粒和杆状核，原粒细胞,10%,。,嗜酸、嗜碱粒细胞增多。,BM,：增生明显至极度活跃，以粒细,胞系增生为主，中性中幼,、,晚幼及杆,状核粒细胞增多，原粒细胞,10%,。,细胞遗传学,:Ph,染色体。,加速期,具备下列中二项者可考虑本期：,不明原因发热，贫血，出血及,/,或骨骼疼痛,脾脏进行性肿大,非药物性引起,PLT,进行性减少或增多,PB,或,BM,中原始细胞（,+,型）,10%,PB,中嗜碱粒细胞,20%,BM,中有显著的胶原纤维增生,出现,Ph,染色体以外的其他染色体异常,对传统的抗,CML,药物治疗无效,CFU-GM,培养，集簇增多，集落减少。,有,20-25%,的患者无明显加速期阶段而直接进入急变期，此期可持续半年至一年左右最后进入急变期。,急变期,具备下例一项者可考虑本期：,原始粒细胞,(+,型）或原单,+,幼单，,或原淋,+,幼淋在,PB,或,BM20%,PB,中原粒,+,早幼粒,30%,BM,中原粒,+,早幼粒,50%,髓外原始细胞浸润,诊断,根据脾大、血液学改变、,Ph,染色体,阳性及,Bcr/abl,融合基因可作出诊断。,注：,Ph,染色体可见于,2%AML,，,5%,儿童,ALL,，,25%,成人,ALL,。,鉴别诊断,其他原因引起的脾脏肿大,类白血病反应,骨髓纤维化,:,血涂片中可见泪滴样,RBC,，干抽，,Ph,（一），,NAP,积,分，,BM,活检示纤维组织增生。,慢性期治疗,白细胞淤滞症的紧急处理,化学治疗,羟基脲,白消安,(,马利兰,),其他药物：,Ara,-C,、高三尖杉酯碱等,a-,干扰素,(IFN-a),血液学完全缓解（,HCR,）,5070%,显著细胞遗传学缓解（,MCR,）,1026%,完全细胞遗传学缓解（,CCR,）,0,伊马替尼,初治,CP,：,HCR 98%,，,MCR 83%CCR 68%,IFN-a,治疗失败或不能耐受的,CML,：,HCR 95%,，,MCR 60%,，,CCR41%,慢性期,Bcr/abl,融合基因转阴率,7%,异基因造血干细胞移植,HLA,相合同胞间移植：,35,年无病生,存（,DFS,）率,6080%,，复发率,2025%,非血缘关系,HLA,相合移植：长期,DFS,率,3557%,移植后复发的主要治疗,立即停用免疫抑制剂,DLI,二次移植,药物治疗,加速期和急性变的治疗,按急性白血病化疗方法治疗，但患者对,药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。,AlloSCT,伊马替尼,联合化疗,预后,CML,化疗后中数生存期约,3947,个月5,年生存,25,50,，,8,年生存,817,，,个别可生存,1020,年。,与预后有关因素：,初诊时预后风险积分,脾脏大小,血小板数,血中原粒细胞数,嗜碱及嗜酸性粒细胞数,Ph,染色体阴性者预后较差,治疗方式,病程演变,慢性淋巴细胞白血病,(Chronic lymphocytic leukemia,CLL),定义,CLL,是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻,、存活时间延长而大量积聚在,骨髓,、,血液,、,淋巴结和其他器官,，,最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病,。,95,以上的,CLL,为,B,细胞型，,35,为,T,细胞型。患者多为老年人，,50,岁以上占,90,，,男女之比为,21,。,临床表现,一般症状,起病隐袭，进展缓慢，肿瘤本身可引 起的,疲倦、乏力、消瘦等症状。,感染,免疫功能减退而发生各种感染，最常见的,感染有呼吸道、皮肤、胃肠道、泌尿系、,败血症等。,肝脾淋巴结肿大,晚期出现贫血、血小板减少,8%,合并自身免疫性溶血性贫血,皮肤损害,血常规,白细胞,1010,9,/L,，小淋巴细胞持续增,多，占,50,以上，绝对值,510,9,/L,，,可见少数幼稚淋巴细胞和原始淋巴细胞。,破碎细胞易见。,红细胞和血小板数早期正常，后期减低。,58,的患者可出现免疫性溶血。,骨髓象,有核细胞增生活跃，淋巴细胞,40,，以成,熟淋巴细胞为主。原淋细胞一般,12,。,红系、粒系及巨核系均减少。,糖原染色（,PAS,）部分细胞呈阴性反应，,部分呈颗粒状阳性。,免疫分型,B,细胞型,CD5,、,CD19,、,CD20,、,CD21,阳性，,CD10,、,CD22,阴性。,T,细胞型（占,25%,）,CD2,、,CD3,、,CD8,阳性，,CD5,阴性。,免疫学检查,4050,病例的正常免疫球蛋白减少,约,5,的病例血清中出现单克隆球蛋白,高峰，,IgM,型多见，可伴有高粘滞血,症和冷球蛋白血症,20,患者,抗人球蛋白试验阳性,染色体及基因突变,5080,患者染色体异常,免疫球蛋白可变区（,IgV,),基因突变发生于,50%CLL,，预后好；无此突变者预后差。,诊断,临床表现,血常规：成熟淋巴细胞持续,510,9,L,骨髓小淋巴细胞,40,免疫学表面标志,鉴别诊断,病毒感染引起的淋巴细胞增多,淋巴瘤细胞白血病,幼淋巴细胞白血病,毛细胞白血病,临床分期,Binet,和,Rai,分期,按,Binet,分期标准分为,A,、,B,、,C,三期,A,无贫血或血小板减少,3,个淋巴结区增大,B,无贫血或血小板减少,3,个或更多的淋巴结区增大,C,贫血（,Hb,10.0g/dl),和,/,或血小板减少（,100,109,）,治 疗,A,期患者无需治疗，定期复查，追踪观察,B,期出现下述情况则开始化疗：,体重减少,10%,、极度疲劳、发热,38,C 2W,以上,进行性脾大,淋巴结肿大,10cm,或进行性肿大,进行性淋巴细胞增生：,2,月内增加,50%,或倍增时间,6,月,自身免疫性贫血、血小板减少对激素治疗反应差,骨髓进行性衰竭：贫血、血小板减少,C,期患者应予化学治疗,化学治疗,苯丁酸氮芥（瘤可然、瘤可宁）,氟达拉滨,联合化疗,并发症治疗,免疫治疗,抗,CD52,和抗,CD20,单克隆抗体,造血干细胞移植,治 疗,预后,平均,34,年，可长达,10,余年。,主要死因,骨髓衰竭导致严重贫血、出血或感染。,可转化为大细胞淋巴瘤（,Richter,综合征）、幼淋变、急淋变等。,复习思考题,急性白血病的临床表现？,FAB,分类？,白血病完全缓解的标准？为何要进行,巩固、强化化疗？,慢性粒细胞白血病与类白血病反应的,鉴别要点？,