慢性肾衰下发.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,*,Click to edit Master title style,戴 垚,学时数：,2,学时,慢性肾衰竭,（,Chronic Renal Failure,CRF,）,1,、熟悉慢性肾功能不全的分期标准,2,、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促,使病情恶化的因素,3,、掌握慢性肾衰竭,临床表现,及其产生原理,4,、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、,治疗原则,5,、掌握慢性肾衰竭的护理措施,教学目标,Company Logo,概 述,病 因,发病机制,临床表现,诊断标准,治 疗,护理措施,讲授主要内容,Company Logo,慢性肾功能衰竭（,CRF),是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。,ESRD,肾终末期,Uremia,尿毒症,定 义,Company Logo,血浆尿素氮,(blood urea nitrogen,，,BUN),常用指标,内生肌酐清除率,(creatinine clearance rate,C,Cr,),=,尿肌酐浓度,每分钟尿量,血肌酐浓度,血浆肌酐,(serum creatinine,S,Cr,),C,Cr,肾小球滤过率,(,Glomerular,Filtration,Rate,GFR,),是肾功能指标，正常成年人的肾小球滤过率,平均值为,125ml/min,。,Company Logo,分期,肾储备能力,下降期,氮质血症期,GFR,降至正常,50%-80%2,期,Scr,正常，无症状,GFR,降至正常,25%-50%,，,3,期,正常,Scr450,mol/L,，无明显,症状，轻度贫血，多尿，夜尿,肾衰竭期,GFR,降至正常,10%-25%,，,Scr,（,450-707,）,mol/L,，,胃肠道,，,心血管中枢神经系统症状,，,贫血，夜尿多，水电解质失调,尿毒症期,GFR,降至正常,10%,以下，,5,期,Scr,707,mol/L,，临床及化验明显异常,临床表现及,GFR,K/DOQI,4,期,慢性肾功能衰竭的分期,Company Logo,任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常结构和功能者，均可引起肾衰。,国外常见肾病因素,：糖尿病肾病，高血压肾病，,肾小球肾炎,，,多囊肾等,我国常见肾病因素,：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压,肾病，多囊肾，梗阻性肾病等。,部分起病隐匿，就诊晚，双肾固缩，不能确定病因,病,因,Company Logo,健存肾单位学说,脂质代谢紊乱,肾小管高代谢,遗传因素,发病机制,Company Logo,临床表现,肾衰早期：,血肌酐,+,基础疾病症状,肾衰晚期：,血肌酐,+,基础疾病症状,+,尿毒症表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调,（一）钠、水平衡失调,钠、水潴留程度不一，稀释性低钠血症，体液,丧失,（,呕吐、腹泻,）,脱水，肾功能恶化。,Company Logo,（二）钾平衡失调,尿量,500ml,，一般高钾不会发生。,高钾见于：,应用抑制肾排钾药物：,螺内酯、氨苯蝶啶,ACEI,，中药等,摄入钾增加：,某些食物，药物，输库存血,代谢性酸中毒：,心律失常，心电图,临床表现,Company Logo,（三）代谢性酸中毒,临床表现,（四）磷和钙的平衡,（五）高镁血症,GFR,20ml/min,时，肾排镁减少，轻度高镁血症。常无任何症状。仍不宜使用含镁药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析可改善症状,。