改任务二：休克.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克概念,休克本质,1,原始动因,2,属于综合征,3,属于危急重症,4,5,临床各科常见,外科休克,B,E,C,D,A,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,过敏性休克,神经源性休克,一、休克病理生理改变,有效循环血容量的维持,血容量,血管床,容积,心排血,1,2,3,微循环变化,1.,痉挛期：,（,1,）机制：,应激反应，非重要器官微循环灌注率先减少。,（,2,）特点：,少灌少流（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前括约肌收缩）。,（,3,）结果：,皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流早期维持不变甚至有所增加。,二护理评估,（一）健康史,1,、外科休克高危因素评估：实质脏器的破裂、大血管的破裂、严重创伤、多发性骨折、急性腹膜炎、急性重症胆管炎等。,（二）身体状况,1.,休克早期,(,估计失血小于总血容量的,20,),（,1,）神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。,（,2,）血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小。,（,3,）外周静脉充盈度降低、尿量减少。,（,4,）体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。,2.,休克期,（,1,）神志淡漠、反应迟钝。,（,2,）心率增快明显，脉搏,100,120,次分、细弱。,（,3,）收缩压下降至,12kPa(90mmHg),，脉压差继续缩小。,（,4,）表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。,（,5,）估计失血量为总血容量的,20,40,。,3.,休克晚期,（,1,）全身皮肤苍白，口唇、肢端发绀，出冷汗，四肢冰冷，脉搏细速甚至扪不清，收缩压低于,70mmHg,甚至测不到，少尿甚至无尿。,（,2,）估计失血量为总血容量的,40,以上。,（,3,）皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。,（,4,）出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。,（三）心理,-,社会状况,焦虑或恐惧情绪反应源于突发意外、病情危重，并发症多、监护设备及抢救措施繁多等等。,(,四,),辅助检查1.,一般实验室检查,血浓缩指标,血气分析,肾功能指标,:,血尿素氮、,Cr,、尿常规,血电解质,血凝血功能,关于,DIC,的检测,血小板计数,80X10,9,/L,；,凝血酶原时间延长,3s,以上；,纤维蛋白原低于,1.5 g,L,；,3 P,试验阳性；,纤维蛋白裂解产物,(FDP),阳性。,2.,特殊监测,(1),中心静脉压,（,CVP,）,通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测中心静脉压,CVP,。,CVP,正常值为,5,10cmH,2,0,。,低于,0.49 kPa(5 cmH,2,0),提示血容量不足。,高于,1.47 kPa(15cmH,2,0),提示心功能不全或静脉血管床过度收缩。,(2),肺毛细血管楔动压,（,PCWP,）,肺毛细血管楔压反映左心室舒张末压，提供左室前负荷的情况。,肺毛细血管楔压正常值为,0.8,2kPa(6,15mmHg),Ppcw1.0,1.5,有休克；严重休克时,2.0,。,5,尿量,（,1,）休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映肾的灌注状况。,（,2,）尿量少于,30,40,ml,h,，反映肾脏灌注不足，低于,20ml/h,，提示严重灌注不足。,（,3,）肾脏血流灌注良好，尿量超过,30ml,h,。,（二）一般护理,1.,体位：,平卧位或中凹卧位,2.,保暖：,只保暖不加热,3.,吸氧,:,4,6L/min,或者,6,8L/min,4.,避免外伤与感染,(,三,),扩容的护理,1,、补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品。,2,、晶体液使用十分广泛，主要有生理盐水和葡萄糖，其扩容作用维持时间较短。,3,、胶体液有全血、血浆、清蛋白等血液制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。,4,、补充容量往往超出临床估计的液体丢失量。休克时间愈长，休克愈严重，补充量也愈大。,血容量恢复的依据：,动脉血压接近正常，平均动脉压在,70,90mmHg,，脉压超过,30mmHg,。,中心静脉压为,12,15cmH,2,0,，或,P,为,15,18mmHg,。,尿量维持在,30ml,h,以上。,外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。,(,四,),血管活性药物,1,、血管扩张药降低血管阻力，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，但是必须在充分扩容后用。,2,、药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。,3,、监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在,110,130mmHg,以上，舒张压,60,80mmHg,较为理想。,(,五,),配合治疗原发病,1,、外科疾病引起的休克大多需要手术处理，应积极作好术前准备。,2,、创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定，必要时可进行伤口处理。,3,、失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。,4,、感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。,(,六,),配合进行其他护理,1.,纠正酸碱失衡,休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。酸中毒抑制心血管系统功能，加剧弥散性血管内凝血的发生，应当及时予以纠正。,2.,全身支持疗法的护理,（,1,）皮质激素以及其他药物的应用,改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。,（,2,）能量合剂、,ATP-,氯化镁、,vitC,（,3,）及时处理,DIC,（,4,）营养支持,由于严重的应激，创伤、感染及休克，患者组织常处于高分解代谢状态。,创口的愈合、组织修复,、呼吸机解脱，甚至长期存活均可能受营养状况的影响。,一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。,3.,维护重要器官功能,（,1,）维护心功能,洋地黄类药可用于治疗,对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。,常用毛花苷,C,注射液,0.2,0.4 mg,静注。,或以地高辛,(digoxin)0.5 mg,首剂静注，并以,0.25mg,d,维持。,纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。,心功不全要减慢滴速。,（,2,）肺功能不全的防治,初期复苏，保持呼吸道通畅，同时吸氧。,在吸氧下仍有低氧血症者，应给予气管插管及辅助通气，以维持,Pa0,2在,70mmHg,以上。,依赖于氧供的病人，增加供氧量十分重要，用呼气末正压通气,(PEEP),，可以提高血氧饱和度。,控制肺部及体内其他感染病灶，减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。,（,3,）肾功能的维护,休克纠正后患者依然少尿，可使用襻利尿剂呋塞米,40mg,，静注。如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。,为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。,一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。,（七）护理中休克的预防,1.,创伤的急救与运送,2.,病弱老幼的支持,3.,预防过敏性休克,