护教科书5-6郦教授—医院质量管理.ppt

Giving you sincerity,confidence and love,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,美国病人安全问题,每年有,10,万人死于医疗错误,7%,住院病人获得院内感染,1%,住院病人接受错误的药物,在一家医院死于可以避免的人为错误的机会是一架飞机的,10000,倍,种类,#,%,手术部位差错,691,13.3,自杀,641,12.3,严重术后并发症,598,11.5,给药错误,470,9.0,治疗延迟,390,7.5,病人跌倒或坠床,370,5.9,5208,例不良事件分析,医疗机构评审联合委员会（,2008,）,不良事件造成的损失,患者的生命、身心健康,医疗赔偿（美国,1729,亿美元,/,年）,声誉下降,医务人员的自信心,社会负担,To Err Is Human,人非圣贤，孰能无过,患者安全是全球关注的重要问题,提高安全必须关注系统而非个体,系统包括：,技术、实践、程序、制度、组织文化,组织文化在安全文化中的定义：,引导员工的行为,我们在组织内做事的方式,人类会犯错！,建立一个更安全的医疗系统！,Institute of Medicine(IOM)1999,To Err is Human:,Building a Safer Health System,医生，药剂师，护士。,领导，主管，政策制定者。,James Reason,关于凿子的比喻,人在生病时还是人，,且更加脆弱,“,只有为他人服务,的生命才是有意,义的生命”,-,爱因斯坦,我们的使命：最大可能地促进,人类的身心健康,医院质量管理,建立质量管理组织架构,各部门负责人和全体员工的广泛参与,完善和落实制度及工作流程,深入细致的培训工作,定期评价质量体系,构建质量管理组织架构,1.,院长直接领导质量改进和安全委员会体系,医院委员会,院务会,质量改进,医生,医技,护理,行政,医疗执行,资格评审,ICU,ER,OPD,外科,内科,医疗事件,感染控制,药事,建立绩效,质量管理组织架构,质量改进委员会,护,理,QI,委,员,会,安全委员会,制度委员会,医,生,QI,委,员,会,医,技,QI,委,员,会,实,验,室,安,全,委,员,会,放,射,安,全,委,员,会,设,施,安,全,委,员,会,构建质量管理组织架构,1.,质量改进和安全委员会体系,2.,负责具体事务的工作小组和机构,JCI/,质量管理办公室,功能小组,质量协调员,质量管理办公室,协调,培训,资料收集、分析,标准评价依据,书面制度,培 训,实 施,监 控,修 改,标准评价依据,书面制度,培 训,实 施,监 控,修 改,制 度 建 设,符合国情、院情和行业特点,制定、批准程序,切实可行,定期回顾修改,组织管理文档,制度与操作规程,部门服务计划,员工档案,员工资格与培训计划,设施管理档案,紧急事件预案,质量管理文件,医院紧急事件预案,一、,总则,二、,常用电话号码,三、,突发事件应急处理指挥小组及职责,四、,应急准备及救援,五、,报告制度与信息发布,六、,各类突发事件应急预案,1,、,火灾事件处理和疏散预案,2,、,停水突发事件应急预案,3,、,停电突发事件应急预案,4,、,通信故障应急预案,5,、,危害医院公共秩序应急处理预案,6,、,突发医用气体故障应急预案,7,、,电梯意外事件应急预案,8,、,突发群体外伤应急预案,9,、,突发性精神失常应急处理预案,10,、,输液反应应急预案11,、,医疗废物意外事件应急预案,12,、,放射事故与核事故应急处理预案,13,、,医疗事故紧急处理预案,14,、,传染病突发事件应急预案,15,、,突发事件药品供应应急预案,16,、,台风应急处理预案,17,、,炸弹威胁、可疑爆炸物的处理应急预案,18,、,新生儿防盗应急预案,19,、,医院,信息管理系统应急预案,20,、,突发、重大医疗纠纷事件应急处置预案,21,、,食物中毒处理应急预案,22,、院外食物群体中毒处理应急预案,23,、,净化水突发事件应急预案,24,、,气体中心突发事件应急预案,25,、,消毒锅突发事件处理应急预案,26,、,压力容器、压力管道故障应急预案,27,、,医疗器械安全事件应急预案,28,、,医用氧气报警应急预案,29,、,锅炉房突发事件处理应急预案,30,、,医疗设备故障应急预案,31,、,输血反应应急预案,监 测,/,自评,质量保证,QA,质量监控指标,模拟检查,互动,反馈,追踪,提升,表扬,数据的收集、分析、使用,建立质量监测数据库,提供在结构、流程和结果方面的可比性资料,发现质量改进机会,医院层面,1.QA,检查：根据部门设计相应表格,2.,病人满意率调查,3.,质量监控指标,4.,意外事件：进行根本原因分析,5.,绩效改进委员会：每季度一次、,CQI,部门层面,质量管理文件夹：,质量改进计划,质量改进会议纪要,部门,QA,自查结果,质量监控指标一览表,质量监控指标资料汇总,单项质量监控指标资料分析或趋势图,Near