持续质量改善的思维与运用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,样式单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,持续质量改善,思维,与,运用,1,我们所处的大环境,.,2,搭飞机,VS,进医院的危险性,3,4,5,6,成员可和同事或管理阶层没有压力地讨论病人安全事件或议题,Open culture-,开放文化,9,Just culture-,公平文化,当成员、病人和照顾者涉入病人安全事件，或引起安全议题时，他们要被公平、有同理心和体恤地对待,10,Reporting culture-,通报文化,机构：,致力于学习安全教训,并将,此分析及改善对,成员,进行,沟通,与教育,成为长久的记忆,11,Informed culture-,知识文化,机构从过去已发生的事件经验中学习（如通报事件和调查），并有能力辨识和,平息未来,的事件,12,提升通报文化的参考作法,了解机构本身的通报率，和全国同类机构的平均,比较,，分析事件种类和严重程度,分析通报案件从哪些,科部,来，是,从哪些人员来,？,建立,提升通报率,的,年度目标,可订定较,长远的目标,：（如五年）,提升,各种,人员的通报率,减少,严重伤害和死亡事件数量,接近错失,(Near Miss),比率是否达,70%,以上？,哪些科部和人员比较,没有提报,？,教育所有人员提报是,被鼓励,的,13,事件分析的参考方式,对于,严重或警讯事件,:,进行单一事件,RCA,对于,轻微或单纯,的事件,:,可考虑由单人了解或会办方式处理,对于发生,频率较高,严重度较低,的事件,:,进行整合型,RCA,或进行质量改善,对于,Near Miss,或是高风险,/,新流程,可进行,FMEA,14,2013,年,事件,通报,-,全年,811,件,1,2,医,务,处,药,局,总,务,处,单,位,问,题,带,入,压,疮,1.,分析事件内容,（属个别或系统问题）,2.,每一二周进行会议讨论与追踪,（与医务处、药剂部、行政中心分别举行）,3.,需跨部门共同改善,，,以,QIT,或,QCC方式进行持续改善,15,常用分析手法,根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA),不同于以住惯用的量性调查,希望经由分析已发生的不良事件,由错误中学习,找出系统上的弱点加以矫正,以避免类似的事件再发生之回溯性失误分析手法,失误模式与效应分析,(Failure Mode and Effects Analysis,；,FMEA,）,为一种前瞻性地在潜在疏失,还没有发生前就针对可能发生失误的流程进行侦测与评估,，以防患于未然，避免错误的系统性手法,16,病人安全的風險管理工具,17,正向文化创建是件容易的事吗？,你眼里所看见的,.,是真和谐,.,还是假和谐？,18,RCA,案例分享,19,主护在为病患给药时，给药途径错误。将口服的凝血酶冻干粉经静脉注入病患体内。,20,SAC严重度,给错药为警讯事件,患者凝血功能异常，需密切观察治疗，延长住院，属重度伤害,评估此类事件发生频率为数周,21,異常事件決策樹,启,动,RCA,22,时间序列表事件经过,23,流程图,医师开立医嘱,药品转送,主护间交接病情、药品,药剂师配发药,前日主护接药,主护与病患及家属核对给药信息,主护给药,主护再次“七对”,主护配置药品,主护查对医嘱药品,主护再次七对,24,鱼骨图,药品,药剂师,护士,无不可静推标识,无,LASA,药品标识,配发药时不被提示药品为,LASA,药品,LASA,药品意识淡薄,违反给药流程,“三查七对”未落实,LASA,药品意识淡薄,交接班重点未交接清,药品执行时给药途径错误,25,近端原因,主护护士,未依,给药作业流程,操作,，“三查七对”未落实,给药前未与病患及家属核对,给药时未再次核对药品和医嘱信息,26,根本原因,一、不同给药途径的药品，却外观相似，药名相似（看起来像听起来像）,二、易混淆药品无明显辨识标识,口服与针剂相似,凝血酶冻干粉,27,行动一二,：确定LASA药品目录，制定LASA药品管理制度,并进行教育,LASA药品管理制度 LASA药品目录,28,优化医令系统开立方式,开立时自动跳出口服,29,行动三,：LASA药品的标识,药剂师配药时有LASA提示 