房颤的临床诊疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Atrial Fibrillation(AF),The most common significant heart rhythm disturbance,Incidence increases with age and the development of structural heart disease,Common cause of stroke(10-15%of all strokes),Associated with significant cardiovascular morbidity and mortality,Tends to recur in at least half the patients being treated with antiarrhythmic drug therapy,34%Atrial Fibrillation,6%PSVT,6%PVCs,4%Atrial Flutter,9%SSS,8%Conduction Disease,3%SCD,10%VT,AF accounts for 1/3 of all pts discharges with arrhythmia as principal diagnosis,2%VF,Baily D.J Am Coll Cardiol.1992;19:41A.,18%Unspecified,Percent of subject,died in follow-up,years,Higher Mortality Rate In Patients With AF,Benjamin EJ,Circulation 1998;946-952,10%,30%,50%,0,1,3,4,6,5,2,7,8,9,10,70%,Women,No AF,Men,AF,Women,AF,Men,No AF,men,women,Odds,Ratio,for Death,1.2-1.8,1.5-2.2,The Epidemical Investigation of AF in China,Fourteen Natural Populations,13 Different Provinces,Similar trends and relatively lower prevalence of AF in China compared with USA,Australia and UK,FHS:the Framingham study.Wolf PA et al.Sroke 1991;22:983-988,Australia:Lake FR,et al.Aust NZ Med 1989;19:321-326,UK:Hill JD et al.J R Coll Gen Pract 1987;37:172-173,%,years,Incidence of AF Stratified by Age and Sex in Chinese Population,Age Group,y,Rate per 100,30-39,40-49,50-59,60-69,Overall,Men (n=13358),Women(n=15521),0.3,0.2,0.5,0.6,1.4,1.1,3.6,2.6,7.5,7.4,70-79,80,0.9,0.7,Data collected from 13 natural populations from 14 different provinces across China,Hu D,et al.2004 Chin J Intern Med;in press.,Difference in Trend between Paroxysmal AF and Persistent AF,Hu D,et al.2004 Chin J Intern Med;in press.,房颤的临床诊疗,病因,高血压性心脏病,冠心病,风湿性心脏瓣膜病,代谢性疾病：,甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退 、低血糖,心肌病：,15%25%,其他：,心肌炎,、,先心、肺心、风湿热及其他结缔组织病等,Hospitalized Patients with AF in China:Causes and Associated Condition,Idiopathic AF,RVD,CHF,CAD,Advanced age,0,40%,50%,60%,30%,20%,10%,58.1%,40.3%,Hypertension,caidiomyopathy,34.8%,33.1%,23.9%,7.4%,5.4%,4.1%,Diabetes,CAD:coronary artery disease;CHF:congestive heart failure;RVD:rheumatic