ww儿科SIRS与Sepsis的新概念及临床研究进展市公开课特等奖市赛课微课一等奖课件.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,儿科SIRS与Sepsis新概念及临床研究进展,汕头大学医学院第二从属医院,林广裕,第1页,全身炎症反应综合症（systemic inflamatory response syndrome SIRS）是1991年美国胸科医师协会与危重病医学会（ACCP/SCCM）在芝加哥会议上联合提出，主要是指机体遭受严惩打击时出现全身性炎症反应。其病理生理改变是高代谢状态，大量炎症介质释放造成组织细胞损伤，临床表现为器官功效不全综合征（Mutiple Organ Disfunction Syndrome MODS），严重者可发展为多器官功效衰竭（Mutiple Organ failure MOF）。这一概念一经提出即获广泛认同，对临床疾病发生、发展以及诊疗和治疗方面认识有主动意义。,第2页,感染,SIRS,Sepsis,胰腺炎,烧伤,创伤,细菌,重症Sepsis,感染性休克,其它,真菌,病毒,其它,第3页,器官功效障碍指标,心血管功效障碍：,1h内静脉输入等张液体40ml/kg仍有：,血压下降且5ug/kg min或任何剂量多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素,具备以下中两条,不可解释代谢性酸中毒：碱缺失5.0mEq/L,动脉血乳酸增加:为正常上限两倍,无尿:尿量5s,中心与周围温差3,第4页,器官功效障碍指标,呼吸:,PaO,2,/FiO,2,65torr或超出基线20mmHg以上,证实需要高氧或FiO20.5始能维持氧饱和度92%,需紧急侵入或非侵入性机械通气,第5页,器官功效障碍指标,神经:,Glasgow昏迷评分11,精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基线下降3分,第6页,器官功效障碍指标,血液:,血小板计数2(标准化PT),第7页,器官功效障碍指标,肾脏:,血清肌酐为各年纪组正常值上限2倍及以上或较基线增加2倍,第8页,器官功效障碍指标,肝脏:,总胆4mg/dl(新生儿不适用),ALT2倍于同年纪正常值上限,第9页,SIRS/Sepsis,严重Sepsis/感染性休克,MODS,死亡,第10页,据统计，全世界天天约有1400人死于脓毒症，在美国脓毒症和继而发生多器官功效障碍综合征（MODS）患者每年有75万，其中超出22.5万人所以而死亡,欧洲每年有15万人死于脓毒症,我国预计每年患者超出300万,死亡超出100万,脓毒症病死率平均高达40%。,第11页,重度脓毒症,，美国平均每年死于脓毒症儿童约4400人，消耗资源达17亿美元。若以此数推及我国，我国每年死于脓毒症儿童应达26000人以上，考虑到我国儿科危重症治疗现实状况和技术水平，实际可能会更多。,第12页,包含SARS和人禽流感等主要传染病，其病发机理也与SIRS及Sepsis亲密相关。,第13页,关于Sepsis汉字翻译,1、败血症,2、脓毒症,3、脓毒病,4、感染中毒症,第14页,病因,1、感染：,感染是儿科SIRS主要病因。各种病原微生物感染均可引发SIRS。,一些患者尽管临床上有经典全身感染表现，但无客观感染依据，既找不到感染病灶，也找不到致病菌。近年，有学者针对此种情况，提出“临床感染综合征”（Clinical Sepsis Syndrome）概念。这一概念提出对确定治疗标准有主动意义。,引发SIRS病因主要有两大类：严重创伤和感染。,第15页,病因,2、创伤：,包含多发伤、骨折、大面积烧伤、大手术合并大量失血、低血容量性休克或延迟复苏。