抗感染药物解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,提纲,抗感染药物分级管理,围手术期预防性用药,目前存在的问题,抗感染药物分级管理,特殊使用,抗感染药物的选用则严格控制,。,轻度,感染,局部感染,非限制使用,抗感染药物,严重感染,免疫功能低,下者合并感染,限制使用抗感染药物,抗菌药物使用原则,三级抗菌药使用药物,青霉素类,哌拉西林钠他唑巴坦钠,头孢菌素类,二代：,头孢美唑钠,三代：,头孢派酮,钠他唑巴坦钠、头孢哌酮、,头孢哌酮钠舒巴坦钠、,头孢噻肟钠、头孢他啶,头孢唑肟钠,、,头孢米诺钠,四代,：,头孢匹罗*头孢噻利*头孢吡肟*,三级抗菌药使用药物,其他内酰胺类：,亚胺培南西司他丁钠*（,泰能,）、,美罗培南,*、,比阿培南*,、,法罗培南钠,*、夫西地酸钠,多肽类：,万古霉素,*,抗真菌类：,伊曲康唑*、伏利康唑*,需会诊使用的抗感染药物,多肽类 万古霉素,分 类 具 体 药 物,头孢菌素类 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利,碳青霉稀类 亚胺培南/西司他丁、美罗培南、,比阿培南、法罗培南钠,抗真菌类 伊曲康唑(口服剂)、,伏利康唑(注射剂),特殊使用抗感染药物或联用三种及以上抗感染药物,申请表,患者姓名：,性别：,年龄：,病区：,床号：,住院号：,入院时间：,入院诊断：,患者由于病情需要，应使用特殊使用抗感染药物,/,联用三种及以上抗感染药物，特提出申请。,用药具体原因：,应用具体药物：,预计用药疗程：,申请医师：,申请时间：,主任,/,副主任意见：,签名/盖章：,备注：,西院,：钟富宽,东院：夏春咸,张丽梅,李艳,联用抗菌药物指征,仅在下列情况时有指征：,1.原菌尚未查明的,严重感染,，包括免疫缺陷者的严重感染。,2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌,混合感染,，2种或2种以上病原菌感染。,3.,单一抗菌药物不能有效控制,的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,4.,需长程治疗,，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,联用抗菌药物指征,5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而,减少其毒性反应,。,6.,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,门、急诊用药问题,住院用药,紧急情况下未经会诊同意，临床医师可以越级使用高于权限的抗感染药物，处方量不得超过,1日,用量，并做好相关,病历记录,。,围手术期预防性应用,抗感染药物原则,外科医生的困惑,围手术期应用抗生素是预防哪些感染？,什么情况下需要预防用抗生素？,怎样选择预防用抗生素？,什么时候开始用药？,抗生素要用多长时间？,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,目的是预防,手术部位感染,（surgical site infection,SSI,),，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染宽，因为包括了深部的感染,抗菌药物预防的前提,合格,的手术,环境,规范,的手术,操作,手术切口分类,类别 标 准,类（清洁）切口,类（清洁-污染）,切口,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者,。,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。,类（污染）切口,新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。,注*术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，不属预防用药范畴。,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。,类（污秽-感染）,切口：,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计,清洁切口1%,清洁-污染切口7%,污染切口20%,严重污染-感染切口40%,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据。,对于手术复杂、时间长、,组织,损伤大的无菌性手术，局部组织抗感染能力下降，感染的发生率极大提高，甚至关系到手术的成败，应用抗生素预防感染是勿容置疑的。,预防性应用抗生素的时机是防止骨科术后感染极为重要的问题。围手术期预防性应用抗生素术前什么时间开始用药、术后继续使用长时间为宜，目前报道不一。既往研究认为，合理的抗生素预防性应用要求在可能的,细菌,污染时间内，组织中抗生素达到一定水平，抗生素在细菌感染之前就到达组织是最有效的，可以大大增强组织抗感染的能力6。组织污染后第一,反应,是局部,炎症,期，如炎症继续发展，感染组织缺血坏死，局部抵抗力下降，此时形成感染所需的细菌减少。在预防性应用抗生素的时机与,外科,伤口感染的关系方面，谢扬等7对2组病例在手术,前后,不同时间预防性使用抗生素，结果发现术前0.51 h以内应用抗生素预防外科手术感染效果最佳，术中是否加用抗生素要根据该药物的,半衰期,和手术时间长短决定。而术后3 h内使用抗生素，其预防术后感染的,作用,甚弱，手术3 h后使用者则几乎没有预防感染的效果8、9。,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。