支架特点及术后指导.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常用支架的特点及,PCI,术后指导,北京安贞医院,刘子军,PCI,的发展历程,介入治疗从,1977,年到现在走了三个里程碑,第一阶段是球囊扩张阶段（,PTCA,）；,第二个阶段是裸支架（,BMS,）阶段；,第三个阶段是药物支架（,DES,）阶段。,PTCA,的创史人,德国医生,Andreas Grntzig,于,1977,年9月15日在瑞士苏黎士，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，,现代介入心脏病学,由此开始！,PTCA,球囊的作用,到达病变,通过病变,扩张病变,（运送支架到达病变部位）,PTCA,球囊用于机械性打开阻塞病变,为患者提供一种新的治疗方式,15,17,年来，再狭窄率居高不下达,30,50,缺点,1,：血管弹性回缩。,2,：斑块移位。,3,：内皮细胞及平滑肌细胞增生。,支架如何防止再狭窄,避免血管管腔回缩,“血管重建”,获得,LAG(Large Acute Gain),包括增生的可能性,然而支架不能防止内皮增生,不同支架的利与弊,冠状动脉内支架故其应用可以有效地防止,PTCA,后的急性闭塞,并降低了再狭窄的发生率。,但金属裸支架的应用也存在一些致命的不足,如亚急性血栓形成、抗凝带来的出血并发症、并发冠状动脉瘤、屈曲性不匹配以及植入支架的血管亦可发生再狭窄等。,引起的原因之一与支架本身固有的血栓源性不无关系。并且有研究表明金属支架持续支撑血管壁，会导致血管中膜萎缩和动脉瘤形成,不同支架的利与弊,药物支架减少了再狭窄的发病率。,经过多年的研究，发现确实有非常突出的成就。,特别是明显降低管腔缩小程度方面，这个结果是高度一致的，没有争议的。,药物支架,药物洗脱支架以裸支架为基体，表面涂覆药物和高分子载体混合涂层，控制支架进入血管后药物在血液的释放速度，持续地抑制血管内组织增生，达到防止再狭窄的目的。,药物洗脱支架的研制是冠状动脉介入治疗手术的一场革命，它的成功应用使,20,多年来一直困扰冠脉介入临床治疗手术中的血管内再狭窄问题得到了根本性的解决。,DES,的结构,药物支架,目前在临床上使用的药物洗脱支架,(DES),主要有两种,一种是雷帕霉素洗脱支架,(CYPHER,Cordis),另一种是以多聚物为基础的紫杉醇洗脱支架,(TAXUS,Boston Scientific),。,药物作用,雷帕霉素是一种免疫抑制剂，主要用于器官移植后抗排斥反应，以抑制人体自然的免疫能力，是目前世界上新型强效免疫抑制剂。,紫杉醇是一种抗肿瘤剂，体内和体外的研究表明它能够有效地阻止或者减轻再狭窄，能够有效阻止平滑肌细胞的增殖和迁移。紫杉醇目前已成为一种主要的抗癌药，用于转移性乳腺癌、转移性囊巢癌等癌症的治疗。,雷帕霉素药物支架,Cypher,药物支架由强生,Cordis,公司推出，是最早获得美国,FDA,认证的冠脉药物支架，独享全球最大的药物支架市场一年多，,Cypher,中使用的药物是雷帕霉素（,sirolimus,）,.,Cypher,支架植入人体后的第一周，,50%,的雷帕霉素释放出来，大约,30,天后，药物释放量达,85%,，支架上携带的药物全部释放大约是在手术后,90,天。,FDA,已经批准强生,Cypher,支架可用于糖尿病病人，对于糖尿病病人而言，血管狭窄的发病要比普通人严重得多，裸金属支架植入人体后发生再狭窄的问题比其他人群更突出，因此，糖尿病病人更需要使用药物支架。,紫杉醇支架,波士顿科学公司的,Taxus,支架的涂层也是不降解的多聚体，这种支架携带的药物是紫杉醇（,Paclitaxel,）。,进入人体后药物的释放方式与,Cypher,支架有所不同，最初的,48,小时，药物以爆炸式的方式释放，随后,10,天内缓慢释放，,30,天内，支架上药物释放完毕。