valve disease,Chinese J Cardiol,2003；31：913-916,房颤的机制,多个折返回路,快速兴奋灶,心房的电重构,心房的结构重构,房颤的临床诊疗,触发因素,基质,AF,房颤的临床诊疗,房颤分型,初发房颤：首次发现,阵发房颤：持续时间 7d（常 7d，非自限性，可以转复,永久型房颤：不能终止终，止后又复发，没有转复愿望,房颤的临床诊疗,心房颤动：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等,房颤的临床诊疗,房颤的临床诊疗,房颤的临床诊疗,房颤的临床诊疗,房颤临床症状,快速完全不规则的心搏使病人,不适和焦虑房室搏动不协调，影响心室舒缩功能，心搏量减少，,心力衰竭。,心房内血液停滞形成血栓，引起,栓塞。,从窦性心律（窦律）突发房颤心室率很快时，或从房颤转窦律伴较长心搏间歇时，均可致头昏、,黑朦或晕厥。,尿频、尿量增多（ANP）。,房颤的临床诊疗,体征,心律、心率绝对不齐、心音强弱不等,脉搏短绌,并存完全性房室传导阻滞时，心音强弱不等的现象可以消失。,二尖瓣狭窄患者，由于瓣膜粘连，开放及关闭幅度受限，第一心音的变化可能不甚明显。,房颤的临床诊疗,房颤的并发症,血栓栓塞,心力衰竭,心肌缺血,心动过速性心肌病,房颤的临床诊疗,心源性栓塞占,20-30.0%,，其中,67.1%,为房颤患者,房颤患者缺血性脑卒中的总发生率为,14.7%(1/3,发生在,6,个月以内,),其中,30-39,岁发生率为,6.7%,80-89,岁发生率为,36.2%,非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无房颤患者的,5.69,倍,瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣膜病无房颤患者的,19,倍,房颤与非房颤患者的脑卒中,严重性,房颤者,非房颤者,死亡率,25.0%,14.0%,急性期严重神经损害,73.3%,32.5%,6个月再发卒中,47.0%,20.0%,一年后严重神经功能障碍,30.0%,10.9%,Prevalence of Stroke in Chinese Patients with AF,%,12.95%,24.81%,17.5%,Hu D,2004,Qi W,2003,0,5%,10%,15%,20%,25%,Hu D,2004,Hu D,et al.2004 Chin J Intern Med;in press.Random sample of population,Qi W,et al.2003 Chin J Cardiol;31:913-916.Case-control study.Hospitalized patients,Hu D,et al.2003 Chin J Intern Med;42:157-161.Case-control study.Hospitalized patients,Prevalence of Stroke in Patients with None Valve AF Stratified by Age,years,0,5,10,15,20,25,Prevalence (%),30,40,4049,6069,50-59,7079,80,HU D,et al.Chin J Intern Med,2003;42:157-161,房颤治疗,药物,非药物,目前基本手段,疗效好，部分根治性，前景广阔,除颤、射频、起搏、外科手术,房颤的临床诊疗,治疗目标,将房颤转复,并,维持窦性节律,不能恢复并维持窦性心律时控制心室率,预防血栓栓塞,房颤的临床诊疗临床评估是基础,病人的临床状况是否,稳定？,心功能,是否受损？,是否存在,WPW,？,持续,时间,小于,48h,或大于,48h,？,房颤的临床诊疗,治疗原则,紧急,治疗血流动力学不稳定的病人,控制,心率,转复,心律：适应症、药物或电复律,抗凝,房颤的临床诊疗,房颤处理,总的流程,新发现的或首次发作的房颤,反复发作的阵发性房颤,反复发作的持续性房颤,永久性房颤,房颤的临床诊疗,新发现房颤的药物处理,新发现的房颤,阵发性,如无严重症状,(低血压、心力,衰竭、心绞痛),不需治疗,必要时,抗凝治疗,持续性,确认永久房颤,控制心率和,抗凝(必要时),控制心率和抗凝(必要时),考虑应用抗心律失常药物,心脏复律,长期应用抗心律失常药物,无必要,阵发性房颤反复发作患者的药物治疗,反复发作的阵发性房颤,症状轻微或无症状,房颤时症状显著,必要时抗凝和控制心率,必要时抗凝和控制心率,不用药物预防房颤,抗心律失常药物治疗*,*推荐药见,表1,反复发作的持续性房颤患者的药物处理*,反复发作的持续性房颤,症状轻微或无症状,必要时抗凝和控制心率*,症状显著,抗凝和控制心率,抗心律失常药物治疗,必要时心脏电复律,必要时继续抗凝、维持窦性心律,*,见,表1,开始药物治疗以降低房颤早期复发的可能性,永久性房颤患者的药物处理,永久性房颤,必