抗早产Guideline[1]演示稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,美国迈阿密一家医院,2007,年,2,月,19,日宣布，一名母亲怀孕不到,6,个月就早产的婴儿在加护病房接受照料近,4,个月后，已于当天被带回家中，开始正常生活。阿米利娅出生时的体重只有,280,克，身长,24,厘米。据了解，阿米利娅是世界上存活下来最早产的婴儿。,概述,定义,流行病学,预后,病因,高危因素,预测,诊断,先兆早产,早产,治疗,预防,早产的定义,妊娠满28周至不足37周间分娩称早产,自发性早产,未足月分娩,未足月胎膜早破,治疗性早产,妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者，即医源性或复杂的病理产科因素,WHO定义早产：妊娠大于20周至37周分娩,2028周：超早早产,(very extreme preterm labor),2832周：早早产,(extreme preterm labor),3234周：轻微早产(mild preterm labor),3437周：近足月产,早产的流行病学,美国活产儿中,早产儿的比例,1990 to 2004,0,2,4,6,8,10,12,1990,1993,1995,1997,1999,2000,2003,2004,10.6,11,11,11.4,11.8,11.6,12.3,12.5,Hoyert DL,et al Pediatrics 2006 Jan;117(1):168-83.,早产的流行病学,多胎儿,:,1980,：,18.9/1000,活产儿出生比,2003,：,31.5/1000,活产儿出生比,(,总出生新生儿的,3.3%),Hovert et al.,2006,超过半数的,双胞胎,(54%),和超过,90%,的三胎发生早产,单胎中约,9,.,6%,为早产儿,.,Gardner et al.,1995,早产儿的预后,所有死亡新生儿中,28%,为早产,儿,(,占无畸形儿死亡中的,70%),早产儿死亡,率,(,小于,32,周小孕周早产儿）为,186.4/1000,(,死亡率是足月产婴儿的,75,倍,),孕周小于32周的早产儿,有,20%,存活不到一年,不同孕周早产儿预后,与体重有关，孕周对胎肺成熟度的影响更为重要,胎肺成熟度,24周前，胎肺解剖发育不健全，肺表面活性物质转移至肺泡表面很少，早产儿存活率极低,2528周，胎肺解剖发育健全，但肺表面活性物质很少，早产儿存活率很低,2832周，肺表面活性物质生成增多，需高水平新生儿科支持，提高早产儿存活率,3234周，肺表面活性物质急剧增加，胎肺接近成熟，早产儿存活率增加,大于34周，胎肺基本成熟,不同孕周早产儿预后,不同孕周早产相关疾病和严重程度不同,定义分类,2832周：早早产,(extreme preterm labor),:占远期神经系统发病率的50，新生儿死亡率的60,3437周：近足月早产与足月产儿患病率、,死亡率几乎没有差异,30周前，胎儿在母体内增加1天，生存率提高3,妊娠,22-31 周的围产期生存率,The period of maximal OBSTETRICAL opportunity,Approximate survival(%),Weeks of gestation,RL Goldenberg,2002,不同孕周活产后经复苏的婴儿的生存情况,Mercer BM Obstet Gynecol 2003;101:178 93.,Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries,19971998,Shelby County,Tennessee,存活婴儿孕期与病率关系,Mercer BM Obstet Gynecol 2003;101:178 93.,Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries,19971998,Shelby County,Tennessee,早产的病因,感染,早产胎膜早破,妊娠并发症,妊娠合并症,早产类型：,2/3,自发性早产,胎膜早破,1/3,医源性：,妊娠合并症、,并发症,如,:,妊娠高血压、,产前出血等,单胎婴儿,双胎婴儿,早产儿发生率,9,6%,54%,自发性早产,45%,54%,胎膜早破早产,32%,23%,医源性早产,23%,23%,Gardner et al.,1995,早产的类型,High risk for premature labor?,Women are at greatest risk for premature labor if:,Multiples,Previous premature birth,Uterine or cervical abnormalities,Medical risk factors include:,Recurring bladder and/or kidney infections,Urinary tract infections,vaginal infections,and sexually transmitted infections,Infection with fever during pregnancy,Vaginal bleeding,Chronic illness such as high blood pressure,kidney disease or diabetes,Multiple abortions,Underweight or overweight before pregnancy,IVF,Short time between