抗生素治疗的附加损害-专家讲课.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,目录,附加损害定义,抗菌药物与附加损害的相关性,头孢菌素,氟喹诺酮,碳青霉烯类,我国院内感染病原菌的耐药现状,哌拉/他唑巴坦适合抗生素干预，有助于改善医院内微生物的生态平衡,Collateral damage（附加损害，附带损害）,抗菌药物治疗带来医学奇迹,We became convinced,overnight,that nothing lay beyond reach for the future.Lewis Thomas,“We have met the enemy,and he is us!”,“正常定植”菌群是人类所必须,抗菌药物杀致病菌的同时，也对“正常的益生菌群”造成“collateral damage”,抗菌药物的治疗“There is no free lunch”,目录,附加损害定义,抗菌药物与附加损害的相关性,头孢菌素,氟喹诺酮,碳青霉烯类,我国院内感染病原菌的耐药现状,哌拉/他唑巴坦适合抗生素干预，有助于改善医院内微生物的生态平衡,三代头孢菌素与MRSA的相关性,一项病例-对照研究,针对日本一家老年人医院的285住院患者进行调查,结果发现:,使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的MRSA检出率显著增加(P0.001);,使用三代头孢菌素的MRSA风险率为3.12;,三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的MRSA风险率为1.73,研究证明:,三代头孢菌素的使用是MRSA危险因素,Washio M,Public Health.1997 May;111(3):187-90.,三代头孢菌素与VRE的相关性,作者,出版时间,病例组(n),对照组,(n),患者,类型,OR,P值,Dahms RA,et al,1998,32,20,外科病房,/,P=.05,Ostrowsky BE,et al,1999,35,255,ICU,6.0,0.0001,Loeb M,et al,1999,20,60,综合,13.8,=0.01,病例对照研究,三代头孢菌素是产生VRE的风险因素,三代头孢菌素与产ESBLs 菌株的相关性,三代头孢菌素的消费量与产ESBLs 菌株的相关性研究,OR=17.8,Asensio A,et al.Clin Infect Dis.2000 Jan;30(1):55-60.,减少三代头孢菌素用量,可显著降低产ESBLs菌株的出现,三代头孢菌素与,产ESBLs菌株的相关性,一项病例对照研究,结果:,结论:使用三代头孢菌素,与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性,三代,头孢菌素,产ESBLs菌株,(n=78),非产ESBLs菌株,(n=175),风险率,头孢噻肟,33.3,66.7,1.1,头孢曲松,85.7,14.3,3.31,头孢他啶,66.7,33.3,2.26,任何三代头孢,75.2,25.8,2.99,Paterson DL,et al.Ann Intern Med.2004 Jan 6;140(1):26-32.,三代头孢菌素是,产生ESBLs菌株的危险因素,Lautenbach E,et al,Clin Infect Dis.2001 Apr 15;32(8):1162-71.,三代头孢菌素与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性,一项病例-对照研究,针对三组人群使用三代头孢菌素情况进行的研究：,CDAD组:33例(A组),同病房患者:32例(B组),非CDAD的院内获得性腹泻:34例(C组),结果显示：,A：B的OR=8.3,A：C的OR=9.6Nelson DE,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1994 Feb;15(2):88-94,三代头孢菌素的使用是导致CDAD的危险因素,三代头孢菌素与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性,不同三代头孢菌素的相关性排序:,头孢噻肟:RR=27.5,P 0.000001,头孢曲松:RR=15.1,P 0.00004,头孢呋辛:RR=8.6,P 0.000001),头孢他啶:RR=6.4,P 0.00008,Zadik PM,Moore AP.J Hosp Infect.1998 Jul;39(3):189-93.,三、四代头孢吡肟与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性,头孢菌素用量的增加与难辨梭状芽孢杆菌产生增加相关：,头孢吡肟：(OR=1.030,95%CI 1.0-6.2,p=0.0033),头孢他啶：(OR 1.095,95%CI 2.0-6.2,p 0.0001),头孢曲松：(OR 1.051,95%CI 1.0-10.5,p=0.0270),Mendez MN,Pharmacotherapy.2006 Jan;26(1):61-7.,四代头孢菌素的使用同样是导致CDAD的危险因素,四代头孢菌素与VRE的相关性,一项抗菌药物消费量与耐药趋势的相关性研究,抗菌药物消费量的变化:,头孢他啶:9600 g 99 g,头孢噻肟:6314 g 732 g,头孢吡肟:0 g 5396 g,结果：,VRE的检出率:19%26%,结论：,VRE检出率的增加与头孢吡肟使用量增加相关,KM.Empey,et