护理评估工具临床应用(2015.1.23).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、护理风险与风险管理,三、我院常用评估工具的应用,二、评估工具,内 容,3,rd,Order,差错、缺陷、隐患,(Deficiencies),1,st,Order,严重事件,2,nd,Order,未遂事件,(Near Misses),1,29,300,Problems Manage You,护理风险是医院内患者在护理过程中有可能发生的不安全事件。,有研究显示，对护理风险意识不足是,导致不良事件发生的重要直接因素,1,35,50,的不良事件,是可以预防的,2-7,对护理风险进行有效管理，保障患者安全是护理管理的重要课题,护理风险与风险管理,风险管理是指在项目或者一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。包括风险的量度、评估和应变策略,常用护理,评估工具,入院评估表,ADL,自理能力评估,水肿、肿胀分度,失禁性皮炎量表,格拉斯哥评分,吞咽评估,跌倒评估量表,Braden,量表,常用护理评估工具,疼痛评估量表,量表,我院,护理评估工具的应用,入院,评估表,24,小时内完成,72,小时护士长完成审核,表,2,自理能力分级,自理能力等级,Barthel,得分范围,需要照护程度,重度依赖,40,分,完全不能自理，全部需要他人照护,中度依赖,41,60,分,部分不能自理，大部分需他人照护,轻度依赖,61,99,分,极少部分不能自理，部分需他人照,无需依赖,100,分,完全能自理，无需他人照护,评定睁眼、语言及运动反应,睁眼反应计分值,+,言语反应计分,+,运动反应计分值,GCS,的最高总分为,15,分，最低分为,3,分。,睁眼反应,语言反应,运动反应,自动睁眼,4,回答正确,5,遵命动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,*,定痛动作,5,痛时睁眼,2,吐词不清,3,*,肢体回缩,4,不能睁眼,1,有音无语,2,*异常屈曲,3,不能发音,1,*,异常伸直,2,*,无动作,1,二、格拉斯哥昏迷评分,格拉斯哥评分,内容,作用,分值,运动反应,反映中枢神经系统的感觉和运动功能状况,最高分为,6,分，最低分为,1,分,言语反应,确定昏迷程度、或意识恢复的最平常方法,最高分为,5,分，最低分为,1,分,睁眼反应,提示病人希望以唤醒机制的活动状况,最高分为,4,分，最低分为,1,分,通常,GCS,分值在,1315,分为轻度颅脑损伤、,912,分为中度颅脑损伤、等于和小于,8,分为重度颅脑损伤。,三、吞咽评估,临床护理用吞咽功能评估工具,CNSAT,多伦多床旁吞咽筛查,TORBSST,包括,Kidd,饮水试验、吞咽功能评估量表,GUSS),。,洼田氏饮水试验,I,可一口喝完，无噎呛,II,分两次以上喝完，无噎呛,III,能一次喝完，但有噎呛,IV,分两次以上喝完，且有噎呛,V,常常呛住，难以全部喝完,结果,I,若,5,秒内喝完，为正常；超过,5,秒，则可疑有吞咽障碍；情况,II,也为可疑；情况,III,、,IV,、,V,则确定有吞咽障碍,饮水试验注意事项,专人负责，不要提前告诉患者做测试，以免紧张影响测试结果。,入院后,2,小时内（当班完成评估）。,饮水试验用痰培养的小杯子（正好,30,毫升）。,判断有无吞咽困难：,（,1,）有无与吞咽有关的呛咳（,2,）有无喘息和憋喘,(3),有无声音改变（,4,）有无湿性、嘶哑发音,(5),有无吞咽启动慢（,6,）有无吞咽不能启动（,7,）有无血氧饱和度下降。,其中一项或多项存在就判定患者有吞咽困难。,四、,Autar DVT,风险评估,量表,评估项目,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,年龄,10-30,岁,31-40,岁,41-50,岁,51-60,岁,61,岁,体重指数,过轻,（,16-19,）,正常,（,20-25,）,超重,（,26-40,）,机体活动能力,0,度,度,度,度,度,口服避孕药,20-35,岁,35,岁,妊娠,/,产褥期,创伤高危因素,头或胸,头和胸；脊柱,骨盆,下肢,手术因素,手术,（,30min,）,大手术,急诊大手术；,骨盆、胸部、,腹部手术,骨科手术,（腰部以下）,脊柱手术,高危疾病,溃疡性,结肠炎,溶血性贫血,慢性心脏疾病,心肌梗死,5,分,6,分,7,分,恶性肿瘤,静脉曲张,DVT,或,CVA,病史,DVT,风险评分,得分,风险度,干预措施,6,最低危险,下床活动、健康教育,7-10,低度危险（,41%,）,下床活动、健康教育、循序减压弹力袜、气压泵、药物治疗,Autar,评估,的临床应用,高危因素：,骨科手术（手术方式和手术部位有关）,护理措施：,术后及时评估患者手术的种类、手术时间和活动能力，提高风险级别，,加强对,DVT,中、高风险患者的管理，积极采取有效的干预措施，尽可能降低,DVT,的发生率，促进患者康复。