抗生素的合理选择.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗菌素的合理应用,一、临床应用抗菌素的基本原则(1),1、病毒性疾病或估计为病毒性疾病不宜用抗菌药物。,2、发热原因不明者不宜用抗菌药物。,3、皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物应尽量避免。,4、预防性应用、治疗性应用和联合应用抗菌药物均应严格掌握适应症。,临床应用抗菌素的基本原则(2),5.病原学的确立和相关实验室的检查。,6.掌握抗菌药物的抗菌谱、体内代谢和不良反应。,7.掌握特殊人群的药物应用。,二、抗菌素的作用机理,1、干扰细菌细胞壁的合成：磷霉素、万古霉素、青霉素类、头孢菌素、环丝氨酸。,2、杀伤细菌细胞膜；多粘菌素、多烯菌素、米唑类。,3、影响菌体蛋白质的合成：氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类、林可霉素类。,4、影响核酸代谢：喹诺酮类、利福平、磺胺类、氟胞嘧啶。,5、抗菌药物对机体免疫功能的影响,三、抗菌素的选择,1.,内酰胺类抗生素：,拥有一典型或不典型,内酰胺环，该环为抗生素的活性部分，一旦被酶水解就将失去抗菌活性。,内酰胺类抗生素,青霉素类 头孢菌素类 非典型,内酰胺类,u,非典型,内酰胺类,头霉素类：头孢西丁、头孢替坦；,碳青霉烯素类：亚胺培兰、美洛培兰；,单环内酰胺类抗菌素：氨曲南、卡芦 莫南；,氧头孢烯类抗菌素：拉氧头孢；,内酰胺酶抑制剂：,内酰胺酶抑制剂,克拉维酸（棒酸）：阿莫西林-克拉维酸（安美汀）、替卡西林克拉维酸（特美汀）。,舒巴坦：氨苄西林舒巴坦（舒氨西林、舒氨新、优立新），头孢哌酮舒巴坦（舒普深）。,他唑巴坦：哌拉西林他唑巴坦（他唑新）。,2、,喹诺酮类抗菌药,喹诺酮类抗菌药属化学合成药，其抗菌谱广，不仅对各种革兰阴性菌包括绿脓杆菌、不动杆菌均有良好抗菌活性，而且对革兰阳性菌、耐药菌以及衣原体、支原体、结核菌、麻风杆菌等有强大作用。氧氟沙星对革兰阳性菌的作用最强，环丙沙星对革兰阴性菌的作用最强，左旋氧氟沙星的抗菌作用略比氧氟沙星强。近年耐药性明显增高，应掌握其适应证。,3、,大环内酯类抗菌素,麦地霉素、螺旋霉素、交沙霉素 已相继应用于临床，其抗菌作用都未超过红霉素，但其副反应小。,阿齐霉素和克拉霉素对革兰阳性菌、某些革兰阴性菌如流感杆、卡他莫拉菌、淋球菌等作用强。对厌氧菌、脆弱杆菌、支原体、衣原体、螺旋体作用较好。,罗红霉素对支原体、衣原体作用良好。,4、多肽类,去甲万古霉素,万古霉素,替考拉宁（壁霉素）,多粘菌素（,B、E）,5、氨基糖苷类,：,阿米卡星、奈替米星、异帕米星、庆大霉素、妥布霉素、链霉素,6、林可霉素：,林可霉素、克林霉素,7、磷霉素,8、半合成四环素：,强力霉素、美满霉素,四、细菌耐药的类型,1、自然发生的生物学特征 突变耐药：主要是染色体介导的耐药，是染色体遗传基因,DNA,发生变化的结果。它是一个自发性事件，无论抗生素是否存在。由于敏感菌很快被抗生素杀死，因而携带突变的 细菌具有巨大的优势，留下耐药的亚群。,2、获得性耐药 质粒介导的耐药:所有致病菌都具有耐药质粒。质粒是自我复制的环状,DNA,片段，能通过复制编码进入菌株或另一种细菌。它通过4种方式在细菌传播：转化、转导、结合、易位。,革兰阳性细菌,内酰胺 通过肽聚糖扩散,青霉素结合蛋白,抑制肽聚糖,合成和激活自溶,细胞死亡,内酰胺酶 因亲合力低,内酰胺不能与这些蛋白结合,细胞存活 细胞生存,革兰阴性细菌,内酰胺从孔道进入 质膜与细胞壁之间的间隙 青霉素结合蛋白,抑制聚糖合成,内酰胺酶（质粒或染色体）,细胞死亡,缓慢进入,内酰胺酶,内酰胺破坏细胞生存,革兰阴性菌的,内酰胺酶,染色体介导 质粒介导,头孢菌素酶 青霉素酶 广谱酶,广谱青霉素酶,诱导酶 原有酶 苯唑西林酶 羧苄西林酶,革兰阴性菌的耐药,1、,ESBLs,（,超广谱,内酰胺酶,）,：,1983年首先在德国发现对头孢菌素耐药的产,ESBLs,的肺炎克雷伯菌，1985年法国第一次报道了,ESBLs,的爆发流性。,ESBLs,是由肠杆菌科细菌产生的，其中以肺炎克雷伯杆菌与大肠杆菌产,ESBLs,最多见。