慢性肾功能不全患者的营养.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能不全患者的营养,MDRD,试验肾功能不全病人低蛋白饮食的意义,MDRD,试验概况,1988,1993年进行，美国,NIH,领导，15个肾病中心参加,前瞻、随机、双盲、对照试验,840例慢性肾功能不全病人,每4个月观察一次,GFR,变化（,125,I-,碘酞酸盐清除率）,平均观察 2.2年,目的：研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展,MDRD,试验：,高血压研究结论,尿蛋白 3,g/d,时，平均动脉压应控制至,92,mmHg,(125/75mmHg),尿蛋白 3,g/d,时，平均动脉压应控制至,97,mmHg,(130/80mmHg),JNC No,6,及,WHO/ISH1999,年指南皆,推荐应用此目标值,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究设计,研究组,A,(,585,例，,GFR 25,55 ml/min/1.73m）,通常蛋白饮食:,蛋白,1.30 g/kg/d,磷,16-20,mg/kg/d,低蛋白饮食：,蛋白,0.58 g/kg/d,磷,5-10 mg/kg/d,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究设计,研究组,B,（255,例，,GFR13,24 ml/min/1.73m）,低蛋白饮食:,蛋白,0,.58 g/kg/d,磷,5-10 mg/kg/d,极低蛋白饮食：,蛋白0.28 g/kg/d,磷,4-9 mg/kg/d,开同,0.28 g/kg/d,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,初分析,研究组,A,结果：,低蛋白饮食,病人与,普通蛋白饮食,病人比较,全程,呈双向效应：,最初4个月,GFR,下降加快（,P,=0.004),4个月之后,GFR,下降减慢28%（,P,=0.009),试验末结果:,GFR,下降减慢10%（,P,=0.3),所以，,低蛋白饮食并未显示有益效果,MDRD,试验：,低蛋白饮食研究,初分析,(0.58g/kg/bw),(1.3 g/kg/bw),Decline in GFR from Baseline,(ml/min),研究组,A,结果：,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,初分析,研究组,B,结果：,极低蛋白饮食,病人与,低蛋白饮食,病人比较,GFR,下降减慢19%(,P,=0.07),极低蛋白饮食+开同并未显示有益效果,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,初分析,初分析阴性结果原因,试验设计缺陷：,1.并非全部病人,GFR,均呈进行性下降,2.近20%病人患多囊肾，对治疗无效,3.,GFR,实际,下降率比预期值减慢了近30%，故,需扩大试验病人数,4.试验组,A,低蛋白饮食对,GFR,呈双向反应提示,观察试验应更长,5.意向分析不考虑病人顺从性，结论不可靠,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,再分析,实际蛋白入量与设计蛋白入量的差别,研究组,A,：,通常蛋白饮食,低蛋白饮食,设计入量,1.30,g/kg.d 0.58 g/kg.d,实际入量,1.11,g/kg.d 0.77 g/kg.d,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,再分析,实际蛋白入量与设计蛋白入量的差别,研究组,B,：,低蛋白饮食,极,低蛋白饮食,设计入量,0.58,g/kg.d 0.28 g/kg.d,实际入量,0.73,g/kg.d 0.48 