,切口分类是决定是否需要进行抗生素,预防的重要依据,预防性应用抗生素的,适应证,清洁手术中的以下情况：,范围大、时间长(3小时)或失血量大,(1500ml)的手术；,手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、,眼内手术等；,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性,心脏起搏器放置、人工关节置换等；,患者为高龄或免疫缺陷者等高危人群。,清洁-污染手术,污染手术,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,怎样选择预防用抗生素？,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术,最可能的病原菌,预防用药选择,心脏手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉，头孢呋辛,神经外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉；头孢曲松；,哌拉西林,血管外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉,乳房手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉,头颈外科手术,腹外疝外科,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉,头孢唑啉,经口咽部粘膜切口的大手术,金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌,头孢唑啉甲硝唑,一般骨科手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,应用植入物或假体的骨科手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌,头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松,胸外科手术（食管、肺）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,头孢唑啉；头孢呋辛；头孢曲松,胃十二指肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌,头孢呋辛头孢美唑,口咽部,厌氧菌,胆道手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛；,头孢曲松或头孢哌酮,阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛或头孢噻肟；,甲硝唑,结、直肠手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛头孢曲松或或,头孢噻肟；甲硝唑,泌尿外科手术,革兰阴性杆菌,头孢呋辛；环丙沙星,妇产科手术,革兰阴性杆菌，肠球菌,头孢呋辛或头孢曲松或,B族链球菌，厌氧菌,头孢噻肟；+甲硝唑,应,选择相对,广谱、有效,（杀菌剂）、,安全、价廉,的药物,头孢菌素,列为首选,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用,克林霉素,，针对G-杆菌可用,氨曲南,，大多二者联合使用,有特殊适应证时，可以选用,万古霉素,，如证实有,MRSA,所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术、已知病人定植了MRSA等,一代头孢菌素,一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢拉定、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢羟氨苄等）：对,G+,葡萄球菌具有,最强,的杀菌活性，在预防头、颈、四肢及其他切口感染上有其优势，是最基本的预防用药,2代头孢菌素（头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁等）：用于,类（清洁-污染）切口,，即覆盖,G+,、同时又覆盖,G-,菌。,3代头孢菌素（头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶等）：但为G+效果不如1、2代头孢，G-菌有较好效果，常用于,肠道、胆道,手术预防用药。,四代头孢菌素和加酶抗菌药:(头孢匹罗、头孢吡肟、头孢噻利、,头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦,)：,器官移植患者,，由于病人处于明显的,免疫抑制,状态，需使用覆盖面更广的抗菌药。,碳青霉烯类:用于,多重耐药、重症混合感染、免疫缺陷重症感,染者，不可作为预防用药。,头孢唑啉为半合成第一代头孢，,血药浓度较高,，特点是,耐内酰胺酶,，对耐药性金葡菌及其它多种对广谱抗生素耐药的杆菌等有迅速而,可靠的杀菌,作用,在第一代头孢菌素中具有明显的优越性。其特点是耐酶、高效、低毒。,头孢唑啉优点,头孢唑啉与五水头孢唑啉区别,后者分子结构有5个水分子，形成鳌合结构，,稳定性,好。前者有效期18个月，后者有限期24个月。,五水头孢唑啉在稳定性及纯度上好一些的话，,不良反应情况,少一些。,五水头孢唑啉对,金葡菌的抗菌作用,较头孢唑啉差。,价格差异,：五水头孢唑啉50元头孢唑啉3元。,为什么不推荐用青霉素类,青霉素易,过敏,，可能导致严重的过敏性休克头孢菌素类比青霉素类稳定,过敏反应发生率远低于青霉素,与青霉素的交叉过敏率仅在5%10%。