,Company Logo,二、各系统症状,（,一）,心血管和肺症状,是肾衰,最常见死因,1,、高血压和左心室肥大,钠水潴留 血容量增加,肾素分泌增多 小动脉收缩 外周阻力,EPO,、环孢素等药物也会发生高血压,临床表现,Company Logo,2,、心力衰竭,：常见死亡原因之一,钠、水潴留,高血压,尿毒症心肌病：代谢废物潴留和贫血,心脏扩大、心律失常，尿量突然减少或,水肿加重,3,、心包炎,尿毒症性心包炎,：少见,透析相关性心包炎：透析不充分有关,一般心包炎表现,+,血性，超声心动图明确,临床表现,Company Logo,4,、动脉粥样硬化,：,冠心病（死亡原因之一），,脑动脉，全身周围动脉。,高脂血症,高血压,血,PTH,增高,钙磷代谢失调转移性血管钙化,5,、呼吸系统症状,酸中毒时呼吸深而长,体液过多可致肺水肿,尿毒症毒素性“尿毒症肺炎”,：,肺充血，肺泡毛细血管渗透性增加，肺,X,线出现“蝴蝶翼”征。,透析可迅速改善症状。,临床表现,Company Logo,（二）血液系统表现,1,、贫血,：,正细胞正常色素性贫血,肾产生红细胞生成素（,EPO,）减少：,主要原因,铁摄入减少,血液透析过程失血或频繁的抽血化验,肾衰时红细胞生存时间缩短,叶酸缺乏,体内缺乏蛋白质,尿毒症毒素对骨髓的抑制,临床表现,Company Logo,2,、出血倾向,：,皮肤瘀斑、鼻出血，月经过多、,外伤后严重出血、消化道出血。,出血时间延长,血小板第,3,因子活力下降，血小板聚集和粘附能力异常,凝血酶消耗过程障碍等引起凝血障碍,某些尿毒症毒素引起，透析常能迅速纠正出血倾向,3,、白细胞异常,：,部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，,容易发生感染，透析后可改善。,临床表现,Company Logo,（三）神经、肌肉系统症状,疲乏,早期症状之一，逐渐,性格改变、抑郁、记忆力减退,神经肌肉兴奋性增加，如,肌肉颤动、痉挛,和呃逆等,常精神异常，对外界,反应淡漠,、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等,周围神经病变，,感觉神经,较运动神经,显著,，下肢远端为甚，,肢体麻木烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或,消失、,肌肉无力、,感觉障碍，肢端,袜套样,分布的感觉丧失。,肌无力，,临床表现,Company Logo,长期血透者有些,透析性痴呆,，透析用水铝含量过多致,铝中毒,有关。初透析者。可发生,透析失衡综合征,，恶心、哎吐、头痛，严重者可出现惊厥。,临床表现,Company Logo,（四）胃肠道症状,食欲不振，恶心、呕吐,常见,早期表现,。口气尿味。,体重下降,。,消化道出血,（,胃粘膜糜烂，最常见,消化性溃疡,）,.,病毒肝炎,（,乙,/,丙,）机率较高,(,透析后,),，肾移植后，慢性肝炎和肝硬化常见,（五）皮肤症状,皮肤瘙痒,常见,（继发性甲旁亢有关，透析常不能改善）,面部肤色较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为,“尿毒症面容”,（贫血、尿色素沉着于皮肤、面部有些浮肿而形成）,临床表现,Company Logo,（六）肾性骨营养不良症（肾性骨病）,原因,：,继发性甲旁亢,骨化三醇缺乏,营养不良,铝中毒,代谢性酸中毒,临床表现,：,骨痛、行走不便和自发性骨折。,透析前有症状者不及,10%,骨,X,线片约,35%,异常,骨活体组,90%,异常,早期诊断靠骨活检,尿毒症时骨骼改变的总称。,纤维囊性骨炎、肾性骨软,化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。,临床表现,Company Logo,成人脊柱和骨盆最早且突出，可有骨骼变形。铝中毒多见长期血透者多因透析液含铝的磷结合剂引起，可导致骨矿化障碍，加重骨软化症。,骨质疏松症：,原因,：代谢性酸中毒，动员骨中钙到体液中进行缓冲，导致骨,质脱钙的骨质疏松症。