机体受创后坏死组织或损伤组织激活机体应答机制，大量炎症介质释放造成全身炎症反应。临床表现与全身感染相同，但血中找不到细菌和毒素。,第16页,发病机理,感染、内毒素血症、组织创伤、坏死组织（焦痂坏疽）、缺血再灌注损伤等可引发SIRS。当SIRS较轻，机体防御保护机制可起保护作用，减轻或修复损伤，但中、重度SIRS时，病理生理改变可逐层放大，重复加重组织损伤。,第17页,1、参加炎症反应主要炎症介质,主要有以下几类：,细胞因子：主要是肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）；INF集落刺激因子、生长因子等,花生四烯酸代谢产物包含白三烯、前列腺素,组织胺如5-羟色胺,氧自由基（FR）包含O,-,、H,2,O,2,、OH,-,发病机理,第18页,血小板激活因子及凝血酶原,溶酶体酶,内毒素,补体,另外一些生物活性物质也参加炎症过程。如整 合素、选择素和细胞内粘附分子等起炎症细胞协同作用。,发病机理,第19页,参加SIRS主要促炎介质及其主要作用,促炎介质 来 源 主 要 作 用,TNFa 巨噬细胞、淋巴细胞 活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发烧,IL-1 巨噬细胞 活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发烧,IL-2 淋巴细胞 活化T淋巴细胞、活化巨噬细胞,IL-6 巨噬细胞 活化内皮细胞、活化巨噬细胞IL-8 巨噬细胞 中性粒细胞趋化、释放整合素,IFN 巨噬细胞、淋巴细胞 活化巨噬细胞、抗病原微生物,LTB,4,中性粒细胞 中性粒细胞趋化,LTC,4,D,4,E,4,中性粒细胞 平滑肌收缩,PAF 白细胞、血小板、活化血小板、中性粒细胞、,巨噬细胞、内皮细胞 巨噬细胞、内皮细胞,AM,S,白细胞、内皮细胞、血小板 促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附,活性氧 内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞 损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物,溶酶体酶 中性粒细胞、巨噬细胞 损伤弹性纤维、胶原纤维,TF 内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞 促进凝血,TAX,2,血小板、巨噬细胞 血小板聚集和活化、血管收缩,血浆源介质 XII活化血浆前体物质 促进凝血、纤溶、激肽、补体活化,第20页,2、炎症反应机理,炎症反应机理主要是严重应激状态和感染等原因造成大量炎症介质失控释放，造成机体组织细胞损伤发生MODS，深入发展可发生MOF。炎症反应是一个复杂病理生理过程。有许多问题尚待深入研究，就当前认识而言主要有以下几方面：,发病机理,第21页,组织灌注不足，微循环障碍和再灌注损伤：创伤、失血引发微循环以及复苏后再灌注引发组织细胞缺氧及酸中毒性损伤和大量氧自由基，磷酯酶A2激活产生代谢产物花生四烯酸及其衍生物和吞噬细胞产生TNF以及血小板激活因子对中性粒细胞发生趋化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管内皮。中性粒细胞与血管内皮相互作用引发内皮细胞损伤，微血栓形成及出血水肿并逐层放大引发广泛性炎症激活从而引发组织损伤。,发病机理,第22页,感染组织坏死引发炎症损伤：全身性感染、内毒素、组织创伤发炎和坏死组织（焦痂）引发体内TNF、血小板激活因子等上述炎症介质大量释放。在TNF开启下，细胞因子对炎性细胞起趋化作用造成大量炎性细胞聚集，并与血管内皮相互作用，深入加重组织炎性反应，使组织细胞严重损伤。