慢病访视之糖尿病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病防视流程,糖尿病的基础知识,定义、分型、诊断、并发症、治疗,访视要做的内容,糖尿病的定义,糖尿病是,胰岛素分泌的缺陷,或/和,胰岛素作用障碍,，导 致的一组以,慢性高血糖,为特征的代谢性疾病。,慢性高血糖将导致多种组织，特多是眼、肾脏、,神经,、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有,多尿、烦渴、多食及体重减轻,糖尿病的诊断标准,(中国糖尿病防治指南),糖尿病症状,+,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/l(200mg/dl),或,2.,空腹血浆葡萄糖,(FPG),水平,7.0mmol/l(126mg/dl),或,3.,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,中，,2hPG,水平,11.1mmol/l(200mg/dl),儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,糖尿病的其它常见并发症,糖尿病合并感染,糖尿病合并肺结核,糖尿病的皮肤并发症(感染、搔痒、色素斑),糖尿病胃轻瘫,糖尿病的抑郁情绪问题(无望、无助、无价值),性功能减退,-男性有阳痿、逆向射精、不育,-女性出现性兴奋障碍,饮食治疗,平衡饮食,控制总热量，维持理想体重，身高-105=标准体重,低脂肪,，占总热量20-30%，少油,适当,优质蛋白,，总蛋白占总热量15-20%（鱼，禽，蛋）,相对提高,主食,量50-65%（五谷）主副食、粗细、荤素搭配得当,忌用、少用单糖及双糖,高纤维膳食，粗粮、蔬菜中含量高,限制食盐,，3-9克/天，高血压6克,定时、定量、定餐,糖尿病运动疗法（一）,运动的好处（降糖；降脂；减肥；增敏INS；降压；增加皮肤、血管的强性；增强心肺功能；防治骨质疏松；陶冶情操，放松情绪；延年益寿）,不宜运动者（病情重、血糖波动大；急性并发症；严重并发症）,准备：,A、查体：血压、糖化血红蛋白、ECT、肾功、尿酮体,B、与医生共商计划,C、准备合脚的鞋祙,D、结交运动伙伴,E、选择安全场所,F、携带救助卡，糖块、点心等,糖尿病运动疗法（二）,方式,A、根据个人爱好，灵活选择,B、老年人散步好,C、主妇是家务+单独活动两个30分,D、循序渐进,E、交通工具原始化,时间要量化,A、每周至少3-5次以上,B、每次至少30-60分,C、安全脉率=170-年龄,药物控制血糖的战术,Medical Management of Type 2 Diabetes,Fourth Edition,Zimmerman BR ed,ADA,Alexandria,VA,1998.,口服单一药物方案,口服联合药物方案,胰岛素单一治疗方案,口服药-胰岛素联合方案,降糖药物分类,磺酰脲类药物,双胍类药物,a-,糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,(,噻唑烷二酮类药物,),促胰岛素分泌剂,(,格列奈类药物,),胰岛素,降糖药物的作用机制,肌肉及脂肪组织,-葡萄糖苷酶抑制剂,+,(-),(+),(-),(+),(-),(+),碳水化和物的吸收,肝糖产生,胰岛素分泌,葡萄糖摄取,胰岛素分泌,血糖,胃肠道,胰腺,肝脏,双胍类降糖药,外源胰岛素,噻唑烷二酮,磺脲类降糖药,苯甲酸类衍生物,磺脲类药物作用机理,刺激胰岛,B,细胞分泌胰岛素,可与,B,细胞膜上的,SU,受体特异性结合，关闭,K+,通道，使膜电位改变开启,Ca+,通道，细胞内,Ca+,升高，促使胰岛素分泌外周作用,减轻肝脏胰岛素抵抗,减轻肌肉组织胰岛素抵抗,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂瑞格列奈（Repaglinide),化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物,促进,细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类,与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药单用,单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖,此药特点为能快速使胰岛素释放，,恢复胰岛素早相分泌,有利于控制餐后高血糖，,便于病人就餐时服用,血糖依赖性,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂那格列奈（naglinide),化学结构：非磺酰脲类，为苯丙氨酸衍生物,作用方式基本同于磺脲类，但与K,ATP,通道结合、离解的速度皆快、作用快速而短暂,可促进胰岛素早相分泌,对胰岛细胞的刺激作用具有血糖依赖性，,既可有效降低餐后血糖和HbA1C，还能降低空腹血糖,发生低血糖的危险性低,体重改变最小,具有良好的安全性及耐受性,肝肾功能不全患者无需调整剂量,二甲双胍降血糖作用机理,(Metformin),抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；,加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取；,增强机体对胰岛素的敏感性；,减少肠道葡萄糖吸收；,不刺激胰岛素分泌；,不增加或减轻体重；,增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物-1（PAI-1）；,单独应用不引起低血糖。