,国产,DES-Firebird,（火鸟）,微创公司的,Firebird,支架是第一个上市的国产,DES,，时间是,2004,年,5,月。,携带雷帕霉素药物涂层，其表面的药物涂层为,10,微米，分为底层、载药层和控制释放层。,国产,DES-Firebird,（火鸟）,底层增加药物层与支架的粘附力，保证药物涂层支架在体内扩张时无剥落和开裂；载药层由多聚物及抗增生药物等重量组成；控制释放层由多聚物及少量抗增生药物组成。,但,Firebird,表面药物膜比较柔软，在穿过钙化病变时容易被划破，因此医生须根据要求对病变进行预扩张。,国产,DES-Partener,（乐普）,乐普公司的,Partner,支架于,2005,年,11,月上市，为雷帕霉素药物涂层。,它的药物涂层厚度为,6,微米，保质期为一年。,Partner,在治疗药物、药物载体材料以及不锈钢基体材料选择上与,Cordis,公司,Cypher,完全一致。,国产,DES-Partener,（乐普）,Partner,是目前国内市场上型号最全的药物支架。它的直径,2.5,4.0mm,、长度,12,36mm,，共有,35,种型号供选择。,在,DES,中，只有,Partner,在直径上达到了,4.0mm,在长度上达到了,36mm,，这样的型号跨度为它开辟了更广阔的应用领域。,国产,DES-Excel,（吉威）,吉威公司,Excel,支架是第一个拥有生物可降解聚合物载体技术的国产,DES,。,它的创新在于支架的涂层应用了可降解生物聚合物，在,6,个月内会完全降解为二氧化碳和水排出体外。这样就不用担心像传统永久性的聚合物载体那样可能会引起的长期结构损坏和慢性炎症影响。,国产,DES-Excel吉威）,该支架还特别设计了宽广的、矩形的药物释放扩散系统，增强了和血管壁接触的表面积。,同时非对称的涂层工艺使更多的药物在外表面,(,组织一侧,),，较少的药物在内表面,(,靠近血流一侧,),，保证最大程度的降低药物进入血流。,Excel,支架在设计及工艺方面的上述特点使其抑制内皮化的不良影响可能小于其他,DES,，因此从理论上推测，改支架可能在降低再狭窄率的同时减少迟发性血栓的风险，达到疗效和安全性的双重优化。,药物洗脱支架的缺点,抑制细胞增生没有选择性。,我们希望药物只抑制平滑肌增生，而不过分抑制内皮细胞增生。,支架内血栓,-,致命的并发症,再狭窄是一个渐进发展的过程，可以导致临床症状但是很少引起死亡。是逐渐发生，有时间面对，不会突然的出现致残、致死，而血栓的结果是突然的致残致死。,所以预防血栓至关重要,裸支架的血栓发生是在支架之后的平均时间四个月，药物支架是,18,个月,如何预防？,药物支架：围手术期应用,II,b,/III,a,拮抗剂,.,长期联合应用阿司匹林氯吡格雷,国外最新研究表明，置入药物支架后应使用双联抗血小板药物至少在,12,个月以上。高危患者是否需要服用更长时间抗血小板药物，还需进一步研究证实。,血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）,血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）,血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）,血栓形成有三个主要因素,：血小板聚集,形成血栓,血小板的粘附和激活,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤,的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞,内皮下腔,血小板粘附到内皮下腔,血小板血栓,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,TxA,2,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,阿司匹林的作用机制,生理性刺激,炎症性刺激,COX-1,酶活化,COX-2,酶活化,血小板,TXA,2,蛋白酶释放,血管内皮,PGI,2,各种,PG,合成,炎性介质,肾脏,PGE,2,血小板活化聚集,炎症反应,阿司匹林,Vane,J.R;Nature 