,青霉素对,耐药金黄色葡萄球菌,无效。,半衰期较短,（0.5小时）如要维持足够的血药浓度，其给药间隔较短。,大环内酯类：杀菌效果不好，其属于,抑菌剂,喹诺酮类：,控制,氟喹诺酮类药物作为外科围 手术期预防用药,氨基苷类：,毒副作用较大,，不用做预防用药,什么时候开始用药？,SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染,：早期容易清除,定植,：,细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除,机制是：,G,-,菌菌毛；G,+,菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体,感染,：,细菌大量繁殖引起炎症,预防用药时机,赶在污染发生之前，“,严阵以待”,过早给药无益,应在手术,开始前30 min,开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度,在,手术室,给药而不是在病房应召给药,结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,应用方法,应,静脉给药，30 min滴完,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。,常用,-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若,手术超过h，应给第个剂量,，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药,手术时间长短与用药对SSI的影响,手术持续时间,头孢唑啉,#,头孢唑啉,头孢替坦,#,1g iv,单次,1g iv,2,次,1g iv,单次,3hr,6.1%*,1.3%,1.3%,*,与其它两组相比,，p0.05,半衰期,#1.51.9hr,半衰期,#3.54hr,Scher,观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,抗生素与麻醉药物,克林霉素与麻醉药物,本品具,神经肌肉阻断作用,，可增强神经肌肉阻断药的作用，与麻醉药、肌松药联合应用时应,调整用量,。因克林霉素可增强吸入性麻醉药的神经肌肉阻断现象，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暂停），在手术中或术后合用时应注意。,以抗胆碱酯酶药物或钙盐治疗可望有效。,氨基甙抗生素,中增强非去极化肌松药和去极化肌松药作用。,万古霉素和麻醉药,有报道称同时使用万古霉素和麻醉药可能出现,红斑、类组织胺样潮红和过敏反应,。快速推注或短时内静滴本药可使组胺释放出现红人综合征（面部、颈躯干红斑性充血、瘙痒等）、低血压等副作用，所以,每次静滴应在60分钟以上,。,在全身麻醉开始前,1小时停止静滴本药,。,机理：全身麻醉有致过敏释放组胺的作用，本品也有释放组胺作用，但其相互作用的机理不明。,手术室用抗生素,头孢类对麻醉效果基本没什么影响。,但是有些抗生素类的药物病人用了会过敏,在手术室不能一下就判断出来。,建议：可以麻醉平稳再用抗菌药。,抗生素要用多长时间？,给药的持续时间,清洁手术及清洁-污染手术,0.05,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用,不易诱导产生耐药菌株,不易引起肠道菌群紊乱,减轻病人经济负担,可以选用单价较高但效果较好的抗生素,减少护理工作量,我院目前情况,选药不当（缺乏针对性）,时机不当（手术结束后再用药）,时间太长（术后用药多日）选药不当,不需使用,抗菌药物的清洁手术使用了抗菌药物,清洁手术选用,只对,G,-,阴性杆菌,或,主要对,G,-,菌有效的药品或,含酶抑制剂的抗生素,例,患者男性，68岁,手术名称：右股疝复位+无张力修补术,清洁手术,手术时间：1小时20分钟,失血量小于1500ml,用药开始时间：,术后20分钟,青霉素过敏,选药：,氨曲南,0.5,2支,ivgtt bid,给药持续时间：,5天,（直至出院）,术前30分钟,只对G-有效,24h，个别可延长至48h,时机不当,术前几天或几个小时开始用药,术后,出了手术室,才用药,患者女性：5月,手术名称：左侧腹壁血管瘤切除术,清洁手术,手术时间：20分钟,失血量小于1500ml,用药开始时间：,术后10分,选药：,头孢替安1.0,2/3支,ivgtt,qd,给药持续时间：,5天,例,例,患者男性，23岁,手术名称：右大腿肿物切除术,清洁手术,手术时间：1小时20分钟,失血量小于1500ml,医嘱：,术前30分钟,医嘱执行时间（头孢替胺）：术前3小时,选药：,头孢替安,1.0,2支,ivgtt qd+,阿奇霉素,0.25,2支,ivgtt,st,给药持续时间：,1天,抑菌剂,抗感染药物,分级使用,。,抗感染药物开始使用、停止使用、更换品种时是否,说明理由,，并在,病程记录上有所记录,。,使用或更改抗感染药物前是否采集标本做,病原学检测,及,药敏试验,。抗感染药物,联用是否有指征，,三联及以上抗感染药物联用时是否有,申请,，并在,病程记录,上有所记录。,抗感染药物使用注意事项,Thanks,预防用抗菌药的时机是保证整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血被和组织液有强大的杀菌活性。能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。但药并非越早越好，提前几天的过早给药反而无益，属无的放矢，而且摒弃病房过早给药方式，由麻醉师开抗菌药在手术室给药，可提示克林霉素、万古霉素的相互作用。此外，手术开始前和手术中不用药，手术后回病房再用药，会错过有利时机，与不用药已无很大差异。,