,五、跌倒,评估表,项目,危险因子,分值,得分,年龄,9,岁以下，,70,岁以上,2,既往史,曾有跌倒或坠床现象,2,感觉,视力障碍 听力障碍,1,机能障碍,麻痹 麻木感 骨与关节异常（挛缩）,3,活动范围,卧床 步态不稳 下肢活动障碍 全身乏力 借助轮椅 步行器,3,认知,意识障碍 痴呆 判断力低下,4,排泄,大小便失禁 尿频 协助如厕 留置导尿管,2,药物,镇痛药 镇静药 麻醉药 降压利尿药 泻药 化疗药,2,共 分,跌倒评分,危险度,：,1-5,分 有可能 蓝色标示 病情变化时再次评分，记录在护理单上,危险度,：,6-15,分 容易发生 黄色标示 每周评分一次，记录在护理单上,危险度,：,16,分以上 经常发生 红色标示 每日评分一次，记录在护理单上,有跌倒危险者均需加强交接班及安全告知并定期做好护理记录,六、,疼痛,评估工具,基于个体需求在整个住院过程中使用同一种工具,具有交流能力的患者,适用于,原则,VAS,NRS,Faces,DPIS,tool 1:Visual Analogue Scale,，,VAS,视觉模拟评分法,要求病人在横线上做记号或在标尺上定位,记录,tool 2:Numerical Rating Scale,，,NRS,数字评分法,水平标尺和垂直标尺,Tool 3,：,Faces Pain Scale,脸谱法,-,Wong&Baker,-,很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼泪大哭。,Tool 4,：,Descriptive pain intensity scale,语言描述法,没有疼痛,微痛,中度疼痛,中重度疼痛,严重程度的痛,想象中最剧烈的疼痛,0 2 4 6 8 10,无痛,轻微疼痛,中度疼痛,中重度痛,想像中最剧烈的疼痛,重度疼痛,七、,Braden,压疮评估量表,评估内容,1,分,2,分,3,分,4,分,得分,1,感知能力,完全受限,非常受限,轻微受限,无损害,2,潮湿度,持续潮湿,非常潮湿,偶尔潮湿,罕见潮湿,3,活动能力,卧床,坐椅子,偶尔步行,经常步行,4,移动能力,完全不能移动,非常受限,轻微受限,不受限,5,营养摄取能力,非常差,可能不足,充足,良好,6,摩擦力和剪切力,存在问题,潜在问题,不存在问题,Braden,评分的,临床应用,重点环节：,围术期,4,个时段,重点人群：,手术病人,护理重点：,及时评估压疮的风险、准确识别压疮危险因素,具体内容：,术前,Braden,得分提示无压疮危险，但是术后,3,个时间段,Braden,得分均提示有高度或中度的压疮危险,术后,24 h,内：,压疮危险因素最高，潮湿、感觉知觉和移动是影响最大的因子。,术后,48 h,内,：,重点评估病人移动度、摩擦力和剪切力，注意感觉知觉恢复情况。术后感觉知觉的变化可能与术中麻醉药的用量、术后镇痛泵的使用以及气管插管有关。加强病人活动的意识，至少,2 h,协助病人翻身,1,次。,术后,3 d,：,是压疮的高发时段，临床护士应立足于整体预防、重点关注高危因素。,IAD,是一种潮湿相关性皮肤损伤。主要,发生于,会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性的阴囊，女性的阴唇、大腿的内侧及后部。其,主要表现,为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴或不伴有感染。,失禁性皮炎,八、失禁相关性皮炎评估量表,评估项目,1,分,2,分,3,分,刺激物类型,成型大便或尿液,软便混合或未混合尿液,水样便和或尿液,刺激时间,床单尿布至少或少于,8,小时更换,床单尿布至少或少于,4,小时更换,床单尿布至少或少于,2小时更换,会阴皮肤状况,皮肤干净完整,红斑、皮炎合并或不合并真菌感染,皮肤剥脱、糜烂,影响因素：低蛋白、感染、管饲营养,0-1,个影响因素,2,个影响因素,3,个或以上影响因素,总分,12,分，,7-12,属于高危，,4-6,属于低危,中度,重度,轻度,红斑不伴有炎性反应,红斑伴炎性反应,红斑伴有水疱、溃疡,IAD,分度,应用量表,失禁性皮炎与压疮的区分,压疮,失禁性皮炎,原因,剪切力、压力、摩擦力,潮湿的环境,部位,骨突部位,会阴部、肛周、皮肤皱褶处、,病生,组织和血管缺血缺氧性病变,失禁物质刺激产生的炎性反应,发展趋势,自下而上的损伤，起源于深部组织，并向表面进展,自上而下的损伤，起源于表皮组织，并向内进展,形态,单一、多呈圆形、边界清楚,多呈弥散性、镜面性、边界不清,深度,出现,III,、,IV,期较深伤口,多为浅表性,坏疽,易发生坏疽,不发生坏疽,边缘,非苍白色发红，黑色坏疽，黄色腐肉,红色但不均匀分布，周边皮肤粉白相间,IAD,评估的重点,步骤,确定评估的患者,1.,皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，曾,患失禁性皮炎或压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者。,2.24h,内,3,次以上无法控制水样便的排泄患者,3.,出现尿失禁和（或）大便失禁的患者。,选择合适的失禁性皮炎风险评估工具,推荐使用由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具,失禁性皮炎干预工具,选择合适的评估时机和频率,高危患者在入院,2h,内进行初次评估，之后每班进行评估,通过视诊、触诊确定评估部位,及分级情况,尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶；,大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围,高危,（,high-Risk,）,水肿分度,（,+,）轻度水肿，凹陷,2mm,并且迅速恢复,（,+,）中度水肿，凹陷,2-4mm,，在,10-15,秒钟内恢复,（,+,）中重度水肿，凹陷,4-6mm,，需要,1,分钟才能恢复,（,+,）重度水肿，凹陷,6-8mm,，,2-5,分钟恢复,肿胀分度,1,度,患肢较正常皮肤紧张，但皮纹存在,2,度,患肢较正常皮肤紧张，且皮纹消失，皮温稍高，但无张力性水疱出现,3,度,患肢皮肤紧张发亮，皮纹消失，皮温明显增高，且出现张力性水疱,33,谢谢,！,