执业医师指南-急诊急救方法+常见诊疗技术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,执业医师考试大纲规定的内容,外科洗手,戴无菌手套,手术区消毒,穿脱隔离衣,开放性创口的常用,止血法,伤口换药,脊椎骨折搬运,长骨骨折简易固定,心肺复苏,简易呼吸器的使用,急诊急救方法,心肺复苏：,基本生命支持,基本生命支持（,basic life support,，,BLS,）是指心肺复苏操作最,简单但非常重要的一组方法，其目的是现场抢救，为病人提供最低限度,的脑、冠脉等重要器官组织供血，争取时间以得到进一步治疗。具体方,法如下：,1.,A,（,alrway,）开放气道（仰头举颌法）,2.,B,（,breathing,）建立呼吸（通气）,3.C（circulation）建立循环,（按压）,4.D（,defibrillation,）心脏电除颤,突然意识丧失、抽搐、失禁、可伴有叹气样无效呼吸摸,颈动脉搏动消失,怀疑心脏骤停（4-5秒即可出现瞳孔散大、固定）心肺复苏+拨打120,心肺复苏的ABCD,务必,保持呼吸道通畅,胸外心脏按压的方法,正确的按压部位，应在,胸骨的上2/3与下1/3的交界处,，如胸外按压部位不当，不仅无效反而有害。如按压位置太低，有损伤腹部脏器或引起胃内容物反流，导致窒息的可能。如部位过高，可伤害大血管。如果按压部位不在,中线,，则可能引起,肋骨骨折,，乃至气胸。术者以左手掌的根部置于按压部位，右手掌压在左手背上，其手指不应加压于病者胸部；按压时两肘伸直借助身体重力和用肩背部力量，,垂直向下,使胸骨下压45cm。然后放松，但掌根不离开胸壁.,胸外按压能摸到颈动脉搏动,胸外按压可使10%的血液流到脑组织,持续1秒以上+看到胸廓起伏=一次,有效,通气,按压时间：放松时间=,1:1,按压频率成人至少,100次/分钟,，深度至少,4-5cm,。,注意：1.保持双手位置固定，且不离开胸壁。,2.保证胸廓充分复位。,3.两次按压间隔不得大于,10秒钟,。,4.有心跳或脉搏者不用按压。,“D”除颤（defibrillation）,室颤现场目击心脏骤停最常见原因,处理原则：,1.现场目击的，先,直流电除颤,一次，后立即行心肺复苏。,2.非现场目击的，尤其超过5分钟的，先按压2分钟，再除颤。,早期的5分钟内，除颤+心肺复苏极为重要！,进一步生命支持,进,步生命支持（advanced cardiac life support，ACLS），系指BLS成功,后，利用较好的医疗条件，进一步抢救病人，使病人完全恢复。,1.如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取进一步治疗措施时，应持续进,行CPR。,2.氧气吸入,3.进行心脏监护，及时处理严重心律失常（胺碘酮）。同时监测呼吸、血压及其他生命体征。,4.建立静脉通道,5.复苏时应用的药物,（1）肾上腺素 （2）去甲肾上腺素 （3）多巴胺4）多巴酚丁胺 （5）碳酸氢钠 （6）钙剂,心肺复苏的预后,心肺复苏后，住院期间死亡的最常见原因是,中枢神经系统的损害缺氧性脑损伤,和继发于长期使用呼吸器的,感染,，占死因的60%。,休克的急救处理,1.采取平卧位，或头胸部略抬高（2030度），下肢抬高15,20度以增加,回心血量和有利于呼吸。避免过多搬动。,2.保持呼吸道通畅并吸氧,3.立即开放静脉通道，用以输液或给药。,4.保持病人安静。,5.注意保暖以减少周围血管收缩，但不要加热。,胸腔穿刺术,适应症：,1.获取标本，病因诊断2.大量胸腔积液或经保守治疗不吸收者,3.脓胸抽脓灌洗治疗4.胸腔积液治疗的一种手段,5.气胸的治疗,方法：1.,排液法,2.,排气法,并发症：,1.气胸或血胸2.胸膜反应性休克,3.横膈或腹腔脏器损伤4.术后感染、复张性肺水肿,注意事项：,1.2.操作中密切观察病人反应,3.操作轻巧，进针缓慢，防止损伤肺、心及腹腔内脏,4.一次抽液不可过多，过快，首次不超过600ml，以后每次不超过,1000ml、严格无菌操作技术,常见诊疗技术,术前准备,1.做好解释消除患者顾虑，精神紧张者，术前给安定。