Miss,资料及分析,单项持续质量改进项目,QA,检查,制度落实,药品管理,感染的预防和控制,病人照护,病人和家属的教育,病历书写,病人满意度,设施和环境安全,医疗仪器和设备管理,记录,设施管理和环境安全,定期检查、维护制度,建立设备全生命周期资料收集及监控体系,突发事件应急管理,医院质量监控项目,(1),标准,监测指标,收集人,收集处,收集时间,分析频率,分析工具,抗生素及,其它药物,的使用及,给药错误,QPS.3.4,抗生素使用,药物合理使用,药物不良监测,给药错误,医院质量监控项目,(2),标准,监测指标,收集人,收集处,收集时间,分析频率,分析工具,病人评估,QPS.3.1,大病史完成,24hr,营养筛选会诊,康复筛选会诊,入院疼痛评估,外科手术,操作,QPS.3.3,麻醉意外发生率,二次手术率,PACU,留观,2hrs,医疗资源合理使用,QPS.3.13,MRI,阳性率,/,原因分析,床位使用率,住院时间,30,天,计算机采集到仪,器数据后自动提示,检验技师,审核报告,电话报告,责任护士,/,医生,JCI,办公室,监督临床执行,临床检验危急值管理,31,K,+,6mmol/L,Read back,标本上机,病 人,系统保障反馈的执行,检验科每月质量监测指标,危急值,发生例数,质量管理办公室“,Panic value”,监测模块,质量管理办公室监督执行记录,药物安全管理,医,药,护,患,1,医生工作站,CPOE,避免书写,和转誊差错,皮试提示,过敏提示,配伍禁忌提示,COPE,皮试提示,药师,工作站,医嘱,患者,基本信息,实验室,数据,生命体征,2.1,药师审核医嘱,执行,综合评估医嘱,反馈,干预记录,2.1.1,药师参考实验室数据,2.1.2,药师参考生命体征,2.2,药品存储、配置和发送,统一的存储系统，保证药品质量,统一的条码标签，减少配送错误,静脉药物集中配置,病区口服药物单餐包装,看似、听似药物的存放,静脉药物配置中心,一品二规药品,包装相似药品,口服药自动包药机,病区药车药品防失窃,任何药品贮存区域：,任何人都能可及药品吗？,3,执行医嘱,EDA,系统,给正确的病人使用,执行记录自动生成,PASS,系统,药品说明书,临床用药参考,病人教育资料,患者教育和评估,4,药物疗效监测,特殊药物管理,ADR,计算机呈报,5,安全用药的质量改进,药师临床,干预记录,ADR,报告,用药差错,报告,流程改进,员工教育,病人身份确认,至少两种以上的方法来确认病人身份：,刷条码,你叫什么,名字？,禁止使用床位号！,安全目标,2,：提升医护之间的有效沟通,-Read Back,一个小小的对白,护士站：,L,：你好，你是,ICU,吗,?,我是生化室，你病区,8-1,床*病人，住院号血钾*,请记录。,N,：稍等，我记录一下。（读记录下的内容），,8-1,床*病人，住院号 *血钾值*,.,是这样吗？,L,：是的，请问您工号。,N,：我的工号是*,也请将您的工号告诉我，谢谢。,L,：我的工号*,.,N:,好，我记下了，谢谢！再见。,提升医护之间的有效沟通,-,值班、交接班制度,医生值班、交接班制度,(,医院制度,A-6,),值班医生资格,值班医生纪律,值班医生职责,护士值班、交接班制度,(,医院制度,A-6,),交接班方式和要求,交接班内容,手术病人交接制度,(,医院制度,A-8,),术前交接,术后交接,安全目标,3:,高风险药物的管理,安全目标,4,：排除错误的手术病人、部位、操作,Time Out,安全目标,5,：降低医源性感染的风险,VAP,预防指南,病房内医护人员洗手槽,牙科中心,患者安全管理的系统支持,2.,合理的医疗成本，降低院内感染,安全目标,6,：降低坠床的风险,患者安全目标：降低坠床,/,跌倒风险,你在病人入院时进行坠床,/,跌倒的风险评估吗？如有风险，你如何处理？随着病人病情改变或药物影响，你每天进行动态评估吗？,患者入院时由注册护士完成坠床,/,跌倒的风险评估，存在高风险者，需采取预防措施，并制定护理计划。,护士每班评估患者坠床,/,跌倒的安全预防措施，并进行交接班。,向患者和家属教育安全预防措施，并记录。,患者床头挂“防跌倒”提示牌。,我院对意外事件的管理,填写意外事件报表,报告,纠正,根本原因分析,意外事件报告,意外事件报告表,报告途径：书面,/,电子,分管副院长,医务科,/,科护士长,质量管理办公室,意外事件管理,伤害事件,频临事件,可疑事件,报告,根源分析,缺乏,ADR,反馈,错误途径,休 克,错误速度,记录不准确,选药错误,病史采集不全,不熟悉病情,药品过期,质量瑕疵,不良反应,错误病人,配伍反应,无提示系统,配置错误,系统未提示,缺少新药培训,错误剂量,护 理,药 品,管 理,医 生,质量改进,部门,质量改进措施,责任人,医务部,新手术项目申报要求明确对器械、物品的管理。