,表现,：,X,线有骨质疏松症表现。常见脊柱、骨盆、股骨等处。,临床表现,Company Logo,肾性骨硬化症,：,原因,：,发生机制未明，偶可见于长期透析患者。,表现,：,骨皮质增厚、骨小梁增多、变粗、并互相融合。有,骨硬化的特殊,X,线征象，多见于腰椎。,临床表现,Company Logo,动力缺失性骨病：,因过量使用骨化三醇和钙剂，外源性钙使血,PTH,浓度降低，使其不足,以维持骨的再生，骨活检诊断。,透析相关性淀粉样变骨病（,DRA,）,：,只发生于透析多年以后，可能是由于,2,微球蛋白淀 粉样变沉积于骨,所致,X,线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。,长期透析,临床表现,Company Logo,（七）内分泌失调,血浆,肾素可正常或升高、骨化三醇降低、红细胞生成素降低,肾是多种激素的降解场所，如：,胰岛素、胰升糖素及甲状旁,腺激素,等，肾衰时其,作用延长,性功能常障碍,小儿：,性成熟延迟，透析不能改善。,女性：,雌激素水平降低，性欲差，闭经、不孕。胎儿发育不良,流产率高，透析后多可恢复月经来潮。,男性：,性欲缺乏和阳萎，透析后可部分改善。患者精液减少，,精子数减少，其活动力较差。,临床表现,Company Logo,（八）感染,尿毒症毒素、酸中毒、营养不良,免疫功能低下,白细胞功能异常,肺部感染（发热不明显）,静脉瘘或腹膜入口感染,肝炎病毒感染（血透者）,（九）代谢失调及其它,1,、体温过低,基础代谢率常下降，体温常低于正常人约,1,，故在估,计患者发热程度时，这点要估计在内。,Company Logo,2,、碳水化合物代谢异常,空腹血糖正常或轻度升高，糖耐量减低,（尿毒症毒素使外周组织对胰岛素应答受损，糖利用率下降）,。,糖尿病肾衰时胰岛素用量会减少,（胰岛素平时在远端小管降解，肾衰时降解减少）。,3,、高尿酸血症,尿酸主要由肾清除。当,GRF,20ml/min,时，则持续性高尿酸血症。发生痛风性关节炎者少见。,临床表现,Company Logo,4,、脂代谢异常,甘油三酯血症,极低及低密度脂蛋白,血浆高密度脂蛋白水平,胆固醇水平正常,尿毒症毒素、胰岛素代谢异常有关,透析不能,慢性透析者多过早发生动脉硬化,临床表现,Company Logo,基础疾病诊断：,诊断意义较大。,寻找促使肾衰竭恶化因素,肾强大贮备能力，有正常肾功,25%,50%,时，仍可无症状。但稍加重其损害，可迅速出现症状。,症状，贫血，肾脏体积等，,ARF,鉴别，肾穿,诊 断,Company Logo,血容量不足,：肾小球滤过率下降，加重肾衰，钠水丢失患者,感染,：呼吸道感染、尿路感染；败血症伴低血压时对肾衰影响尤大,尿路梗阻,：最常见尿路结石,心力衰竭和严重心律失常,肾毒性药物,：如氨基糖苷类抗生素等,急性应激状态,：如严重创伤、大手术,高血压,：如恶性高血压或高血压降压过快过剧,高钙血症、高磷血症或转移性钙化,。,诊 断,Company Logo,治疗原则,治 疗,治疗原发病,去除诱发因素,调整饮食,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,Company Logo,一、治疗基础疾病和去除慢性肾衰恶化因素,二、延缓慢性肾衰竭发展：肾衰早期进行,（一）饮食治疗,1,、限制蛋白饮食,延缓,CRF,进展或,推迟进入透析时间,。,低蛋白，高热量,饮食，可维持营养，,限制,废物氮产生，,避免,尿毒症症状及其他代谢并发症产生,治 疗,Company Logo,未进入透析,CRF(GFR20ml/min),，,高热量情况下，蛋白质,摄入量,0.6g/kg.d,GFR 350,mol/L,时，要动态观察肾功变化。,（四）其他,高脂血症：积极治疗,，,同一般高血脂者。,高尿酸血症,：,通常不需治疗,，,有痛风时，别嘌醇,0.1g,，,bid,po,治 疗,Company Logo,大黄,蒲公英,黄芪,中医药疗法,Company Logo,三、并发症治疗,（一）水、电解质失调,1,、钠、水平衡失调,水肿者,:,限盐和水，速尿,20mg,，,tid,，已透析者加强超滤,每日水摄入量,=,前一日尿量,+,水,500ml,。