剧烈咳嗽者可给予止咳剂。,2.术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾7号针头、10ml及50ml（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。,排液法,1.坐位：面向椅背，两手平放椅背上缘，头伏于前臂上，也可取仰卧位或半卧位。,2.穿刺点为叩诊实音或听诊呼吸音降低最明显的部位,。一般在,肩胛第79肋间，腋中线67肋间处,，包囊性积液需先X线或超声波定位。,3.常规消毒，铺孔巾。,4.利多卡因局麻。,5.用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一,手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿,肋骨上缘,按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（或更大的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气体则排入大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试，并应准确操作。,6.排液完毕，拔出针头，压紧针眼片刻，以防止出血。,排气法,1.患者平卧或半卧位，局部消毒及麻醉同前。,2.穿刺点选取患侧锁骨中线第,二,肋间或腋前线,45,肋间。,3.排气。,连环抢座扔书案究竟是何人所为？,夜夜走廊背单词到底是人是鬼？,寝室通宵亮灯的真相，学生眼圈为何离奇变黑？,奋战后依旧存在挂科危机，到底会有怎样的利益纠葛？是人性的扭曲还是道德的沦丧？谁才是真正的幕后黑手？,迷雾重重期末考生又该如何面对,敬请收看本期考生面对面之期末了，我们怎么活？,腹腔穿刺术,适应症：,用于各种不论多少而性质未明的腹腔积液的诊断和各种经腹腔给药,的治疗，以及放液治疗。,方法：,1.体位：依病人状况和腹水多少，可酌情取平卧位，侧卧位或半坐位,2.穿刺部位：多取,脐与左髂前上棘连线的中外1/3处,；,或两髂前上棘,的左中外1/3处,。,3.操作方法：准备穿刺包和碘酒、酒精、麻醉药及无菌手套。术者先,戴手套、穿刺部位消毒、然后铺孔巾。术者先在局部行逐层麻醉后，以左手固定,穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉部位垂直刺入；待针锋抵抗感突然消失，提示针,头已刺入腹腔，此刻若腹腔内液体多时，即可看见液体流出，在腹水较少时则可,以针管抽吸取样。放液后拔针并敷以无菌纱布。,腰椎穿刺,适应症：,1.用于中枢神经系统脑血管病、感染、肿瘤等病的诊断,2.测定颅内压力，了解蛛网膜下腔梗阻情况,3.用于鞘内给药或脊髓造影,方法：,1.病人侧卧，头前屈，双手抱膝使膝关节尽量屈向胸部,2.穿刺点为,双髂后上棘连线的中点，即第34腰椎间隙,，必要时可,上下移动一腰椎间隙,3.清洁穿刺处皮肤，然后常规消毒皮肤，带手套、铺洞巾、作局部麻醉,4.术者右手持穿刺针，针与床面平行略斜向头部缓慢刺入46厘米。当,穿过韧带与硬脊膜时感觉阻力消失，拔出针芯，可见脑脊液流出，留取标本,送检。,5.,测压时，接上测压管读取压力结果，如为了解蛛网膜下腔是否 有梗阻，可作动力试验,6.如需注药，先放出脑脊液少许，再注入药物,7.术毕，插入针芯，一并拔出穿刺针，局部消毒，覆盖消毒纱布,8.术后，病人取枕平卧46小时,注意事项：,1.疑有颅内压增高或有眼底视神经乳头水肿者应禁忌。若病,情需要，应先用脱水剂降低颅内压后，再慎行穿刺。,2.穿刺部位有感染时不宜穿刺,3.穿刺时如病人突然出现呼吸、脉搏或面色异常，应立即停,止操作，并进行抢救。,心包穿刺术,适应症：,A、大量积液出现心包填塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状,B、抽液协助诊断，确定病因,C、心包腔内注射药物进行治疗,术前准备：,1.向患者解释此术，解除紧张顾虑情绪,2.