要时抗凝和控制心率*,*,见,表2,开始药物治疗以降低房颤早期复发的可能性,转复心律,：,持续时间,48h,正常心功能,直流电复律,胺碘酮,、,Ibutilide,、,氟卡尼,、,普鲁卡因胺,、,普罗帕酮,心功能受损：,直流电复律,或,胺碘酮,房颤的临床诊疗,房颤的临床诊疗,转复心律,：,持续时间,48h,或不确定,正常心功能：药物复律,非紧急复律：抗凝“前三后四”,早期转复：低分子肝素抗凝，食道超声排除房内血栓，复律后抗凝至少,4w,心功能受损：如上抗凝，直流电转复,房颤的临床诊疗,药物,给药途径,推荐类别,证据力度,已证实有效的药物,多非利特,口服,A,氟卡尼,口服或静脉,A,依布利特,静脉,A,普罗帕酮,口服或静脉,A,胺碘酮,口服或静脉,a,A,奎尼丁,口服,bB,疗效较差或未完全了解的药物,普鲁卡因胺,静脉,b,C,地高辛,口服或静脉,A,索他洛尔,口服或静脉,A,表1,7天及7天以内的房颤药物转复,药物复律,药物,给药途径,推荐类别,证据力度,已证实有效的药物,多非利特,口服,A,胺碘酮,口服或静脉,a,A,依布利特,静脉,a,A,氟卡尼,口服或静脉,b,B,普罗帕酮,口服或静脉,b,B,奎尼丁,口服,b,B,疗效较差或未完全了解的药物,普鲁卡因胺,静脉,b,C,索他洛尔,口服或静脉,A,地高辛,口服或静脉,C,药物复律,表2,7天及7天以内的房颤药物转复,药物,途径,方法、剂量,潜在的副作用,胺碘酮,口服,0.2tid，57天，后0.2bid57天，后0.2qd维持,低血压、心动过缓、QT延长、（少见）、胃肠道不适、便秘、静脉炎（静脉用药时）,静脉,150mg5%GS1020ml,IV，510min；继300mg5%GS100250ml,维持，最大量2200mg/d，注意血压和心律,多非利特,口服,根据肌酐清除率（mL/min）给药，高于60，0.5 mg，每天2次；4060，0.25 mg，每天2次；2040，0.125 mg，每天2次；低于20时禁用,QT延长、尖端扭转型室,速，需依照肾功能、体表面,积大小以及年龄调整用量,氟卡尼#,口服,200300 mg,低血压、快速传导性房扑,静脉,1.53.0 mg/kg，持续1020 min,依布利特,静脉,1 mg静脉推注，持续时间10 min以上，必要时再给1mg,QT延长、尖端扭转型室速,普罗帕酮,口服,450600 mg（10 mg/kg）,首次给半量，1 h后再给半量的1/2，以后每天10 mg/kg分3次服用，共4天,低血压、快速传导性房扑，,不能用于窦房、房室、室内,传导阻滞者，心功能不全者,慎用,静脉,1.52.0 mg/kg，10 min静脉推注，继之0.007 mgkg-1min-1静脉滴注，不超过2 h,奎尼丁,口服,0.1试服，2 h后无不良反应者，再给0.4口服，未转复者，2 h后再给0.2，以后0.2每8 h一次，共2天,QT延长、尖端扭转型室,速、胃肠道不适、低血压,表3,房颤复律药物推荐用药方法,药物复律,双异丙吡胺,普鲁卡因胺,奎尼丁,基础心脏病,有,高血压,左室壁厚,1.4 cm或,以上,胺碘酮,左室壁,正常,氟卡尼,普罗帕酮,胺碘酮,多非利特,索他洛尔,双异丙吡胺,鲁卡因胺、奎尼丁,冠心病,索他洛尔,胺碘酮,多非利特,双异丙吡胺,普鲁卡因胺,奎尼丁,心力衰竭,胺碘酮,多非利特,无,氟卡尼,普罗帕酮,索他洛尔,胺碘酮,多非利特,考虑非药,物治疗,维持窦律,控制心率,正常心功能：,CCB,、,block,心功能受损（,EF,40%,或充血性心衰）：地高辛、地尔硫卓、胺碘酮,静息状态下心室率控制在,6080,次,/min,中等运动时在,90115,次,/min,房颤的临床诊疗,房颤的临床诊疗,房颤的抗凝治疗,：,评估危险因素,合理危险分层,合理使用抗凝药,房颤的临床诊疗,房颤的临床诊疗,房颤抗凝的问题：,目前抗凝力度差,抗凝中出血风险的存在，如何认评估?,国外指南是否符合我国国情？,目前缺乏自己的临床循证医学研究,Prevalence of Antiplatetet and Anticoagulation in Chinese Hospitalized Patients with AF,Qi W,et al.Chinese J Cardiol,2003；31：913-916,Prevalence of Antiplatetet and Anticoagulation in Patients with AF in Chinese Natural Population,Hu D,et al.2004 Chin J Intern Med;in press,房颤的临床诊疗,房颤的非药物治疗：,除颤,起搏、ICD,外科手术,射频消融,除颤机,房颤的临床诊疗,房颤的临床诊疗,起搏、ICD,房颤的临床诊疗,1.,迷宫手术,2.迷走神经离断,房颤的临床诊疗-RFCA,CARTO下的射频消融治疗,AF,RFCA,房颤的临床诊疗,Ensite3000指导下的射频消融治疗,AF,RFCA,房颤的临床诊疗,谢谢！,