,发病机理,第23页,发病机理,单核吞噬细胞系统激活引发炎症反应：单核吞噬细胞包含循环中和组织中固定单核细胞，如肝脏枯否氏细胞、肺组织中大单核细胞；肠、脾、淋巴结、骨髓和结缔组织中巨噬细胞。全身感染组织损伤等原因引发巨噬细胞激活，表示和释放大量炎症介质，引发炎症反应，使组织损伤。,第24页,肠道细菌移位和肠源性感染：当机体在创伤、烧伤、休克、大手术等严重应激状态下或机体发生严重疾病，全身机能状态较差情况下，肠粘膜屏障功效受损，肠内细菌经过受损肠粘膜入侵肠外组织或进入血循环带往远处组织称为肠道细菌移位，又称肠源性感染。肠内细菌产生内毒素亦可经过一样机理进入血流引发肠源性内毒素血症，发生MODS，进而发展为MOF。肠粘膜屏障损害主要原因是：肠缺血缺氧，再灌注损伤和病情严重时禁食造成肠粘膜萎缩，屏障功效减弱。,发病机理,第25页,上述机理引发SIRS造成大量炎症介质释放现象被称为“炎症介质瀑布”细胞内线粒体代谢展现超高水平状态称为“呼吸暴发”。所以，SIRS主要病理生理改变特点是全身高代谢状态，高动力循环，以细胞因子为代表各种炎症介质失控释放引发MODS和MOF，而中性粒细胞内皮细胞相互作用造成组织损伤是SIRS引发MODS共同路径。,发病机理,第26页,全身炎症反应综合征(SIRS)：,最少出现以下四项标准两项,其中一项必须包含体温或白细胞计数异常:,中心温度38.5,0,C或同年纪组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药品或疼痛刺激）,或不可解释连续性增快超出0.54.0h。,或小于1岁出现心动过缓，平均心率各年纪组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）,白细胞计数升高或下降（非继发于化疗白细胞降低症）；或未成熟嗜中性粒细胞10%,第27页,各年纪组特定生理参数和试验室变量,年纪组,心率（次/分）,心动过速 心动过缓,180 100,180 100,180 90,140 NA,130 NA,110 NA,NA：不适用,第28页,各年纪组特定生理参数和试验室变量,年纪 呼吸频率（次/分）,50,40,34,22,18,14,第29页,各年纪组特定生理参数和试验室变量,年纪 白细胞计（*10,3,/mm,3,）,34,19.5或5,17.5或5,15.5或6,13.5或4.5,11或4.5,第30页,各年纪组特定生理参数和试验室变量,年纪 收缩压(mmHg),1周 65,1个月 75,1岁 94,6岁 100,12岁 105,18岁 117,第31页,炎症反应综合征诊疗指征问题,国内不少学者认为诊疗标准似乎太宽松，其实这正是这一诊疗标准意义所在。因为SIRS开启以后会发展并逐层放大造成MODS，再深入快速发展为MOF。早期诊疗（标准宽松）有利于尽早阻断SIRS发展放大，降低MODS发生，预防MOF。,第32页,炎症反应综合征诊疗指征问题,中国医科大学从属第二医院在此基础上又附加了一些项目。如：,1、意识改变：兴奋、烦躁、嗜睡；,2、少尿2mmol/L；,4、低氧血症：不吸氧下PaO,2,6.65kPa或SaO,2,6.4mmol/L；,6CRP升高；,7、血清酶改变；,8、炎性介质和细胞因子检测。,小儿抢救医学年11月第7卷169,第33页,代偿性抗炎症反应综合征,代偿性抗炎症反应综合征,（Compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)是Bone针对细菌感染、创伤或休克时机体免疫功效降低和感染易感性增强内源性抗炎反应提出一个概念。,第34页,为预防过分炎症反应对机体损害，体内含有复杂抗炎机制。