g/kg.d,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,再分析,研究组,A,结果,（控制共变量后的相关分析）,实际蛋白入量每,减少0.2,g/kg,.d,的效果,GFR,下降减慢9.6%,(,P,0.05,),MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,再分析,研究组,B,结果,（控制共变量后的相关分析）,实际蛋白入量每减少0.2,g/kg.d,的效果,GFR,下降减慢29%(,P,=0.011),肾衰竭或死亡的相对危险为0.51,(95%可信区间，,P,=0.001),所以，,低蛋白饮食显示了有益效果,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,再分析,研究组,B,结果,（,控制共变量后的相关分析）,开同与极低蛋白饮食联合应用的效果,从减慢,GFR,下降率（,P=0.71,）,及减少,肾,衰竭或死亡的相对危险（,P=0.87,）,看,开同,本身并未显示出有益效果,MDRD,试验,：低,蛋白饮食研究,再分析,对再分析结果的评价：,低蛋白饮食似能延缓肾功能损害进展。,当,GFR,为,13,24,ml/min.1.73m,2,时，,饮食蛋,白每减少0.2,g/kg.d，,GFR,下降减慢29%。,而,GFR,为,25,50,ml/min.1.73m,2,时，,饮食蛋,白每减少0.2,g/kg.d，,GFR,下降减慢9.6%。,但是，,此仍不能做为肯定结论,MDRD,试验与荟萃分析(一),低蛋白饮食对肾功能损害进展的影响,荟萃分析结果：,Fouque,等,对,6个,临床试验,890例,病人,进行了荟萃分析,发现低蛋白饮食病人达到肾衰竭的相对,危险为0.54,(95%可信区间，,P,0.002,),(,Br Med J 1992;304:216,),MDRD,试验与荟萃分析（二）,低蛋白饮食对肾功能损害进展的影响,荟萃分析结果：,Pedrini,等,对,5个,临床试验(,包括,MDRD,试验,),1413,例非,DN,病人及 108例,DN,病人,进行了荟萃分析,低蛋白饮食非,DN,病人达到肾衰竭或死亡的相对危险,为0.67,(95%可信区间，,P,=,0.007)；,DN,病人,发生,进一步肾损害的相对危险,为 0.56,(95%可信区间，,P,=,0.001,),（Ann Intern Med,1996;124:627）,对荟萃分析结果解释要谨慎，仍需大规模、多中心、前瞻、对照、双盲、随机临床实验再验证,试验结论,目前研究结果尚不能对低蛋白饮食在延缓慢,性肾功能损害进展上的作用下结论,MDRD,试验及荟萃分析资料倾向于支持低蛋,白饮食对延缓肾功能损害进展有益的看法,尤其,对肾损害较重病人,今后仍需要设计更为合理的大规模、多中心,临床试验对此课题进行再研究,在适当的监测下食用低蛋白饮食是安全的，,添加开同比氨基酸有益,常见：,SHPT,发生率高。,血透病员90%可,PTH,重要：,早期：,CRF,早期,GFR 6080ml/,分时，已可出现。,参于许多并发症的发生,对,CRF,的进展起重要作用,2025/11/8 周六,20,继发性甲旁亢(,SHPT),是,CRF,的一个常见的、重要的、早期的并发症,SHPT,的发病机理,影响,SHPT,的发生有多种因素,：,1.,Ca、P,代谢的紊乱(尤其是高血,磷,症)。,2.活性维生素,D,代谢的下降。,3.,VDR（,维生素,D,受体）,密度和结合力的下降。,4.,PTH,受体基因表达的下降。,5.机体对1.25(,OH),2,D,3,的抵抗、不敏感。,6.,Ca,受体基因的突变。,7.钙调定点(,Set point),的上移。,8.细胞、生长因子的作用,等等。,所有因素均通过2个途径使,SHPT,升高,(,一)（组织基础上）诱发甲状旁腺细胞增生,，细胞凋亡,。,(二)（功能上）引起甲状旁腺细胞基因表达,，使,PTH,合成与分泌CRF,时甲状旁腺细胞的增生与凋亡失去平衡。腺细胞增生过盛和不能通过正常凋亡方式来有效清除多余的腺细胞，从而使甲状旁腺细胞的数量和重量不断增加，存活时间也长，分泌,PTH,，,而致,SHPT。,传统的“低血钙，高血磷”对,SHPT,的(始发)作用：,GFR,2030ml/,分时有血,P,，,血Ca,GFR,60ml/,分已有,PTH,GFR,6580ml/,分已有1,25(,PH),2,D,3,PTH 1,25(PH),2,D,3,Pre-pro-PTH mRNA,因此高磷低钙只是,PTH,升高的加剧因素，而不是始发因素。