有条件者可行超声心动图检查协助确定部位，进针方向与深度,3.焦虑者给予镇静剂；必要时可肌注或静注阿托品0.5mg以防穿刺时发生,血管迷走反射，引起心动过缓或低血压,方法:,1.可选下述三个部位之一穿刺,在左侧第五肋间锁骨中线外心浊音界内2厘米左右，沿第六肋骨上缘向背,部并稍向正中线刺入，如膈肌低，可从第6肋间刺入。此法最为常用；如心包,积液大部在右侧呈包裹性时，可在右侧第4肋间隙，心浊音右界内1厘米处，针尖,向内向后刺入。此部位不常用，因有易刺破薄壁的右心及乳房内动脉的危险，故,须特别慎重；在剑突左缘与肋缘相交处，穿刺针与胸壁成30,o,角，向上，稍向,左进入心包腔下部或后部,2.患者取半卧位，局部皮肤消毒，覆盖消毒洞巾，在穿刺点行局麻直至心包,壁层。,3.将连于穿刺针的橡皮管夹闭，查针在寻顶且局麻后的部位进针，直至穿过,有抵抗感的心包壁层为止，如感到心脏搏动撞及针尖时，将穿刺针退后少许并固定之,4.针头进入心包腔后，助手将注射器套于橡皮管上，放开钳夹处，慢慢抽,液，当针管抽满后，取下针管前，应先用钳子夹闭橡皮管，以防空气进入。抽,液完毕，拔出针头，覆盖消毒纱布并以橡胶固定,三腔两囊管压迫止血术,适应症：,门脉高压引起食管静脉或胃底静脉屈张破裂出血,方法：,A、插管：将管前5060厘米涂润滑剂（石蜡油或蓖麻油），抽空气囊内,残气，经鼻插入至65厘米标记处，注意勿插入气道和在口腔内卷曲。插毕再注气,以听诊器在上中腹听诊或抽出胃内物即示管端已在胃内,B、注气：向胃气囊注气200ml左右，可以血压计测量注气后压力，维持,60mmHg为宜。然后外牵三腔管，至有明显阻力。此时证明气囊已嵌压于胃底贲,门，即可用止血钳夹闭注气端。这时若病人取平卧则向前下方牵引，坠以重物，,并通过床栏或固定于床栏的定滑轮行持续牵引，若病人侧卧，则牵引方向分别向,左或右下，余同前。一般情况下，仅以此胃囊漏气即可达到止血目的。若经观察,食道出血止血不满意者，又可除外气囊漏气或牵引不佳，则可向食道气囊注气,120,150ml，压力维持在40mmHg为宜,心脏转复及除颤,适应症与能量选择:,1.室颤：,使用非同步电击除颤。对于心脏骤停的病人，如无法及时示波心电图，可,“,盲目除颤,”,。首次能量200,300焦耳，无效可增至400焦耳,2.血液动力学不稳定或药物疗无效的快速心率失常,室性心动过速：非同步放电可能导致室颤。由于宽QRS波群使同步不适当也可促,发室颤。1焦耳既有转复成功的报道，10焦耳可使90%以上的室速转复。仅在极少数病,人需要100焦耳的能量。如果室速的频率极快，难以区分QRS与T波，尤其当病人血液,动力学不稳定时，应选用100焦耳非同步电击，可完全避免室颤的危险。如电击未能终,止室速或已恶化为室颤，应增加能量至200、300、甚至400焦耳电击，直至恢复窦性心,律,室上性心动过速：绝大多数室上性心动过速可被兴奋迷走神经方法或药物终,止，仅极少数病人需同步电击转复，能量可用50,100焦耳,心房扑动：心房扑动是药物治疗最为困难的快速心律失常，提倡首选电击转复。,心房纤颤：如血液动力学尚稳定，可在电击前口服奎尼丁0.6,0.8g23天。,200焦耳能量可使95%的房颤终止，恢复窦性心律，少数病人需300甚至400焦耳能量,呼吸机的临床应用,适应症：,1.严重通气不足：如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各,种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹。,2.严重换气障碍：严重肺部感染，呼吸窘迫综合征。,3.减少呼吸功耗：胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等。,4.心肺复苏。,指征：,1.临床指征：呼吸浅、慢、不规则，极度呼吸困难、呼吸欲停或停止，意识障,碍，呼吸频数，一般认为呼吸频率35次分，为用呼吸机指征。,2.血气分析指征：pH7.207.25；PaCO29.3310.7kPa（7080mmHg）；,Pa02在吸入40氧，30min后仍6.67 kPa（50mmHg）。