限制钠水摄入。,肾衰时可缺水，脱水,;,高钠，低钠血症。积极治疗可使肾功能有,不同程度的恢复。,治 疗,Company Logo,2,、高钾血症,高血钾原因：酸中毒、药物,（螺内酯、含钾药物、,ACEI,等）,饮食摄入钾,高钾血症,6.5mmol/L,，出现心电图高钾,表现，肌无力,.,10%,葡萄糖钙,20ml,，稀释后,iv,5%,碳酸氢钠,100ml,静脉推注，,5,分钟注射完,50%GS 50,100ml+RI 6,12U,IVgtt,透析,3,、代谢性酸中毒,酸中毒不严重，碳酸氢钠,1,2g,，,po tid,。,HCO3-,13.5mmol/L,，昏迷或深大呼吸时，应,静脉补碱,，先将,HCO3-,提高到,17.1mmol/L,。之前,要,10%,葡萄糖酸钙,10ml,稀释后缓,iv,以防手足搐搦，速度要慢。,治 疗,Company Logo,4,、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症,肾衰,早期防治高磷血症,是最好防治方法,限磷饮食和使用肠道磷结合药,治 疗,Company Logo,碳酸钙：降低血磷，供给钙，纠正酸中毒,.,（,2g,，,tid,po,）,氢氧化铝凝胶：短期用（铝中毒）,（,15ml,，,tid,）,骨化三醇：长期透析及肾性骨病用，小肠吸收钙增加，调节骨质矿化,最初,:,0.25g/d,，,po,2,4,周,血钙不太低者,，,0.25g,qod,如生化和症状无改善，每隔,2,4,周增加,0.25g/d,，加药前监测血钙、磷保持其在正常范围。,在用骨化三醇或钙剂时要注意，如磷钙乘积升高,70,（,mg/dl,），则可发生异位钙化,，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,治 疗,Company Logo,甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维囊性骨炎有效,长期透析性动力缺失性骨病，如在上述治疗中血,PTH,浓度不低,120pg/ml,常可防止。,肾性骨病与铝中毒有关，防治办法是避免铝摄入，使用去铁胺联合高流,率血液透析以降低血铝水平。,透析相关性淀粉样变骨病没有好治疗方法，可试用局部理疗和服用非甾,体抗炎药。,（二）心血管和肺并发症,1,、高血压,有效的降压效果,对肾脏具有保护作用,对脂质代谢及尿酸代谢无影响,治 疗,Company Logo,容量依赖性,：,限水盐，透析超滤脱水,，降血压药（假性抗药性）,肾素依赖性,：,纠正高肾素因素,首先,ACEI,：蛋白尿,1g/d,，,1g/d,，,125/75mmHg,注意高钾血症，对肾功能影响,ARB,2,、尿毒症性心包炎,应积极透析,，每天,1,次，透析约一周后，可改善。如心包压塞时，应 急心包穿刺或心包切开引流。,其他：钙通道阻滞剂，,受体,阻滞剂，血管扩张剂,治 疗,Company Logo,3,、心力衰竭：与一般心衰治则相同，但有,特殊性,强调清除钠、水潴留，较少使用利尿剂及洋地黄类,血管扩张剂,透析超滤,4,、尿毒症肺炎：透析能迅速获得疗效,治 疗,Company Logo,（三）血液系统并发症,肾性贫血,透析,叶酸,10mg,，,tid,缺铁补,铁剂,：铁剂、如硫酸亚铁,0.3g,，,tid,，右旋糖杆铁静注,EPO,：,80,120U/kg/w,，分,2,3,次注射，每,2,4,周查（,Hb,）和,血细胞比容（,HCT,）（,达标,：,Hb,11-12g/dl,Hct,35%-40%,）,减少,EPO,用量（每周减少,30U/kg,）并维持。