炎细胞既能产生促炎介质，也能生成抗炎介质（anti-inflammatory mediators）。适量抗炎介质有利于控制炎症，但抗炎介质产生过量并泛滥入血，可引发代偿性抗炎反应综合征，造成免疫功效抑制，增加对感染易感性。,第35页,Sepsis 外伤,烧伤 其它,SIRS,MODS,CARS,促炎介质,抗炎介质,第36页,参加CARS主要抗炎介质及其主要作用,抗炎介质 来 源 主 要 作 用,IL-4 巨噬细胞 抑制巨噬细胞产生细胞因子,IL-10 Th,2,巨噬细胞 抑制巨噬细胞和中性粒细胞,产生细胞因子,IL-13 Th,2,抑制巨噬细胞产生细胞因子,PGI,2,、PGE,2,内皮细胞 刺激IL-10、反抗TXA,2,Lipoxin 中性粒细胞 抑制TXA,2,NO 内皮细胞、巨噬细胞 血管舒张,Asnnexin-1 细胞膜 抑制磷脂酶A,2,活性、,抑制巨噬细胞活化,sTNFaR 巨噬细胞 TNFa受体解离入血、,降低血中TNFa水平,IL-lra 吞噬细胞 与IL-1同源，无活性，,干扰IL-1作用,第37页,感染与非感染因子作用于机体既可产生促炎介质又可产生抗炎介质。炎症局部促炎介质与抗炎介质一定水平平衡，有利于控制炎症，维持机体稳态。炎症加重时两种介质均可泛滥入血，造成SIRS与CARS。如 SIRS CARS，即SIRS占优势时，可造成细胞死亡和器官功效障碍。如CARS SIRS，即CARS占优势时，造成免疫功效抑制，增加对感染易感性。,第38页,当SIRS与CARS同时并存又相互加强，则会造成炎症反应和免疫功效更为严重紊乱，对机体产生更强损伤，称为混合性拮抗反应综合征（mixed antagonist response syndrome,MARS）,第39页,机体炎症反应和抗炎反应作为矛盾对立面，经常是不平衡，表现在,：,SIRS,CARS：,细胞死亡，,器官功效障碍,；,SIRS,2秒,第44页,当前尤其重视补充血容量,需要量、补多少,24h内血浆200ml/kg？,5kg患儿24h给血浆1200ml？,第45页,炎症反应综合征治疗,阻断炎症介质有害作用：,糖皮质激素：有较强抗炎作用。严重SIRS时，激素有阻止逐层放大，减轻症状作用。惯用地塞米松0.10.3mg/kg、ivqd；,非类固醇类抗炎药：如布洛芬、非那根、前列腺素E2等；,鱼油中W-3不饱和脂肪酸可刺激免疫，改进细胞介导免疫反应；,第46页,近年来，人们试图从合成各种炎症介质拮抗剂素治疗SIRS和MODS，希望促进SIRS与CARS平衡，但当前为止，几乎全部临床试验均已告失败。,炎症反应综合征治疗,郑海波，中华急诊医学杂志；（12）：797,第47页,炎症反应综合征治疗,血液滤过或血浆转换，用于严重SIRS病例发生MODS或MOF时，可消除多量炎症介质，临床效果很好；,已酮可可碱：为甲基黄嘌呤衍生物，在感染性休克、出血性休克、缺血再灌注损伤等动物试验中能减轻器官损害。,第48页,炎症反应综合征治疗,免疫疗法,单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗TNF抗体抗IL抗体、抗粘附分子抗体、内毒素酯多糖（LPS）抗体等。当前临床应用“顺尔宁”为炎症介质白三烯拮抗剂，有一定临床疗效。,受体拮抗剂：如IL-1受体拮抗剂。,免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻血浆均含有大量各种抗体，有利于抗感染、抗炎症介质作用。,第49页,炎症反应综合征治疗,提升供氧和组织氧利用能力：,改进供氧：低流量吸氧，加强心肌收缩力药品，确保细胞氧容积35%。,改进微循环：尽早改进肠循环状态可降低MORS和MOF发生。可用东莨菪碱0.10.2mg/kg连续屡次使用：适当使用血管扩张剂。