pregnancies,Lifestyle risks for premature labor include:,Little or no prenatal care,Smoking,Drinking alcohol,Using illegal drugs,Domestic violence,including physical,sexual or emotional abuse,Lack of social support,High levels of stress,Low income,Long working hours with long periods of standing,早产治疗,具备继续妊娠的条件,胎儿存活、无宫内窘迫、无畸形,估计出生后生活能力低,宫颈口扩张3cm是排除早产发生的较可靠指标,对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度,漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义,早产的预测超声检查,超声检查,妊娠2224周，如宫颈管长度3cm，可能精神因素所致,宫颈内口扩张，呈漏斗形，宫颈管2.5cm，早产可能性大,异常宫颈,1,早产,:,宫颈变短,早产的预测fFN（生化指标）,正常妊娠20周前，阴道后穹隆分泌物中可呈阳性改变,2235周间，应呈阴性,36周后，可呈阳性,早产的预测fFN,孕2435周间,fFN阳性先兆早产症状,预测早产敏感度50左右,特异度8090,1周内分娩敏感度71，特异度89,fFN阴性先兆早产症状,1周内不分娩的阴性预测值为98,2周内不分娩为95,早产的预测宫颈长度fFN,有先兆早产症状，胎膜未破，宫颈长度60ng/ml,：,对早产预测很有价值,fFN,Nageotte,AJOG 1994,Lockwood,AJOG 1993,Arduini,Pren Diagn 1996,超声检测宫颈长度：对早产预测很有价值,宫颈长度评估,Iams,Obstet Gynecol 1994,Berghella Am J Ob Gyn 1997,Hartmann,Obstet Gynecol 1999,Guzman Am J Ob Gyn 1999,Gomez Am J Ob Gyn 2001,早产的评估和诊断,联合fFN测定和宫颈指数测定,提高了早产诊断成功率,可以预测需要积极治疗的早产孕妇,Rizzo G,Capponi A.,Arduini D.,Lorido C.,Romanini C.,Am J Obstet Gyneco1 1996;175:1146-51,早产临产的治疗,一般处理,宫缩抑制剂,促胎肺成熟,抗感染,母胎监护,（一）宫缩抑制剂,常用的宫缩抑制剂,肾上腺素能受体激动剂,硫酸镁,吲哚美辛,硝苯地平,缩宫素拮抗剂,肾上腺素能受体激动剂 利托君（安宝）,孕期用药属于B类,作用机理,选择性刺激子宫平滑肌,2,肾上腺素能受体,降低细胞内钙离子浓度,安宝的应用方法,“安宝”2支100mg，加入输液500ml，静点,起始剂量,5滴/min,(0.05mg/min),每,10min增加5滴,直至宫缩被抑制,最大量,35滴/min,（0.35mg/min）,维持静点到宫缩完全停止后继续维持12-18小时以上,逐渐减量后改安宝口服片剂,安宝片剂维持治疗的应用方法,结束输注前半小时,口服片剂,10mg(1,片,),最初,24h,内,Q2h,服用,即,12,片,/,日,此后,10,20mg(1-2,片,),，,Q4,6h,即,8-12,片,/,日维持，维持,7,10,天,24,小时后，即第二天,2,片,4,小时（,12,片天）；第三天,2,片,6,小时（,8,片天）；共,4,盒,出院带药，第四天至第十天,2,片,6,小时（,8,片天）；共,6,盒,安宝的副作用,孕妇,心动过速,血糖增高,低血钾,消化系统症状,胎儿,心动过速,新生儿,心动过速,低血糖,硫酸镁应用方法,首剂5g，半小时内静滴,此后2g/h静点至宫缩抑制后4-6h,此后改为1g/h至宫缩消失后12h,硫酸镁监测,监测心率、呼吸、尿量、腱反射,血镁浓度,1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩,浓度较高可抑制呼吸，抑制心跳,常规备10葡萄糖酸钙10ml解毒备用,硫酸镁副作用,孕妇,发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、心跳停止,胎儿,胎心率变异减少，基线下降呼吸运动减少,新生儿,呼吸抑制，肠蠕动降低,钙通道阻滞剂硝苯地平,孕期用药属于C类,应用方法,首次30mg口服或10mg舌下含，1次20min连续4次,90min后1020mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含,应用不超过3天,副作用,血压下降，心悸，胎盘血流减少，胎心率减慢,PG合成酶抑制剂吲哚美辛,孕期用药属于B/D类,应用方法,首次100200mg直肠给药；或50100mg口服，以后2550mg/4-6h,限于妊娠32周前短期应用,副作用,孕妇：消化系统反应，阴道出血时间延长，分娩出血增加,胎儿：肾血流减少，羊水过少,缩宫素受体拮抗剂阿托西班,通过抑制催产素刺激宫缩而起作用。目前没有安慰剂对照研究，FDA尚未批准,价格昂贵,功能主治：用于18岁以上，孕龄2433周，胎儿心率正常的孕妇，在其规则性宫缩达每30分钟4次以上，每次持续至少30秒，并伴宫颈扩张13cm（初产妇03cm）、宫颈消失50%以上的时候，推迟其即将出现的早产。