,刺激1,a,羟化酶,反馈抑制,CRF,时1.25(,OH),2,D,3,，PTH,-,-,25(,OH),2,D,3,轴心关系破坏，是发生,SHPT,的重要原因。,因此活性维生素,D,3,制剂的补充，纠正,VD,代谢紊乱，恢复,PTH,与,VD,之间的正常的反馈抑制轴心关系，成了治疗,SHPT,的重要手段。,高血磷,是,SHPT,进展的重要因素,高血磷对机体的不良影响：,1.高血磷可刺激,PTH,分泌。,2.高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生。,3.高血磷可影响,VD,的疗 效，拮抗1.25(,OH),2,D,3,对,PTH,的抑制作用。,4.高血磷可使,Ca,P,乘积增高，导致软组织迁移性钙化。,研究指出,CRF,早期，血,Ca、P,尚在正常范围时，低磷饮食，通过1,a,羟化酶的调节，能使,25(,OH),2,D,3,PTH,恢复正常。,CRF,晚期，低磷饮食，尽管对血清,1,25(,OH),2,D,3,与血,Ca,水平无明显影响，仍可使,PTH,改善肾性骨病。,因此减少磷的摄入，控制血磷水平对任何阶段,CRF，,都是有益，因此,VLPD+Katosteril,治疗,SHPT,是有效的。,1,25(,OH),2,D,3,抵抗,研究发现，血,Ca、P、1.25(OH),2,D,3,水平均正常的情况下，,CRF,患者同样发生,SHPT。,说明：机体对生理浓度的1.25(,OH),2,D,3,有抵抗,使,PTH,不受通常水平活性维生素,D,的抑制，而发生SHPT.,1.25(,OH),2,D,3,抵抗者存在表现,2025/11/8 周六,(1)甲状旁腺多数明显增生，腺体大，或结节型。,(2)甲状旁腺增生中有基因突变，染色体上抑癌基因复活，使甲状旁腺细胞以单克隆形式增长即腺细胞自主性增生，并形成结节。,(3)这些患者甲状旁腺中,VDR,密度更低。,1.25(,OH),2,D,3,抵抗者治疗,(1)常需要大剂量1,25(,OH),2,D,3,冲击，使血中1,25(,OH),2,D,3,水平在短时间内达到超过生理的高浓度，与,VDR,结合力更强，更能有效地抑制,PTH,分泌。,(2)少数病例要行甲状旁腺切除或酒精等局部注射。,SHPT,对机体损害1.,影响钙磷代谢肾性骨病,2,.骨髓造血系统影响贫血,3.神经系统影响尿毒症周围神经炎,4.皮肤、肌肉、软组织搔痒、肌病、迁移性钙化,5.免疫功能 影响感染,6.胰岛素代谢的障碍胰岛素抵抗,7.脂质代谢的异常,8.心、血管的损害,9.,CRF,的营养障碍,PTH,的作用,1.,对骨：,使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸收也通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解。,也使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成,2.对肠道,：增加肠粘膜对,Ca,2+,的吸收，血钙,3.对肾：,作用于近曲小管，使细胞内,cAMP,抑制磷的重吸收，尿磷排出,血磷,作用于近曲小管，使钙重吸收，使节尿钙丢失，血钙,作用于近曲小管，刺激,l,a,羟化酶，使其活性，1.25(,OH),2,D,3,合成,肾性骨病的主要病理改变,1.骨吸收增强,2.纤维性骨炎,3.骨样组织增多,4.骨改建活跃,5.铝的沉着,6.骨硬化,7.骨质疏松,8.,b,2,MG,引起的淀粉样变,以上不同的组合，形成不同类型的肾性骨病,NB,NB,OF,OF,OM/OF,Evolution of bone histological diagnosis after a 12 monlh supplemented LPD,缩写：,OF,纤维性:,OM,骨软化;,OM/OF,混合型;,NB,正常骨,Ketodiet and Ca in osteodystrophy,开同合并低白饮食对,SHPT,及肾性骨病的治疗作用,SHPT,的形成有多种机制,因此,SHPT,的治疗也应该采取多方面、综合性的措施。