慢非病培训幻灯(新).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,基本公共卫生服务居民健康档案、老年人,健康管理及慢病防治项目工作培训,庐阳区疾病预防控制中心,二一一年二月,工作内容,城乡居民健康档案管理,老年人健康管理,慢性病健康管理,项目执行时间,2009,年度：,2009.9.1-2010.6.30,2010,年度：,2010.7.1-2011.3.31,2011,年度：,2011.4.1-2011.12.31,服务对象,辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、残疾人、精神病患者等人群为重点。,服务内容,居民健康档案内容,居民健康档案的建立,居民健康档案的使用,居民健康档案内容,内容包括：,个人基本信息（封面和基本情况表）；,健康体检（健康体检表，包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等）,重点人群健康管理记录（,0-36,个月、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神病患者等各类重点人群健康管理记录）,其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等,农村地区可增加家庭成员基本信息和变更情况，即家庭成员主要健康问题，社会经济状况，农村家庭厨房、厕所使用，禽畜栏设置等信息。,服务要求,档案的更新和连续性,档案的编码,档案的规范化填写要求,档案的信息化建设，逐步实现计算机管理,档案更新,2009年9月1日起，新建立的居民健康档案必须符合卫生部制定的居民健康档案管理规范要求和省卫生厅颁布的规定。2009年9月1日前建立的居民健康档案应在1年内逐步更新，使其达到新的要求和规定。,居民健康档案编码填写,统一为居民健康档案进行编码，采用,17,位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。例如：,庐阳区编码：,340103,（,1-6,位）,街道编码：如亳州路街道,001,（,7-9,位）,村（居）委会编码：如水西门社区居委会,001,（,10-12,位）,居民个人健康档案序号：由建档机构根据建档顺序编制,00001,（,13-17,位）,庐阳区,街道,社居委居民健康档案户档登记表,填表单位,:,填表日期,:,年 月,重点人群,序号,个档流水号,姓名,性别,年龄,出生日期,家庭住址（住宅区）,联系电话（固定电话、手机号码）,与户主关系,老年人,高血压,糖尿病,精神病,恶性肿瘤,3,岁以下,孕产妇,残疾人,健康人群,其它疾病,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,合计,老年人：高血压：糖尿病：精神病：恶性肿瘤：,3,岁以下：孕产妇：残疾人：健康人群：其它：,附件,1:,庐阳区,街道,/,乡镇建立城乡居民健康档案统计表,填 表 单 位：填表日期：年 月,序号,社 居 委（村）名 称,辖区人数,建档人数,重点人群,男,女,合计,3,岁以下,老年人,孕产妇,高血压,糖尿病,残疾人,精神病,登记,建档,登记,建档,登记,建档,登记,建档,登记,建档,登记,建档,登记,建档,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,合计,填表要求：项目填写完整、真实、无逻辑错误，签名栏须用签字笔签名。,填表人：审核人：单位负责人签字盖章：,老年人保健项目年度目标,全区老年人保健登记管理率分：,2009,年度城乡分别达到,40%,和,20%,；,2010,年度城乡分别达到,60%,和,30%,；,2011,年度城乡分别达到,90%,和,50%,。,辖区,65,岁及以上老年人测算数,=,辖区人口数*,8.5%,健康登记管理率,=,接受健康管理人数,/,年内辖区内,65,岁及以上常住居民数,100%,项目年度目标,在,2009,年项目年度实施期内老年人规范管理率达到,50%,。,规范管理率,=,按照要求进行健康管理的人数,/,年内接受健康管理人数,100%,老年人保健项目,服务对象,服务内容,服务要求,服务对象,辖区内65岁及以上常住居民,服务内容,每年进行一次老年人健康管理,健康生活方式和健康状况评估,体格检查,辅助检查（实验室检查）,告知居民健康体检结果并进行相应干预,对所有老年人进行（慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等）健康教育。,服务流程,服务要求,掌握辖区老年人口信息变化,加强宣传，告知服务内容,老年人健康管理登记表,老年人健康管理统计表,慢病项目年度目标,慢病（高血压、糖尿病）患者登记管理率：,2009,年度城乡分别达到,30%,和,20%,；,2010,年度城乡分别达到,60%,和,30%,；,2011,年度城乡分别达到,90%,和,50%,。,辖区内常住成年人人口总数测算数,=,辖区常住人口数*,75%,辖区内慢病患病总人口数测算数,=,辖区内常住成年人口数,慢病患病率（高：,18%,；糖：,3%,）,健康登记管理率,=,年内已管理高血压（糖尿病）人数,/,年内辖区内高血压（糖尿病）患病总人数,100%,项目年度目标,在,2009,年项目年度实施期内高血压和糖尿病患者规范管理达到,50%,。,规范管理率,=,按照要求进行高血压（糖尿病）患者管理的人数,/,年内管理高血压（糖尿病）患者人数,100%,高血压、糖尿病患者规范管理,服务对象,服务内容,服务要求,服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者,慢非病患者的发现途径,开展35岁以上居民每年首诊测血压；,健康体检及高危人群筛查；,居民健康档案建立过程中询问（既往史）；,通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系,服务内容,对确诊的慢病患者进行登记管理，对高危人群进行健康指导,开展慢病患者随访工作（随访的次数、内容）,开展慢病患者的年检工作，可与随访相结合,高血压病人管理登记表,高血压病人管理统计表,高血压筛查,对辖区内,35,岁已以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。,对第一次发现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,的居民在去除诱因后预约其复查，非同日,3,次血压高于正常，科初步诊断为高血压（附血压异常筛查表）。如有必要建议转诊上级医院确诊，,2,周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理，对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,建议高危人群每半年至少测量,1,次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,高血压随访,对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少,4,次面对面的随访。（测量体重、心率，计算,BMI,；询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况）,根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。,（,1,）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。,（,2,）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压,140,和（或）舒张压,90mmHg,，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，,2,周时随访。,（,3,）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，,2,周内主动随访转诊情况。,（,4,）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,高血压筛查表,社区居民测血压筛查记录表,筛查日期,档案号,姓 名,性别,年龄,详 细 住 址,联系电话,是否存在危险因素,血压,(mmHg),处理意见,复查（次）,处理意见,医师,签名,左,右,1,2,糖尿病患者登记表,糖尿病患者管理统计表糖尿病筛查,对工作中发现的,2,型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量,1,次空腹血糖和,1,次餐后,1,小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导（附血糖异常筛查表）。,糖尿病随访,对确诊的,2,型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少,4,次面对面随访。（测量体重，计算体质指数（,BMI,），检查足背动脉波动；询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等；了解患者服药情况。）,根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。,（,1,）对血糖控制满意（空腹血糖值,7.0mmol/L,），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。,（,2,）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值,7.0mmol/L,）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，,2,周时随访。,（,3,）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，,2,周内主动随访转诊情况。,糖尿病筛查表,社区居民血糖筛查记录表,筛查日期,档案号,姓 名,性别,年龄,详 细 住 址,联系电话,是否存在危险因素,血糖,(mmol/L),处理意见,复查（,mmol/L,）,处理意见,医师签名,空腹,餐后,随机,空腹,OGTT,谢谢,谢谢,