,不良反应,：高血压,治 疗,Company Logo,（四）感染,抗生素应用原则与一般感染相同,唯剂量要调整,在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物,（五）神经精神和肌肉系统症状,神经精神：,充分透析,周围神经病：,肾移植,肌肉系统：,骨化三醇，加强补充营养，充分地透析，,EPO,治 疗,Company Logo,（六）其他,糖尿病肾衰竭：调整胰岛素用量,皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷,血症及强化透析，部分患者有效,肾衰：早期不宜妊娠，会加速肾衰和对胎儿不利。,四、药物的使用,根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响,等因素，而决定药物使用的剂量,治 疗,Company Logo,五、追踪随访,定期复诊，同时作必要实验室检查。,六、替代治疗,血液透析（,血透,），腹膜透析（,腹透,），,肾移植,。,各有优缺点，时机不同，病情不同而有所不同,1,、血液透析：优点，适应症，静脉内瘘，频率，规律血透。,2,、腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析疗法（,CAPD,），较血透,优势。适用于老人、有心血管合并 症的患者、,糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者,每次约,2L,，,6,小时交换一次，一天换,4,次 透析液。,治 疗,Company Logo,3,、肾移植,供体肾：尸体或亲属供肾,配型：,ABO,血型配型和,HLA,配型,肾移植：长期使用免疫抑制剂糖皮质激素、环孢素、,硫唑嘌呤和（或）麦考酚吗乙脂（,MMF,）等,治 疗,Company Logo,其 他,（1）糖尿病肾衰竭：,调整胰岛素,（2）皮肤搔痒：,外用乳化油剂，口服抗组胺药，,控制磷的摄入及强化透析，有部,分患者有效。,Company Logo,、肾移植,Company Logo,1.,病史：,(1),患病及治疗经过,:,疾病诱因、类型、病程长短,病程中有哪些症状、特点、有无病情加重、诱因,用药种类、用法、剂量、疗程、疗效、不良反应,护理评估,Company Logo,1.,病史：,(2),目前情况与一般情况,:,主要不适、症状特点、伴随症状、并发症,畏食、恶心呕吐、腹痛、腹胀、便血、胸闷、,气促、皮肤瘙痒、出血情况,水肿情况、少尿,护理评估,Company Logo,(3),心理,-,社会状况,:,患者及家属抑郁、对疾病的认知,经济状况,社会支持度,护理评估,Company Logo,身体评估,1,、精神意识、生命体征、面容皮肤,2,、水肿情况、胸腔心包积液、腹水症,3,、心率、血压、心脏压塞征,4,、肾区有无叩击痛,护理评估,Company Logo,实验室及其他检查,体征为全身性,1,、血、尿常规、红细胞计数、血红蛋白,2,、,Cr,、,Bun,、电解质、,CO,2,CP,3,、肾小管功能有无异常,4,、肾影像学检查结果,护理评估,Company Logo,1,、营养失调：低于机体需要量,与限制蛋白质摄入、消化功能紊乱,2,、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡,护理诊断,Company Logo,3,、有皮肤完整性受损的危险：,与体液过多、瘙痒、凝血机制异,常机体抵抗力下降,护理诊断,Company Logo,4,、活动无耐力：心血管并发症、贫血,水、电解质和酸碱失衡,5,、有感染的危险：免疫力低下、透析,白细胞功能低下,护理诊断,Company Logo,1,、病人能保持足够的营养物质的摄入，,身体营养状况有所改善,2,、保持机体水、电解质、酸碱平衡,3,、水肿减轻或消退，皮肤完整,4,、自述活动耐力增加,5,、住院期间不发生感染,护理目标,Company Logo,1,、营养失调：低于机体需要量,（,1,）饮食护理,-,维持氮平衡,蛋白质：根据,GFR,来调整蛋白质的摄入,GFR,50ml/min,限制蛋白质，,50%,含氨基酸,护理措施,Company