,胰岛素增敏剂作用机理,减轻外周组织对胰岛素的抵抗；,减少肝糖异生作用；,激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体),PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖,脂代谢基因的转录；,促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡,萄糖摄取。,葡萄糖苷酶(glucosidase)抑制剂,阿卡波糖(Acarbose)作用机理,抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分,解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；,延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；,减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用；,增加胰岛素敏感性。,UKPDS:2型糖尿病治疗的经验,UKPDS,单一药物长程治疗的效果,磺酰脲类、胰岛素、二甲双胍类,第1年效果最佳，FPG，HbA,1c,下降显著,以后FPG、HbA,1c,逐年回升,至第6年回复到开始治疗前水平,第6年，22%二甲双胍组患者和33%磺酰脲类组患者,换用胰岛素,UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效,单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖),HbA,1c,控制在8%以下病例,3年 半数,6年 35-38%,9年 16-21%,结论：,单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对,强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,2型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖,联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物,发扬不同类型药物的优点,减轻不同类型药物的不足之处,提高药物疗效，加强药物安全性,一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物,考虑费用效果因素,胰岛素使用适应,证,1,型糖尿病,2,型糖尿病,对合理的饮食和口服降糖药治疗后血糖仍未达标,口服降糖药治疗继发失效,急性并发症或严重慢性并发症,应激情况(感染,外伤,手术等),严重疾病如结核病),肝肾功能衰竭,妊娠,糖尿病,各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素,增,多,症,慢性钙化性胰腺炎等等,对难以分型的消瘦患者,，,均可使用胰岛素治疗,胰岛素按,作用时间分类,速效,胰岛素类似物,：,Aspart,(,诺和锐,),短效胰岛素,可溶性胰岛素:,Actrapid,(,诺和灵,R),中效,胰岛素,锌或鱼精蛋白悬浊液，,NPH,(,诺和灵,N),长效胰岛素,锌悬浊液:,PZI,长效,胰岛素类似物:,Detemir,(,诺和平,),一天胰岛素总量分配和剂量调整,总量分配,:,早餐前：,30%,（短效）,中、晚餐前：各,22.5%,（短效）,晚睡前（,9-10pm,）：,25中效,）,剂量调整,每隔,2,天根据,FBS,，,调整中效胰岛素剂量,临时调整餐前短效胰岛素用量,并根据前一天餐后血糖调整餐前短效胰岛素,2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案,OHA,联合治疗，血糖控制无法达标,第1阶段 白天OHA睡前胰岛素,血糖控制无法达标,第2阶段 停用OHA，每天二次胰岛素,血糖控制无法达标,第3阶段 每天多次胰岛素（MDI）,2型糖尿病胰岛素治疗的第3阶段,（每天多次胰岛素）,针对应用二次胰岛素治疗,血糖控制仍无法达标的患者,应用每天三次或四次胰岛素治疗方案,三短一中或二短二中（早晨70/30预混,胰岛素，晚餐短效胰岛素，睡前中效胰岛素）,强化治疗方案,1.胰岛素需要量:0.5-1.0/kg/天,2.多次皮下注射(3-4次/日),4 次法:三餐前短效、睡前中效,3 次法：,1）早、中餐前:短效,晚餐前：短效+,中,效,2）中餐前：短效,早、晚餐前：短效+中效/长效,3.CSII（胰岛素泵）,健康指导内容,药物指导,五驾马车,重点饮食治疗,血糖控制率,谢谢大家！,