,新手术项目申报时组织相关部门讨论，明确流程和各自的职责。,落实新项目过程管理，开展,10,例以上或者开展满,3,个月，要进行项目回顾、分析、总结和完善。,手术室,规定所有上台的手术器械，由手术室护士负责清点。,放射科,加强住院医生、进修医生临床技能培训。,严格执行报告审核制度。,加强院内科室之间交流，读片发现异物，立即与责任医生交流明确。,泌尿外科,熟悉医疗器械清点制度。,复核放射结果，同时看报告和审核片子。,邵逸夫医院意外事件报表,事件经过,纠正措施,介绍,5,个持续质量改进项目,医生,护理,行政,后勤,跨部门,持续质量改进方法,PDCA,循环的,8,个步骤,P,D,C,A,分析现状，找出问题,分析产生问题的原因,找出主要原因,拟定措施，制定计划,执行措施,执行计划,检查工作,调查效果,标准化,保持成绩,遗留,转入,下期,2009-12-8,失效模式及影响效果分析,Failure Mode and Effects Analysis(FMEA),先进的质量管理工具,FMEA,定义：是前瞻性的帮助识别和区分过程中潜在故障的分析方法。是非常大的头脑风暴项目。也是先进的,质量管理工具。,Failure Mode,:,模拟发生故障,Effect,:,发生故障失效的后果,RCA,与,FMEA,设计,RCA,FMEA,这个建筑,流程再造,FMEA,改进,FMEA,用于流程设计前的前瞻性流程改进的工具。,RCA,寻找,为什么某一特定的失效会发生。,FMEA,也可用于现有流程再造改进。,举例比萨斜塔的失败,Failure Mode:,Effects:,塔楼在地面上无法支撑,.,该塔倾斜到一边,.,访问者爬楼时必须小心,.,该建筑是不安全的,.,改建筑必须加强加固,.,需要雇佣更多的管理人员以便接待更多的游客,.,FMEA,最适合用于系统检查，并针对高风险区域或者环节进行改善。,做正确,-,结果是减少患者的伤害，提高患者的治疗效果,FMEA,是一种积极有效的降低风险的工具,FMEA-,目标,预测可能出现的问题,分析和判定问题的风险程度,最小化的避免后果错误,程序,选择项目,组建团队,制定计划,画流程图,确定每步,失误模式,确定风险优先,改进方案,实施行动,定期评价,步骤,1:,选择改进的系统,选择的原则：,高风险流程,医疗护理,过程是可变化的,人,过程是复杂的,多个环节和流程,非标准化的,许多人缺乏标准和制度,严重依赖人与人之间交流的环节,高度的人与人之间的互交,多部门合作完成,多层面的,2009-12-8,步骤,2:,组成一个团队,4,到,8,人,成员中要有医生、护士和相关科室的人员,组长需要有一定的能力；,FMEA,专家也是行动的协调人。,需要医院的负责人批准与决策、支持,。,步骤,3:,画图表的程序,可以多种方式来用图表示流程,价值流图,流程图表,要设计这些代表流程中的每个人,有一定的时间,尽可能地详细和完整,学习过程中的符号和流程图,2009-12-8,步骤,4,:,制定计划分析数据和环节,成立小组,制定计划,确定给药过程分析范围和流程图,步骤,5,:,确定失误环节和采集统计分析数据,确定每个步骤可能出现的失误,制定每一个失误效果的风险等级，分析出风险指数优先顺序,根据风险指数设计出降低风险方案,制定行动计划（按照风险优先顺序定优先解决方案）,定期分析改进,风险优先指数的评分方法：,（,RPN,Risk Priority Number,）,严重程度（,S,）,频次（,F,）,检出率（,D,）,RPN=SFD,2009-12-8,优先级潜在的失效模式,0,100,200,300,400,500,600700,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,1.,所有的失效模式都是重要的,2.,有些故障模式将是明确的指标,Risk Priority Number,失效 模式,领导的支持,FMEA,选用于一个需要完善的过程和系统,正确的方法和受过训练的合格人员,诚实,有创新力,一个成功的,FMEA,的需求,Example,Root Cause Analysis(RCA),根源分析,Color Palette,近因和根本原因的区别,近因（表面原因）：消除近因，问题还是,会发生,根本原因：,消除原因，类似问题不会再发生,4P,People,人,Policy&Process&Procedure,制度,/,流程,/,程序,Product,设备,/,产品,Place,工作场所和环境,问为什么？挖掘根本原因,第一层 第二层 第三层,表面原因 表面原因 根本原因,为什么,为什么 为什么,为什么,