Logo,蛋白质每天摄入标准：,Ccr,5ml/min,，,20g,或,0.3g/,（,kg.d,）,Ccr,5,10ml/min,，,25g,或,0.4g/,（,kg.d,）,Ccr,10,20ml/min,，,35g,或,0.6g,（,kg.d,）,Ccr,20ml/min,，,40g,或,0.7g/,（,kg.d,）,少食植物蛋白，如：花生、豆类,护理措施,Company Logo,（,1,）饮食护理,热量：足够热量，碳水化合物、脂肪,126kJ/kg,（,30kcal/kg,）,维生素C,、,B,改善食欲：适量活动、口腔清洁,色、香、味,护理措施,Company Logo,（,1,）饮食护理,必须氨基酸,EAA,：,0.1,0.2g/kg,监测肾功能和营养状况,护理措施,Company Logo,2,、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡,3,、有皮肤完整性受损的危险,（,1,）评估皮肤情况,颜色、弹性、水肿,瘙痒脱屑、感染等,（,2,）皮肤一般护理：避免干躁、温和清洗、,润肤霜、避免搔抓、,抗组胺,护理措施,Company Logo,3,、有皮肤完整性受损的危险,（,3,）水肿护理：,卧床休息、抬高水肿肢体,水肿观察 记录,24h,出入量，称体重,有腹水者，测腹围,低盐饮食3g/d,，禁用腌制食品，,禁味精,护理措施,Company Logo,4,、活动无耐力,（,1,）评估活动的耐受情况：疲乏、胸痛,（,2,）休息与活动 病重,绝对卧床,能起床,适当活动,严重贫血,卧床,长期卧床,床上活动,护理措施,Company Logo,4,、活动无耐力,（,3,）用药护理纠正贫血、观察不良反应,护理措施,Company Logo,5,、有感染的危险,（,1,）监测感染征象：体温、呼吸道症状,白细胞、尿路刺激症,送检痰、尿液、血液,护理措施,Company Logo,5,、有感染的危险,（,2,）预防感染：单间,严格无菌操作,加强生活护理,避免公共场所,血透病人，注射乙肝疫苗,护理措施,Company Logo,评 价,1,、贫血状况有所好转，血红蛋白、血清白蛋,白在正常范围,2,、未出现水、电解质、酸碱失衡或失衡纠正,3,、水肿程度减轻或消退、皮肤完整,4,、自述活动耐力增加,5,、体温正常，未发生感染,护理措施,Company Logo,1,、潜在并发症,:,上消化道大出血、心力衰竭,肾性骨病、尿毒症肺炎,2,、预感性悲哀：与疾病预后有关,3,、性功能障碍：与本病所致内分泌失调有关,4,、有受伤的危险：与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病有关,其他护理诊断,Company Logo,1,、疾病知识指导,:,讲解疾病基本知识,指导家属参与护理,加强劳动防护,2,、合理饮食：维持营养、遵从饮食原则,限制蛋白质、水、含钾高食物,保证热量,健康指导,Company Logo,3,、维持出入液量平衡,:,准确记录尿量、体重,监测血压,150/90mmHg,4,、预防感染：适当活动、个人清洁卫生、,保持空气流通，少去公共场所,健康指导,Company Logo,5,、治疗指导与定期随访：,避免肾毒性药物,保护血管以备透析,透析或肾移植延长寿命提高生活质量,定期随访,健康指导,Company Logo,一般不可逆转，病程长，不积极治疗，死于尿毒症,预 后,Company Logo,概念：,CRF、ESRD、Uremia,机制：健存肾单位学说、肾小球三高学说、肾小管高代谢学说,尿毒症毒素学说,临床表现：,诊断：,病史+症状+体征+血生化+影像学+肾活检,治疗：基础疾病和加重肾衰竭的因素、延缓肾衰竭的进展、并,发症的治疗、药物的使用、肾替代治疗。,护理：饮食护理、并发症护理、健康教育,小 结,Company Logo,复习思考题,慢性肾衰的治疗原则什么？,慢性肾衰竭的临床表现有哪些？,慢性肾衰竭晚期最危急的情况有哪些？,应该怎样治疗及处理？,慢性肾衰竭的护理措施有哪些？,Company Logo,Thank You!,