,气管插管及气管切开术,目的：,1.减少气道阻力，减少无效死腔，提高气道的通气功能。,2.便于清除气道分泌物或异物，增加通气量。,3.便于应用机械通气或加压给氧。,4.便于气管内给药（雾化或滴入）。起到气道湿化、祛痰和抗炎的辅助作用。,适应症：,1.重度呼吸衰竭，昏迷或半昏迷、咯痰无力、气道痰液难以清除者。,2.肺性脑病患者需人工通气纠正缺氧和二氧化碳潴留者。,3.药物中毒或中枢神经系统疾病伴有通气功能严重障碍或呼吸道梗塞者。,4.支气管哮喘持续状态或并发窒息，急需吸取分泌物及纠正缺氧或二氧化碳潴,留者。,5.气管插管，简便易行。适用于发病急，需及时抢救者或估计病情短期可以,恢复者。但对神志清楚或因头部外伤、气管插管有困难者，估计病情短期难以恢,复或气管插管时间过长，均应行气管切开术。,并发症和禁忌症：,1.插管长期压迫咽喉易使喉头水肿与损伤，气管粘膜糜烂，可致大出血，气管,破裂或形成气管食道瘘等。需特别注意定时气囊放气。,2.气管切开后的切口感染、出血、周围皮下气肿或纵隔气肿，及下呼吸道继发感染。,3.禁忌症有急性咽峡炎；气管粘膜下血肿；主动脉瘤压迫或侵犯气管者；出血素质或,有出血倾向者。,注意事项：,1.插管术要轻巧，不可猛进，避免机械性损伤。深度勿超过气管隆突。,2.插管后加强护理，特别是口腔护理和及时吸痰。气管切开术后更需专人护理。给,氧、吸痰、滴药等，保证做到无菌操作。室内进行消毒隔离，严防交叉感染。,3.进行病情和血气监测：呼吸困难和通气功能明显改善，神志清醒即可考虑拔管。气,管切开者，拔管前须先将套管开口处堵塞2448小时，如呼吸平稳，PaO2和PacO2基本,接近正常，即可拔管。局部消毒，创口覆盖无菌纱布，2,3天后自行愈合。,胸腔闭式引流术,适应症：,1.气胸、血胸、血气胸或液气胸。2.脓胸。3.胸腔手术后。,手术方法：,1.引流位置的选择,（1）气胸或以气胞为主的液气胸，选择锁骨中线第,I,肋间为引流部位。,（2）胸腔积液或以胸腔积液为主的液气胸，则选择腋中线或腋后线,VII,VIII,肋间为宜。,（3）对少数特殊情况如包裹性或局限性液气胸，应根据病变具体部位,或经超声定位后，选择不同的引流位置。,2.操作,（1）根据引流位置的选择，病人取适合的体位，并对病人作适当的解释说,明、使其配合。,（2）按外科无菌原则进行消毒铺巾。,（3）取0.5%1%普鲁卡因510ml，于引流部位自皮肤至肋间肌及壁层作浸,润麻醉。,（4）切开皮肤lcm，用血管钳分离皮下组织及肌层，沿下一肋骨的上缘继续,分离肋间肌达壁层胸膜并进入胸腔，此时术者有空虚感，并可见有气体或液体自,引流口溢出。,（5）撤出血管钳，取准备好的合适的引流管，用直血管钳将其顶端沿胸壁切,口通道置入胸腔。引流管置入深度（胸腔内部）约23cm。,（6）确定引流管位置、深度合适，引流良好后，局部皮肤缝合一针，并将引,流管与之固定。,（7）将引流管与无菌水封瓶连接，局部伤口用消毒敷料覆盖。引流管用胶布,条与胸壁牢靠固定。,3.拔管时间 应根据临床不同病情而异。,（1）气胸经引流后，肺已复张，引流管无气体排出12日后可拔除；,（2）血胸经引流后，肺已膨胀，胸腔内无明显积液即可拨管；,（3）急性脓胸经引流后，感染已控制，肺已复胀，胸腔内无残腔，可以拔管。,但慢性脓胸经引流后，引流保留时间较长，何时拔管要根据脓胸残腔改变及引流,液多少，结合胸部x片显示的脓化综合而定，当残腔容积少于20m1，每日引流量减,少至15ml以下，可以改为开放引流换药，直至残腔完全消灭。,（4）开胸手术后的胸腔闭式引流管，通常术后4872小时，肺膨胀良,好，引流液不多（50ml），x片胸腔无明显积液即可拨管。,注意事项：,1.,通过水封瓶玻璃管内水柱波动情况，判断引流是否通畅。,2.观察记录引流情况。气胸者观察溢气程度。血胸者应观察记录引流,液颜色、量及速度，以每小时测量计算引流量。,3.胀胸者应每日记录,24,小日的引流量及浓液性状。,4.护理要注意经常挤压引流管，保持引流通畅，每日检查引流管固定,情况，防止变位或滑脱。,5.病人尽量取半卧位以利引流，鼓励病人作深呼吸和咳嗽动作，以使,肺尽快膨胀复张。,