,常用的,SHPT,的治疗,钙盐的补充,KS,的服用,调 节 透 析 度,Ca,+,浓 度,限制磷摄入,磷结合剂的应用,改变透析方式,LPD,+,KS,活性维生素,D,制剂,PTX,甲状腺局部注射,CaR,激,动,剂,的,应,用,LDP,+,KS,活性维生素,D,制剂,适,当,提,高,血,钙,水,平,上,调,VDR,钙受体激动剂,LDP,+,KS,纠正低血钙,纠正高血钙,降低,PTH,提高1,25(,OH),2,水平,LPD+KS,对,SHPT,与骨病作用的机理,1.抑制甲状旁腺细胞的分泌功能,2.调节,PTH m RNA,的稳定性,3.降低血磷,4.纠正酸中毒,抑制甲状旁腺细胞的分泌功能,对一组,CFR,伴,SHPT,患者,用,LPD(0.4g/kg,d)K.S(1,片/5,kg,d)+CaCO,3,400500mg/d.,观察3月,在治疗前与治疗后3月,分别作,PTH,抑制与刺激试验来判断。,Christian Combe Kid.Int.1994,46:13811386,PTH,抑制试验(钙注试验):5%,GS300,ml,CaCl,2,3mg/kg/h,(,持续,3,h),在,0,10,20,30,60,120,180分钟测血,PTH，,测出最低,PTH,值。,PTH,刺激试验(,PTH,分泌试验,)5%,G,S 500,ml,Na,2,-EDTA 50mg/kg,在,0,10,20,30,60,120,180分钟测血,PTH，,测出最高,PTH,值。,3,h,内静滴,3,h,内静滴,说明：应用,LDP+K.S，,治疗3月后，无论在抑制或刺激状态下均能明显减少,PTH,的分泌,结 果,治疗前治疗3月前后,P,值,最高,PTH：482,16pg/ml319,600.05,最低,PTH：35,42140.05,5.减少胰岛素对肾脏作用,中枢性 交感,N,兴奋,血流动力性 入球小动脉扩张,代谢性 高脂血症,转运性 葡萄糖转运子,6.减少蛋白尿所致后果,7.抑制,PTH？,低蛋白饮食对肾功能保护影响的机制,血流动力学,抑制,RAS,抑制,TGF（,钠盐）,抑制胰高糖素,Effects of a KA/AA-supplemented VLPD on the,progression of advanced renal failure,MDRD,Design of Study B:,No.of patients:n=63,GFR:7.5-24 ml/min/1.73 m,2,Diet:I.)0.575 g protein/kg bw/d,II.)0.28 g protein/kg bw/d+KA,III.)0.28 g protein/kg bw/d+AA,-0.392 0.068,ml/min/month,b,SLOPES:,-0.250 0.072,ml/min/month,a,-0.533 0.074,ml/min/month,b,TESCHAN et al.(1998):,Effect of KA-AA-supplemented VLPD on the progression of advanced renal disease:,a reanalysis of the MDRD feasibility study.Clin.Nephrol.,50,273-283,a,b are significantly different,p0.008,改善肾脏血流动力学,纠正继发性甲旁亢,改善糖代谢、脂代谢、反应性氧代谢产物,代谢、钠泵代谢,影响,IGF、TGF,改善酸中毒,改善尿毒症症状延缓血透,低蛋白饮食+,酮酸延缓慢性肾衰进展主要机制,Behavior of i PTH serum levels in patients on KA treatment,1.8,1.6,1.4,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,Before 1 3 6 9 12 15 18 21,Months after,KA treatment,normal,range,n=,38 38 28 18 10 6 6 3 2,I,PTH(ng/ml,),-,酮酸治疗,CRF,需澄清的问题,低蛋白 +开同,延缓肾衰进展 +,改善肾血流动力学 +？,纠正,SHPTH +（,机制？）,改善代谢,糖 +,脂肪 +,ROS？+,Na,泵 +？,纠正酸中毒 +（机制？）,细胞因子 +？,生长因子 +？,RAS +？,谢 谢,2000.10.21.于温州,