al.Pharmacotherapy 2002,22(1):81-87.,目录,附加损害定义,抗菌药物与附加损害的相关性,头孢菌素,喹诺酮,碳青霉烯类,我国院内感染病原菌的耐药现状,哌拉/他唑巴坦适合抗生素干预，有助于改善医院内微生物的生态平衡,喹诺酮与MRSA的相关性,一项病例-对照研究，分析MRSA/MSSA感染前抗菌药物的使用,结果显示：,结论：,喹诺酮类药物是MRSA产生的危险因素,抗菌药物,MRSA(%)(n=121),MSSA(%)(n=123),OR,P值,左氧氟沙星,41.3,5.7,7.3,0.001,Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002 Jun;49(6):999-1005.,喹诺酮类与产ESBLs菌株的相关性,一项病例-对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素,结果：,结论：,喹诺酮类的使用是导致菌株产生ESBLs的危险因素,抗菌药物,ESBLs+(n=49),ESBLs-(n=98),OR,P值,氟喹诺酮,41,5,12.8,0.001,Jesus Rodrguez-Bano,et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Mar.2004,p.10891094.,喹诺酮类与MDR不动杆菌的相关性,减少喹诺酮类药物的用量降低MDR不动杆菌的检出率,Daniel Villers,et al.Ann Intern Med,1998,;129:1829.,喹诺酮类与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性,一项病例-对照研究，分析CDAD的危险因素,结果：,加拿大一项大型的定群追踪研究,调查了7421例住院病例,其中CDAD293例,结果显示,接受过喹诺酮治疗是CDAD产生的危险因素,其调整后的风险比为3.44(P0.001),结论：,喹诺酮类药物是导致CDAD爆发的风险因素,6周内使用过的抗菌药物,CDAD,组(n=30),非CDAD组(n=,60),P值,氟喹诺酮,22,15,0.01,ME.McCusker,et al.Emerging Infectious Diseases,Vol.9,No.6,June 2003：P730-3.,Pepin J,et al.Clin Infect Dis.2005 Nov 1;41(9):1254-60.,抗菌药物与VRE的获得的关系,抗菌药物研究项目数OR95%CIP,万古霉素(iv.)204.53.00-6.90 0.001,广谱头孢菌素193.442.36-5.000.001,抗厌氧菌药142.612.02 3.380.001,(甲硝唑、克林),氟喹喏酮类102.331.50-3.61 0.001,Harbarth S,et al.Antimicrobial Agents and Chemother,2002,46:1619-1628,目录,附加损害定义,抗菌药物与附加损害的相关性,头孢菌素,氟喹诺酮,碳青霉烯类,我国院内感染病原菌的耐药现状,哌拉/他唑巴坦适合抗生素干预，有助于改善医院内微生物的生态平衡,碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性,亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉/他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关,Philipp M.Lepper et al.,ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.29202925.,碳青霉烯类与MDR铜绿假单胞菌的相关性,P值,OR值,OR的95%可信区间,年龄（岁）,0.374,1.010,0.981.05,ICU/RCU,0.56,0.657,0.162.70,COPD/支扩,0.182,2.96,0.60214.56,APACHE II,0.977,1.001,0.9161.095,机械通气,0.010,8.19,1.6540.7,HAP,0.731,1.292,0.35.56,混合感染,0.306,2.035,0.5222.936,氟喹喏酮,0.188,2.749,0.6112.4,亚胺培南/美罗培南,0.0001,448,916219,曹彬 王辉 朱元珏 陈民钧.中华呼吸结核杂志，2004年1月底27卷第1期，P31-35.,Cao B,Wang H,et al.J Hosp Infect,2004,209(2):,碳青霉烯类与MDR不动杆菌相关性,巴西的一项病例-对照研究，分析MDR不动杆菌的危险因素,结果发现:,发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001),另一项病例-对照研究发现:,结论:,碳青霉烯类药物是导致,MDR不动杆菌产生的危险因素,Braz J Infect Dis.2005 Aug;9(4):301-9.,Clin Microbiol Infect.2005 Jul;11(7):540-6.,使用过的抗菌药物,病例,组(n=30),对照组(n=31),OR,P值,碳青霉烯类,19,3,16.12,100,NA,0.6,LAT-1,100,50,12,LAT-3,100,48,12,不同酶抑制剂对质粒AmpC的抑制活性,不同地区MRSA的发生率,2005年，中国SGPR监测,不同地区（呼吸道）MRSA的发生率,2005年，中国SGPR监测,1994-2002间2149株绿脓杆菌的耐药趋势,2003年绿脓杆菌的敏感性（NPRS，N=458）,S%,特治星对绿脓杆菌的抗菌活性多年来保持稳定-NPRS