,第50页,促炎介质,抗炎介质,免疫平衡,第51页,促炎介质,抗炎介质,SIRS,MODS,第52页,抗炎介质,CARS,MODS,促炎介质,第53页,核因子,B,（,nuclear factor kappa B，NF B）,：,NF B是控制炎症和免疫主要核转录因子，被称之为控制跨核膜信号转导总开关。当炎症细胞受到炎症介质刺激活化时，NF B则由胞浆进入核内，进而开启自我级联放大，造成炎症细胞合成和释放更多炎症介质。,第54页,一些用于治疗感Sepsis患者II或III期随机对照临床试验免疫治疗药品,甲基强松龙 免疫球蛋白,杀菌渗透性增强蛋白 肿瘤坏死因子抗体,白细胞介素-1受体拮抗剂 布洛芬,白小板活化因子拮抗剂 缓激肽拮抗剂,可溶性肿瘤坏死因子受体抗体 抗凝血酶III,活化蛋白C N-乙酰半胱氨酸,半胱氨酸前体 一氧化氮合酶抑制剂,（L-NMMA）,第55页,在ICU中正在试验其它药品,短效镇静剂或止痛药,特异性血管活性药品,在神经外科或心胸外科术后、头部创伤或心肺复苏后使用保护神经药品,改进气体交换药品,含有免疫调整作用抗生素,合成代谢激素（有些含有免疫调整作用），如能够促进康复生长因子,第56页,糖皮质激素,糖皮质激素可阻断NF B核移位，从而抑制TNF、IL-1、IL-6、IL-8、LTS、PGS、PAF、AM等细胞因子合成和表示。,第57页,糖皮质激素,既往使用大剂量、短疗程甲基强松龙（30mg/kg，24h单次或分次给药）未能改进严重,Sepsis,和感染性休克患者存活率。近年使用小剂量、长疗程HC（200300mg/d，疗程5d）能显著改进患者预后。,第58页,激素治疗：,MP 1mg/kg iv drip Bid X 5d后改为 Pred 1mg/（kg.d），每3-4d减5mg，,总疗程3周。,肝素：6ug/kg 皮下注射q6h X7d,罗如平等.Chin J Pediatr.（5）：342-345,中国大陆首例人禽流感,第59页,促炎介质拮抗剂治疗,苯海拉明,：拮抗组胺。,非巢体类药品（阿司匹林、消炎痛等）,:抑制环氧合酶，降低PG生成，抑制NF-B跨核膜运转。,纳络酮,：拮抗内啡呔,别嘌呤醇,：降低氧自由基对机体损伤,布洛芬,：可阻断TXA2合成减轻SIRS,有报道静脉或灌肠给药有效。,第60页,以下药品也认为有抗炎作用,肝素,肾上腺素,速尿,开瑞坦,非那跟,第61页,布洛芬在SIRS中作用,1 经过抑制下丘脑前区前列腺素E生成而实现,2 刺激机体产生内源性“制冷原”，如ADH和黑细胞刺激素,3 降低前列腺素合成，增加散热过程而退热，对产热过程无抑制，所以对正常体温无影响,4 含有抗炎作用，使SIRS和CARS平衡,5 为环氧化酶抑制剂，可抑制花生四烯酸代谢成前列腺,E,2,，又可抑制TNF-a等释放，降低机体代谢率,楼雁 实用儿科临床杂志 （12）1245页,第62页,顺尔宁,经过拮抗半胱氨酰白三烯，从而降低TH2类细胞因子（IL3.4.5.13、GM-CSF）与非TH2类细胞因子（NO、Eotaxin、TNF-,、Proteases、Superovide radicals）合成与表示。,第63页,抗生素,-内酰胺类抗生素较其它抗菌药品更易诱导LPS释放，加重SIRS及Sepsis病理生理过程。,第64页,抗生素,一些抗生素如多粘菌素B和氨基糖苷类、,万古霉素,、替考拉宁等能部分中和LPS（内毒素），降低IL-1、IL-8、TNFa产生和释放，有利于减轻SIRS与Sepsis,。,第65页,IVIG,IVIG能中和超抗原和细菌毒素，拮抗细胞因子及抗独特型效应，阻断Fc受体，加速内源性致病性本身抗体去除，抑制一些补体成份等；还可能抑制单核-吞噬细胞高反应性，矫正其功效失常而不损伤正常细胞免疫。