第三代头孢菌素可诱导产生,ESBLs，,应用越多细菌产,ESBLs,越普遍。大多数,ESBLs,是质粒介导可在医院内传播，造成暴发流行。,耐药氨苄西林、阿莫西林、第三代头孢。,有效碳青霉烯类、头酶素类、氧头孢烯类一般稳定，克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制剂对有效。第四代头孢（部分有效）。,2、,AmpC,酶：,AmpC,酶是,Bush 1,型,内酰胺酶,的代表酶，主要是染色体介导的。所有的革兰阴性菌在抗生素治疗过程中都会诱导产生,AmpC,酶，但产量差异很大。肠杆菌属细菌最高，国外报道大约有,30,50%,肠杆菌属细菌、弗劳地枸橼酸菌、沙雷氏菌属高产,AmpC,酶。,AmpC,酶可以降解所有第三代头孢菌素，并不被酶抑制剂所抑制。,无效,克拉维酸、舒巴坦。他唑巴坦有较弱的抑制作用。第三代头孢菌素在治疗过程中会产生,AmpC,酶，导致耐药。,有效碳青霉素类、第四代头孢菌素。,3、,金属酶由金属,内酰胺酶介导的对,内酰胺抗菌素耐药，产金属酶的细菌对包括碳青酶烯类抗生素在内的几乎全部,内酰胺抗生素均耐药。,三类抗菌素的疗效比较,产,ESBLs,产,AmpC,酶 厌氧菌,内酰胺/,酶抑制剂,可能有效 一般无效 可能有效,第四代头孢菌素 部分有效 有效 无效,碳青霉素类 有效 有效 有效,肠杆菌属 大肠杆菌,枸橼酸杆菌属,克雷伯菌属,沙雷氏菌属,肠杆菌属,铜绿假单胞菌,沙门菌属,铜绿假单胞菌,产,AmpC,酶细菌 产,ESBL,酶细菌,五、特殊人群的抗菌素选择特点（1）,老年人 新生儿 妊娠哺乳 免疫缺陷,个体化,氯霉素 四环素,病原菌,氨基糖甙类,内酰胺类 氯霉素,内酰胺类,氨基糖甙类 氨基糖甙类,喹诺酮类,磺胺类,万古霉素,万古霉素,甲硝唑,利福平,喹诺酮类,呋喃妥因,五、特殊人群的抗菌素选择特点（2）,肝功能减退,避免应用,红霉素,氯霉素,RFP,四环素,两性霉素,B,INH,磺胺类,酮康唑、米康唑,须减量,哌拉西林,美罗西林,头孢噻肟,头孢哌酮,头孢曲松等,肾功能减退,剂量不变,必须减量 避免使用,苯唑西林 氨基糖甙类 头孢噻啶,氯唑西林 万古霉素 呋喃妥因,头孢克洛 亚胺培南 磺胺类,头孢哌酮 拉氧头孢 四环素,头孢曲松 羧苄西林,红霉素 替卡西林,克林霉素 头孢唑林 对氨水杨酸,氯霉素 多粘菌素,B,多西环素 粘菌素,利福平 氟胞嘧啶,两,B、,甲硝唑,六、抗菌药物的副作用和预防处理（1）,毒副作用 药物,神经系统：中枢、脑神经、神经肌肉接头、周围神经、精神、,肾脏：,肝脏：,血液：贫血、粒细胞,、,血小板,、凝血、,心脏：,胃肠：,其它：局部、骨、婴儿,青霉素,G、,氨基糖甙、,EMB、SM、INH、,氯霉素、,多粘、氨基糖甙、两性、,红霉素、,INH、RFP,头孢、,氯霉素、头孢、大量青,G、,红、头孢、两性,、,万古、,青,G、,氨基、氯、四环、,抗菌药物的副作用和预防处理（2）,过敏反应 药物,I,型变态反应：,过敏性休克,、哮喘、喉头水肿、荨麻疹,II,型变态反应：溶血、血细胞、,III,型变态反应：局部充血水肿、,IV,型变态反应：再接触时的皮损,青霉素类,、头孢类、四环、,SM、,氨基、,青霉素类、头孢类、,青霉素类、头孢类红、链、四、,青霉素类、头孢类、红霉素、,RFP、,抗菌药物的副作用和预防处理（3）,二重感染,消化道感染：口咽、肠的念珠菌感染、抗生素相关肠炎、急性假膜性肠炎。,肺炎：以,GNB、,真菌、金葡菌多见。,尿路感染：,GNB,败血症：以金葡菌和表皮葡萄球菌多见，其次以,GNB.,七、抗生素的药效动力学特征、剂量方案和体参数内效能参数,抗生素 药效动力学特征 剂量方案 效能相关参数,氨基糖苷 浓度依赖性杀菌 提高至 峰浓度/,MIC,喹诺酮 +延长的持续效应 最大浓度 24小时,AUC/MIC,甲硝唑,青霉素 时间依赖性杀菌 提高至最长 血清浓度超过,头孢菌素 +短或无持续效应 接触时间,MIC/MBC,的时间,氨曲南,碳青霉素 时间依赖性杀菌 提高至最长 血清浓度超过,万古霉素 +延长的持续效应 接触时间,MIC/MBC,的时间,氯林可霉素 （血清浓度,大环内酯 可小于,MIC）,谢谢,