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1、 建设项目环境影响报告表 （试 行） 项目名称： 建设单位（盖章）： 编制日期： 年 月 日 国家环境保护总局制 《建设项目环境影响报告表》编制说明 《建设项目环境影响报告表》由具有环境影响评价资质的单位编制。 1项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段作一个汉字）。 2建设地点——指项目所在地具体地址，公路、铁路应写明起止地点。 3行业类别——按国标填写。 4总投资——指项目投资总额。 5重要环境保护目的——指项目区周边一定范围内集中居民
2、住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽也许给出保护目的性质、规模和距厂界距离等。 6结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，拟定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境导致的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。 7预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。 8审批意见——由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。 环 境 影 响 评 价 资 格 证 书 （彩色原件缩印1/3） 评价单位
3、 (公章) 项目负责人： 项目名称： 评价人员情况 姓名 从事专业 职称 上岗证书号 职责 建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联 系 人 通讯地址 联系电话 传 真 邮政编码 建设地点 立项审批部门 批准
4、 文号 建设性质 行业类别及代码 占地面积 (平方米) 绿化面积(平方米) 总投资 (万元) 其中：环保投资(万元) 环保投资占总投资比例 评价经费 (万元) 预期投产日期 年 月 日 工程内容及规模 1. 项目由来： 2. 建设地点： 3.技改内容、规模
5、 4.辅助工程 与本项目有关的原有污染情况及重要环境问题 建设项目所在地自然环境社会环境简况 自然环境简况(地形、
6、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等)： 社会环境简况(社会经济结构、教育、文化、文物保护等)： 环境质量状况 建设项目所在地区域环境质量现状及重要环境问题(环境空气、地面水、 地下水、声环境、生态环境等) 重要环境保护目的(列出名单及保护级别)：
7、 评价合用标准 环 境 质 量 标 准 污 染 物 排 放 标 准 总 量 控 制 指 标 建设项目工程分析
8、 重要污染工序： 项目重要污染物产生及预计排放情况 内容 类型 排放源(编号) 污染物名称 解决前产生浓度及产生量(单位) 排放浓度及排放量 (单位) 大 气 污 染 物 水 污 染 物 固 体 废 物 噪 声 其 他 重要生态影响(不够时可附另页) 环境影响分析 施工期环境影响简要分析：
9、 营运期环境影响分析： 建设项目拟采用的防治措施及预期治理效果 内容 类型 排放源(编号) 污染物名称 防治措施 预期防治效果 大 气 污 染 物 水 污 染 物 固 体 废 物 噪 声 其 他 生态保护措施及预期效果 结论与建议 一、结论： 1.工程分析结论
10、 2.环境影响分析结论 3.环保措施可行性结论 4.工程可行性结论 二、建议： 预审意见： 公 章 经办人 年 月 日 下一级环境保护行政主管部门审查意见：
11、 公 章 经办人 年 月 日 审批意见： 公 章 经办人
12、 年 月 日 注 释 一、本报告表应附以下附件、附图： 附件1立项批准文献 附件2其他与环评有关的行政管理文献 附图1项目地理位置图（应反映行政区划、水系、标明纳污口位置和地形地貌等） 附图2项目平面布置图 二、假如本报告表不能说明项目产生的污染及对环境导致的影响，应进行专项评价。根据建设项目的特点和本地环境特性，应选下列1-2项进行专项评价。 1大气环境影响专项评价 2水环境影响专项评价（涉及地表水和地下水） 3生态影响专项评价 4声影响专项评价 5土壤影
13、响专项评价 6固体废物影响专项评价 以上专项评价未涉及的可另列专项，专项评价按照《环境影响评价技 术导则》中的规定进行。 建设项目环境保护审批登记表 编号: 审批经办人： 建设项目名称 建设地点 建设单位 邮编 电话 行业类别 项目性质 新建 改扩建 技术改造 建设规模 报告类别 报告书 报告表 登记 项目设立部门 文号 时
14、间 控制区 报告书审批部门 河北省环保局 文号 时间 工程总投资 万 环保投资 万 比例 % 报告书编制单位 环评经费 万元 环境质量现状 环境质量标准 执行排放标准 大气 地面水 地下水 噪声 污 染 控 制 指 标 控制 项目 原有 排放 量(1) 新建部 分产生 量(2) 新建部 分解决 削减量 (3) 以新带 老削减 量(4) 排放增 减量(5) 排放 总量 (
15、6) 允许排放 量(7) 区域 削减 量(8) 解决前浓度(9) 预测排放浓度 (10) 允许排放浓度 (11) 废水 15.84 0 0 15.84 汞 镉 铅 砷 六价铬 氰化物 COD 石油类
16、 废气 SO2 粉尘 油烟 烟尘 固废 0.023 0.0036 0.0226 0.0040 -0.0004 0 单位:废气量:×104标米３/年: 废水、固废量：万吨/年；废水中汞、镉、铅、砷、六价铬、氰化物公斤/年，其他项目均为吨/年 废水中污染物浓度：毫克/升；废气中污染物浓度：毫克/立方米； 注： 此表由评价单位填写，附在报告书（表）最后一页。此表最后一格为该项目的特性污染物。 其中：（５）＝（２）－（３）－（４）； （６）＝（２）－（３）＋（１）－（４）
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