,第66页,IVIG,一些多中心随机对照临床研究显示，在Sepsis阶段应用可降低病死率，但感染性休克时，病死率无显著下降。,第67页,大剂量血浆,20ml/kg以上,重建免疫平衡,补充血容量,第68页,抗凝治疗,炎症与凝血二者相互作用，相互促进，组成了一个恶性循环。现认为DIC是SIRS整个过程一部分，当发展成SIRS或MIDS时均可诱发DIC。,张渊等，11：668,第69页,肝素,肝素不但含有抗凝作用，同时含有一定抗炎、免疫调整及降低气道阻力作用。,而超微剂量肝素应用理论基础,是以凝血机制为一生物放大过程为依据。若能早期阻断它，只需少许肝素即可。,以超微剂量肝素5ug/(kg次),4次/天，皮下注射，连用710d。用药过程中定时监测血小板、凝血时间和临床症状（隔日）,孙毅，等。临床儿科杂志，（9）：663,第70页,肝素,其机理可能与以下原因相关：,1.肝素可抑制补体系统；,2.可激活巨噬细胞对异物和病原体吞噬作用；,3.中和组胺、5-羟色胺、白细胞趋化因子等炎性介质；,4.抑制细菌毒素和自体凝集素等；,5.促进结合于血管内质细胞（EC）表面超氧化物歧化酶释放，可保护EC免受自由基攻击。,第71页,抗凝治疗,凝血障碍存在于脓毒性休克整个过程，应早期发觉及时治疗，而不要到了显著DIC时方开始治疗，早期可给予小剂量肝素510U/kg皮下或静注，每6小时1次。若已明确有DIC时，则按DIC常规治疗。,第72页,感 染,coagulation,抗炎介质,NF,B,核移位,氧自由基,内啡呔,coagulation,TNF,IL-1.2.6.8,LT,TXA2,histamin,PG,炎症介质,SIRS(Sepsis)、CARS、MARS,第73页,腹内高压症和腹腔间隙综合征,腹内高压,（introa-bdominalhypertension,IAH)是指在一些病理情况下，腹内压（intro-abdominal pressure)升高到达一定程度后对人体产生不良影响,腹腔间隙综合征,（abdominal compartment syndrome，ACS)是指IAH连续一段时间后，可造成多个器官功效不全甚至衰竭。临床可表现为严重腹胀、通气障碍、难治性高碳酸血症、肾功效衰竭等。,第74页,IAH与ACS病因,原因 内科疾病 外科疾病,液体 腹水/肝硬化 腹部钝挫伤，出血,感染性休克 腹膜后出血，如腹主动脉瘤破裂,气体 肠梗阻 气腹；肠梗阻,实质性占位 肿瘤 肝移植；腹腔填塞止血,腹壁病变 肥胖 张力腹壁缝合；烧伤；,其它 肠壁水肿 创伤,脓毒症,盆腔骨折,液体超负荷 液体超负荷,第75页,IAH与ACS关系,任何引发腹腔内容量增高原因都可引发腹内压升高，如脓血性休克早期，充分液体复苏虽可提升生存率，但可造成IAH。因为容量超负荷时，腹腔血管扩张充血，并可伴有腹水、腹壁水肿、肠系膜血管和淋巴系统回流障碍，造成腹内压升高，腹内压升高又加重上述过程，如此形成恶性循环，甚至出现ACS。,第76页,IAH与ACS治疗,腹腔减压,腹腔减压是治疗ACS唯一方法，剖腹,减压为首选治疗方法,液体复苏,普通情况下中心静脉压升高，心输出量,下降提醒液体过多，应马上给予利尿处理,但在IAH/ACS时则相反，需要给予液体入，,而不是利尿，利尿剂对IAH/ACS有害无利。,何颜霞 中国小儿抢救医学杂志 （5）478页,第77页,SIRS与中西医结合,第78页,中草药：,不少清热消炎类中草药如板兰根、大青叶、岗梅、野菊花、金银花等不但有抗菌、抗病毒作用，而且有调理、抑制炎症反应，减轻临床症状作用。SIRS治疗，中西医结合疗法值得探讨。,中医治疗,第79页,中医治疗,中医应用清热解毒、通里攻下、活血化淤等治疗法则，经过去除内毒素，保护肠道屏障，拮抗炎症细胞因子，提升机体免疫力，增加器官功效贮备等路径，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”功效，进而阻断了SIRS向MODS转化。