Data,敏感率%,王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年第83卷第3期P385-390,王辉，陈民钧，,Diag Micro Infect Dis.2005:51;201-208,鲍曼不动杆菌的敏感性（CMSS data),2004,2003,S%,王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303,341 株鲍曼不动杆菌（15 hospitals in 2005),Drug%R%I%SMIC50MIC90,Cefo/sulb13.335.7511664,Pip/Taz41.916.641.564256,Cefazidime60.67.532128256,Cefepime53.113.333.632256,Imipenem24.53.3,72.2,132,Meropenem24.17.5,68.5,132,Ciprofloxacin612.536.53264,Levo45.613.341.1416,Gati47.312.440.2416,Amikacin560.843.2128 256,目录,附加损害定义,抗菌药物与附加损害的相关性,头孢菌素,氟喹诺酮,碳青霉烯类,我国院内感染病原菌的耐药现状,哌拉/他唑巴坦适合抗生素干预，有助于改善医院内微生物的生态平衡,策略性选择抗菌药物的条件,广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌,对主要（被干预）耐药细菌有效：如产ESBL菌、VRE等,不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）,已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性,临床干预有效的依据,符合药物经济学原则,可选择药物：不同目的药物选用不同,哌拉/他唑巴坦替换头孢菌素可减少MRSA的产生,一项临床干预研究,显著减少头孢菌素、克林霉素和和万古霉素的用量，增加哌拉/他唑巴坦和氨苄西林/舒巴坦的用量,结果：MRSA的检出率显著降低（21.9,8.1 至17.2 7.2 例/1,000患者;P=0.03),结论：减少头孢菌素的用量，增加-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(哌拉/他唑巴坦)可减少MRSA的产生,Landman D,et al.Clin Infect Dis.1999 May;28(5):1062-6.,哌拉/他唑巴坦可减少VRE定植和感染,干预研究减少头孢他啶用量,增加哌拉/他唑巴坦用量,哌拉/他唑巴坦替换三代头孢菌素,可降低VRE的检出率,Bradley SJ,et al.J Antimicrob Chemother.1999 Feb;43(2):261-6.,减少VRE的抗菌药物的干预研究,Harbarth S,et al.Antimicrobial Agents and Chemother,2002,46:1619-1628,年,作者,干预,VRE 率,1995,Lam,限制口服万古霉素,减少,1995,Morris,限制万古，不限制头孢,无显著变化,1996,Quale,限制万古、克林和广谱头孢,降低定植和感染,1999,Bradley,限制头孢他啶，增加 PIP/TZB用量,显著降低,1999,Smith,限制头孢他啶，增加 PIP/TZB用量,VRE发生率降低,2000,May,限制头孢他啶，增加 PIP/TZB用量,清除所有VRE的感染,2000,Nourse,限制头孢和糖肽类,完全清除VRE的感染和传播,西班牙巴塞罗那某医院的抗菌药物干预研究,哌拉/他唑巴坦替换三代头孢和亚胺培南,可降低ESBLs菌株检出率,Pena,et al.Antimocrob Agents Chemother 1998;42:53-8,注：93年9月减少三代头孢菌素使用增加亚胺培南的使用,94年1月哌拉西林/他唑巴坦加入干预，与亚胺培南同时使用,94年5月开始增加哌拉西林/他唑巴坦用量，同时减少亚胺培南和三代头孢菌素使用后，ESBLs发生率才开始明显下降,哌拉/他唑巴坦可以减少难辨梭状芽孢杆菌的定植和感染,P=0.001,P=0.006,CD Settle et al,Aliment Pharmacol&Therap 12:1217,1998.,哌拉/他唑巴坦干预研究荟瘁（一）,年,作者,药物,%,头孢菌素被替换,替换的药物,ESBLs,减少,1996,Rice,头孢他啶,50%,哌拉/他唑巴坦,30%,10%,1996,Pea,三代头孢菌素,83%,哌拉/他唑巴坦,亚胺培南,40%,0%,1999,Landman,头孢噻肟,头孢他啶,89%,66%,氨苄西林/舒巴,哌拉/他唑巴坦,34%,12%,2000,Patterson,头孢他啶,医院.A-71%,医院.B-27%,哌拉/他唑巴坦,A-22%,15%,B-10,5%,2003,Lan CK,头孢他啶,96.43%,哌拉/他唑巴坦,41%,22%,哌拉/他唑巴坦干预研究荟瘁（二）,年,作者,药物,替换的药物,VRE减少,1999,Bradley,头孢他啶,哌拉/他唑巴坦,VRE显著减少,1999,Smith,头孢菌素,哌拉/他唑巴坦,VRE,16%,5%,MRSA35%23%,2000,May,头孢菌素,哌拉/他唑巴坦,VRE,感染消除,2004,Winston LG,替卡西林,/克拉维酸,哌拉/他唑巴坦,11.5%,7.6%,