,功能主治：用于18岁以上，孕龄2433周，胎儿心率正常的孕妇，在其规则性宫缩达每30分钟4次以上，每次持续至少30秒，并伴宫颈扩张13cm（初产妇03cm）、宫颈消失50%以上的时候，推迟其即将出现的早产。,用法用量：初始剂量为6.75mg，采用本品7.5mg/ml注射液注射给药；紧接着用本品7.5mg/ml浓缩持续3小时大剂量（每分钟300g）输注；然后以本品7.5mg/ml浓缩液低剂量（每分钟100g）输注，最多达45小时。持续治疗应不超过48小时。整个疗程中，总剂量不宜超过330mg。治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持续存在时，应考虑替换疗法,本品禁用于下列孕妇：孕龄少于24周或超过33周者，孕龄超过30周胎膜早破者，宫内胎儿生长迟缓和胎儿心率异常者，产前子宫出血须立即分娩者，子痫和重度先兆子痫须分娩者，宫内胎儿死亡者，宫内感染可疑者，前置胎盘者，胎盘分离者，继续怀孕对母亲或胎儿有危险者，已知对本品的活性成分或辅料过敏者。当无法排除胎膜早破的病人使用时，应该衡量延迟分娩的益处与潜在的绒膜羊膜炎的危险。,宫缩抑制剂总结,早产的病因复杂多样,有早产症状，首先鉴别是否为早产,宫缩抑制剂仅是对早产的症状治疗，需要认识早产的病因,安宝是治疗早产的首选宫缩抑制剂,（二）糖皮质激素,促胎肺成熟,促胎儿其他组织发育,降低RDS、IVH新生儿坏死性小肠结肠炎,降低新生儿死亡率，并不增加感染率,糖皮质激素应用指征,妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能者,孕34周，有临床证据证明胎肺未成熟者,妊娠糖尿病血糖控制不满意者,pPROM,(30 to 32 wks),的孕妇，不存在绒毛膜羊膜炎，推荐皮质激素治疗是因为较低孕龄,IVH,的高发风险,在,32,34,周应用是有争议的,可能对降低,RDS,发生无益，但是对降低到,34,周的,IVH有益,糖皮质激素应用指征,糖皮质激素应用方法,地塞米松5mg，肌注，1次/12小时，连续2天,妊娠糖尿病患者：地塞米松羊膜腔内注射10mg1次,多胎妊娠：地塞米松5mg，肌注，1次/8小时，连续2天。或倍他米松12mg，肌注，1次/18小时，连续3天,糖皮质激素应用方法,New ACOG Treatment Guidelines,Gynecology and Obstetrics 2004 Edition,“研究证实，首疗程糖皮质激素应用之后，在,7,天以后有可能发生早产的孕妇重复剂量的糖皮质激素治疗只有短期的益处，但对儿童期成长的远期健康需要更多的评估”,糖皮质激素副作用,孕妇血糖增高,降低母、儿免疫力,多疗程可能对胎儿神经系统发育产生一定影响,禁忌证：临床宫内感染证据者,（三）抗生素,早产病人无需常规应用抗生素,有早产史或早产高危孕妇，结合病情应用抗生素,胎膜早破先兆早产孕妇常规应用抗生素,感染病人针对病菌治疗,B族链球菌的治疗,推荐产时预防性抗,B,族链球菌治疗,细菌培养阳性，计划行剖宫产而未进入产程或未破膜者除外,曾经分娩过,GBS,疾病新生儿的孕妇,本次怀孕证实有,GBS,感染的菌血尿的孕妇,细菌培养不明（没进行细菌培养或结果不明）并,37,周前早产的孕妇，破膜,18,小时，或产时体温高于,38C,New ACOG Treatment Guidelines,Gynecology and Obstetrics 2004 Edition,B族链球菌的治疗,推荐,青霉素,G,5 million U IV,then 2.5 million U IV,每,4,小时直到分娩,优选,氨苄西林,2 g IV loading dose,then 1 g IV,每,4,小时直到分娩,住院患者青霉素过敏,:,推荐,克林霉素,(Cleocin),900 mg IV,每,8,小时直到分娩,优选,红霉素,500 mg IV,每,6,小时直到分娩,产时推荐抗菌治疗是为预防,B,族链球菌疾病,(,MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45(RR-7):1-24),NOTE:If the patient is receiving treatment for amnionitis with an antimicrobial agent that is active against group B streptococci(e.g.,ampicillin,penicillin,clindamycin or erythromycin),additional prophylactic antibiotics are not needed.,（四）胎儿的监测,羊水量,脐动脉血流,胎儿生物物理评分,胎儿窘迫？,超声测量评价胎儿生长发育，估计体重,（五）孕妇的监测,生命体征,体温，脉搏感染？,定期复查血、尿常规、C反应蛋白,（六）分娩时机的选择,对于不可避免的早产，停用宫缩抑制剂,延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，终止妊娠,妊娠160次或120次,血白细胞升高达1510,9,/L，或核左移,C反应蛋白水平上升,羊水异味,子宫压痛,早产胎膜早破,处理：细菌培养,抗生素：青霉素类，头孢类,糖皮质激素,宫缩抑制剂,终止妊娠,ACOG 推荐的早产处理(5/03):,根据情况决定治疗方案,抗生素治疗不会延长孕周，在紧急发生的早产中需进行GBS预防性治疗,宫缩抑制剂可以延长孕周，给皮质激素治疗促胎肺成熟和宫内转运争取时间,卧床休息，补液不会降低早产发生并且不被常规推荐,ACOG 推荐的早产处理(5/03):,早产的预防,个人、社会、经济因素,规范产前保健,孕妇疾病的治疗,宫颈环扎（宫颈内口松弛者）,健康教育，宫缩监测,谢谢大家！,