,第80页,中医治疗,北京儿童医院PICU采取单味熟大黄粉末，可排除肠道内积滞，去除肠道内细菌和毒素。,第81页,大黄对SIRS和MODS患者肿瘤坏死因子-,及白介素影响,曲爱君，等。中国中西医结合抢救杂志；7（1）：43,第82页,大黄对危重患者降钙素原和白细胞介素-6影响,陈鸣宇，等。中国中医急症；14（1）：28,第83页,大承气汤在多器官功效障碍综合症治疗过程中免疫调整作用,曹书华，王今达。中华创伤杂志；20（12）：720,第84页,中医治疗,在感染发生后，使机体炎症反应控制在适度范围是治疗成败关键。国外学者经过临床和动物试验观察到，作为主要致炎因子TNF-a和主要抑炎因子IL-10，任何一方相对过多均增加观察对象病死率，由此可推断炎症因子和抗炎因子总体平衡是否是决定病情进展基本原因。,第85页,中医治疗,大多临床试验失败原因就在于无法经过简易检测方法判断机体处于何种免疫状态以及无法经过单因子治疗而到达调整复杂细胞因子网络紊乱目标。,第86页,中医治疗,中医药在强调调整机体阴阳平衡，辨证施治个体化治疗和中药,多步骤多靶点,整体调整特点或许可祢补以上不足。,第87页,中医治疗,SIRS当代疾病概念和卫气营血辨证各阶段表现存在大致对应关系：疾病早期为局部炎症（卫分症），深入发展成全身炎症阶段（气分症）再出现器官功效障碍（各脏腑气分症、营分症）、器官功效衰竭DIC（血分症、内闭外脱症）,第88页,SIRS概念中西医对应关系,（发烧、微恶寒、口微,渴、苔薄白、脉浮数）,（壮热、不恶寒、口渴,苔黄、脉数有力）,（身热夜甚、心烦谵,语、舌绛红脉细数）,（身灼热斑疹、出血,见症、舌绛红）,疾病早期局部炎症,卫分症,SIRS,营分症,MOFDIC,MODS,气分症,血分症.内闭外脱症,第89页,中医治疗,今后研究重点能够放在：（1）疾病早中期中医证型与机体炎症状态关系和清气解表、清热解毒中药对于保持致炎/抑炎因子平衡作用；（2）理气通腑中药对于保护消化道黏膜正常功效，预防肠道菌群移位，防止机体遭受二次打击作用（大黄作用值得深入研究）；（3）疾病中晚期出现器官微循环障碍、功效衰竭、DIC时，清营凉血、活血化瘀、开闭救脱类药品保护主要组织器官功效，改进微循环，稳定凝血/抗凝血系统等方面能发挥作用。,第90页,中医治疗,已经有很多关于中医药在各种急重症疾病治疗作用机制研究，如中药对于TNF-a、PAF、内毒素、血栓素A,2、,自由基、黏附分子等各种有害因子拮抗作用，对于多器官功效保护作用,。,第91页,中医治疗,总之，在SIRS/SEPSIS尤其是危重病研究中，应该将东西方两种不一样医学理论有机联络，充分发挥各自优势，共同为找到最正确控制炎症路径而努力。,第92页,总结,SIRS/sepsis是在重症感染性疾病与感染理论出现矛盾背景下提出新概念。,SIRS/sepsis概念不一样于传统脏器病理学为基础疾病观，而是符合系统生物医学原理整体疾病观。,第93页,总结,重症感染除病原体直接侵袭致病外，主要是感染造成SIRS结果，机体炎症反应失控是重症感染致死主要机制。,第94页,总结,对感染重新认识主要有：,基因多态性（即基因易感性）是相同或相同微生物感染临床表现差异主要原因。,感染是微生物与宿主反应一个动态过程。主要表现在机体内微生态以及炎症免疫反应平衡/失衡改变。,感染微生物生物性质、数量多少及其改变趋势（如病毒载体量和细菌菌落数）是决议抗感染办法主要指标之一。,第95页,总结,SIRS/sepsis由各种致病危险原因和网络致病机制引发，呈正、负反馈“瀑布、风暴”等非线性、混沌动态过程。,而过分依据致病微生物体外药品和药代动力学“针对性”应用标准值得重新思索。,第96页,