367,215-216(1994),3g/,天以,COX-2,酶活化为主,阿司匹林（,ASA,）,长期服用的,ASA,患者,PCI,前应口服,75,325 mg,；,对未服用,ASA,的患者，至少在,PCI,前,2h,或最好在,24 h,内口服,300,一,325 mg,。,阿司匹林（,ASA,）,PCI,治疗后，对无,ASA,抵抗、过敏和出血危险性增加的患者,BMS,（裸支架）置人后应每日口服,ASA 325 mg,至少,1,个月；,雷帕霉素洗脱支架置人后应至少服用,3,个月；,紫杉醇洗脱支架置人后至少应用,6,个月；,以后应长期每日口服,ASA 75-162,。,出血副作用,胃肠道出血或溃疡，常见于服用大剂量者,过敏反应,支气管痉挛性过敏反应，表现为呼吸急促、呼吸困难或哮喘、胸闷,皮肤过敏反应：皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等,阿司匹林的安全性问题,100mg-,临床合适剂量,100,mg,拜阿司匹灵,/,天,100mg,200mg,300mg,400mg,500mg,血小板释放反应（,%,）,100mg,80,60,40,20,血小板释放反应,阿司匹灵（,mg,）,抑制血小板功能的最佳剂量,通过选择性抑制,ADP,与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程,波立维阻断,ADP,受体,ADP,ADP,纤维蛋白原结合位点,波立维,波立维,纤维蛋白原结合减少,纤维蛋白原,血小板,氯吡格雷（波立维）,指南推荐,PCI,术前应给子负荷剂量的氯吡格雷以达到充分的抗血小板作用。,术前以至少,6h,口服,300 mg,负荷剂量氯吡格雷的疗效为最佳。,新指南认为，对于术前,2h,给予大于,300 mg,氯吡格雷负荷剂量的治疗方案是合理的，但尚须进一步积累更多证据支持其有效性和安全性。,氯吡格雷（波立维）,PCI,术后如置人,BMS,，应每日口服,75 mg,氯吡格雷至少,1,个月,(,除非患者有出血危险性，此种情况下氯吡格雷至少服用,2,周,),；,如置入雷帕霉素洗脱支架应服用,3,个月；,置人紫杉醇洗脱支架应服用,6,个月。,如患者无较高出血危险性，则以服用,12,个月为最佳。,用药期间的复查,患者在术后,13,个月还应复查三大常规,血、尿、便常规。,有些患者，尤其是老年人同时服用阿司匹林和氯吡格雷会出现消化道或泌尿道出血等情况，这些常规检查有助于及时发现问题。,降脂药,所有放支架的患者都应吃降脂药。,一方面，很多冠心病患者合并高脂血症，他们需要服用降脂药控制血脂；,另一方面，血管壁的粥样硬化斑块与脂质沉积密切相关，斑块内的脂质越多，体积越大，越容易破损，一旦斑块破裂就容易形成血栓。,因此积极降脂治疗有助于减小斑块体积和稳定斑块。,注意事项,这类药物主要从肝脏代谢，对肝功能不好的患者，如长期喝酒、有脂肪肝或慢性肝炎的患者，要注意定期检查。,由于极少数患者可能出现横纹肌溶解，因此服降脂药后定期检查肌酶也是必要的。,改变生活方式,健康饮食,注意体重,定期运动,药物治疗,减轻生活压力,戒烟,减少饮酒,健康饮食,低胆固醇、低脂,减少食物中的盐分,减少糖分,增加食物中的淀粉和纤维,多吃,谷物,水果、蔬菜,家禽、鱼,少吃,猪肉、牛肉,油炸食物,蛋黄,(,一周三个,),