抗生素相关性腹泻(中国医科大学附属盛京医院药学部).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,2,定 义,抗生素相关性腹泻,（antibiotic associated diarrhea,简称AAD）是指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻,。,发生率因不同抗菌药物而异,5%-39%,3,平衡时菌群状态,6,菌群失衡状态,7,概念,抗菌药物相关性腹泻,AAD：单纯性腹泻、结肠炎、伪膜性肠炎,伪膜性肠炎,（pseudomembranous colitis，,PMC,）是AAD的严重类型：,难辨梭状芽孢杆菌,8,流行病学,致病菌,：,难辨梭状芽孢杆菌,（,Clostridium,difficile,，,CD,与下列并发症有关,:,20,30%,的抗生素相关性腹泻，,50,75%,的抗生素相关性肠炎,90%,以上的伪膜性肠炎,9,Clostridium difficile,的电镜下形态,10,流行病学,其他微生物病原菌：,2、如沙门菌、产气荚膜杆菌,3、金黄色葡萄球菌,4、白色念珠菌,11,诊 断,-,医院感染诊断标准（2008试行版）,危险因素,临床表现,病原学,12,13,-郑松柏 等。上海医学，2005，28（12）。,14,诊 断,临床,表现,急性,腹泻,3,次,/24,小时,大便性状改变,（水样便、血便、粘液脓血便条索伪膜,),可伴有,发热,38,或腹痛,周围血,白细胞升高,15,PMC的诊断,C.difficile,毒素鉴定,对PMC有相当重要的意义，只要粪便中存在毒素，即使培养阴性亦可确定诊断。（ELSIA）,内镜检查,是诊断ACC、PMC快速而可靠的方法，通过内镜不仅可直视结肠粘膜病变特点，并可追踪判断治疗效果。,16,治 疗,1、停用相关抗生素,2、腹泻的治疗,3、抗生素治疗(中重度),：,疗程1014天,口服,甲硝唑,250mg-500mg，tid-qid 或静脉用药,口服,万古霉素,125mg-500mg，qid,4、营养/支持治疗,17,CDI是医院获得性腹泻的主要原因,甲硝唑优势：花费少；选择性压力低，同万古霉素一样有效（大多数）,万古霉素优势,：严重病例；再发病例（使用甲硝唑复发）；高浓度（几百倍MIC）；,有报道0.125、0.5g无区别？,18,0.125g，qid，po（轻）？,0.25 or 0.5g qid，po（中重）？,19,实验设计,200901200911,条件：年龄18；24h3次腹泻；怀疑CDI，并接受Van；用药大于48h入组；,时间：口服Van出院,样品收集：粪便：前三日，tid；以后11日，qd收集。,血样：第一日、第三日（血药浓度监测）,分组：stool frequency during the initial 72h：4or 3 stools per day（median value）,Low does：0.125g，qid，po,High does：0.25 or 0.5g，qid，po,20,21,试验结论：,1.无论是否存在CDI，便中浓度无显著性差异。,2.便中浓度VS 剂量范围如Figue 1.,22,23,24,25,讨论,吸收程度：,剂量与便中药量成比例。,对于大多数，高剂量不一定比低剂量更有效（低剂量也可能500-1000times MIC）,便频次确实可以影响其便中浓度,但即便如此，100-1000 timesMIC,因此，,高剂量一般来说并不具备临床意义,但1例患者125mg，qid，po，第一日便中浓度15.33mg/L（先前也有类似研究）,推荐：,首剂量给予250 or 500mg，qid，24-48h,26,安全性评估：,11例患者于第一日和第三日进行了血浓度监测（10.77mg/L）,即使0.5g，qid（肾衰患者）浓度通常1mg/L,接受高剂量的患者（无论是否存在肾功能衰竭）都没有出现高血药浓度。,推荐：,一般没有必要监测（除非终末期肾衰、高剂量）,27,28,抗菌药物相关性腹泻,近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:1.发热38。2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。3.周围血白细胞升高。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。3.细菌毒素测定证实。,-医院感染诊断标准(,腹部和消化系统),29,30,病例分析,患者入院第26天出现,腹泻,，5次/天。,药师建议：考虑,腹泻,与长时间应用抗生素（头孢他啶）有关，应急查便找霉菌和测定便球杆比例，进行痰培养及药敏试验。,便球杆比回报：可见多数革兰阴性（G）杆菌和球菌，,少数革兰阳性（G+）杆菌,，极少数G+球菌。,患者体温为 38.7，加用去甲万古霉素（0.4 g，鼻饲，每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5 g，鼻饲，tid）。,患者4天后排便次数减少，药敏试验回报：铜绿假单胞菌，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后,腹泻,缓解。,31,1例病毒性脑炎,患者在收入危重症监护室的54天,发生3次严重,腹泻,药物所致,腹泻,抗生素相关性,腹泻,肠内营养不耐受性,腹泻,。,32,腹泻症的诊疗流程,病史体格检查,感染性,非感染性,病因与对症治疗,是否存在如下情况,炎症性血性腹泻,严重脱水,高热,严重腹痛,病程,3,天,社区爆发,宿主免疫力低下,对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物,无,有,治愈,治疗无反应,补充液体和电解质,实验室检查,如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查,抗病原治疗 抗腹泻治疗,33,