发药时有标识提示：严禁注射,30,31,行动四,：给药作业SOP修订及全院护理演讲教育,完成,修订,-,不同给药途径和不同年资护士给药的规范,SOP,配以图片展现，强调与病患和家属核对流程,警讯药物双人核对后，给药,32,行动五,：三级品管稽核和持续改善,制定稽核计划,即时通报,持续改善,33,以病人为中心,全人照护,Tracer,加护,病房,住院,转出,内外科,病房,出院,返家,给药,用药,住院前,照护,急诊,影像,医学部,检验,医学部,照会,各项,检查,34,35,持续质量改善工具之一品管圈,36,必须深植人心,确实把事情做好,质量促进管理,凝聚共识,创造共同价值观,37,标竿学习,顾客满意,问 题,解决问题,解决问题的方法,问题分析与解决,品 管 圈,流程改善,ISO 9000,部门活动分析,D.A.A,平衡计分卡,B.S.C.,提案制度,个人愿景,与团队塑造,知识管理,K.M,顾客关系管理,C.R.M,5S,清洁活动 六标准差 关键时刻,事件提报,发现问题,的方法,38,鲶鱼效应,我是沙丁鱼，生性喜欢安静，追求平稳。对面临的危险没有清醒的认识，只是一味地安逸于现有的日子。,我是,鲶鱼，一种生性好动的鱼类，并没有什么十分特别的地方。,然而自从有渔夫将,我,用作保证长途运输沙丁鱼成活的工具后，鲶鱼的作用便日益受到重视。,39,QCC-Quality Control Circle,工作性质相近或相关的人组圈,针对所选定之部门内的问题,以自动自发的精神，结合群体的智慧,通过团队力量，运用各种改善手法来解决问题,使成员感受到参与感、满足感、成就感,因解决问题而体认到工作的意义和目的,统计技巧,40,品管圈活动沿革,41,马斯洛（,Maslow,）,1908.04.01,1970.06.08,自我,实现,尊重需求,社交需求,安全需求,生理需求,马斯洛需求层次,问题,解决,脑力激荡,团队活动,工作保障,工作赚钱（更好发展）,QCC,活动基础,42,怎样的人可以当圈长？,任何圈员,都可当圈长,建议要当圈长的人应该,作过品管圈,或接受过训练,主要任务为,代表圈接受各方的通知,，且把信息传给圈员知道,不是圈长,一,个人,都替大家作,而且要,当个,一个,快乐的圈长,43,QCC,活动步骤,实 施,Do,确 认,Check,处 置,Action,1.,主题选定,2.,拟定活动计划书,3.,现状保握,计 划,Plan,4.,目标设定,5.,解,析,6.,对策拟定,7.,对策实施与检讨,8.,效果确认,有效果,9.,标 准 化,10.,检讨与改进,无效果,44,收集期间：*年*月*日*年*月*日，,白班,08,：,00-16,：,00,住院,病患人次共计,1462,人次。,收集方式：以,查检表,置于护理站呼叫铃主机旁，凡护理站工作人员接应呼叫铃响后，,均登记,于查检表中。,数据收集结果统计表,(225/1462)x100,=15.39,225/340,=66.2%,(66.2+18.8),=85%,45,柏拉图,结论：,住院病患于白班会,使用呼叫铃的情况,以点滴问题及误按,最多,占,85,依柏,拉图,80/20,之原理,将此二大情况,列为本期活动的,改善重点,46,解析,的步骤,一.依现状把握找到的特性,列举出,所有可能原因,二.从要因中,追求真正原因,三.辨明影响度并,标示真因,47,何时使用特性要因图,考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策,要因分析,原因追求型特性要因图,对策研拟,对策追求型特性要因图,为,何,门,诊,药,房,发,药,会,出,错,？如,何,让,门,诊,药,房,发,药,不,出,错,？,48,本,院,如,何,落,实,品,管,圈,活,动,？,49,为何点滴问题造成住院病患使用,呼叫铃,次数高,？,点滴管松脱,材质差异反折,老旧易摇晃,点滴架,高度不足,导气性不佳,不易看清楚余量,材质差,破裂漏液,太浓易阻塞,与病人体质不合,注射液,物,有杂质易过敏,事,人,手术,手术中换床,手术前更衣,检查,点滴位置高度不足,运送途中,无人注意,医护人员,末梢血管,导致肿胀,技术,静脉注射,固定不佳,粗心,排气,不全,加药滴空,点滴滴空,未加,抗凝剂,任意调整,点滴滴数,意识不清,躁动,易紧张看错,以为没点滴,病人,注射针不适,要求重打,点滴管回血、阻塞,点滴,瓶,输液器,50,真因验证-柏拉图案例,51,是一个不断问为什么的过程,52,另一种工具,一、,目的手段,之展开模式系统图,53,任意调整点滴滴数,意识不清躁动,易紧张看错以为没点滴,注射针不适要求重打,点滴管回血阻塞,加药滴空,排气不全,点滴滴空,未加抗凝剂,末梢血管导致肿胀,静脉注射固定不佳,点滴位置高度不足,运送途中无人注意,手术前更衣,手术中转换床,不易看清楚余量,材质破裂漏液,太浓易阻塞,与病人体质不合,有杂质易过敏,点滴管松脱,材质易反折,导气性不佳,老旧易摇晃,高度不足,病人,医护人员,检查,手术,点滴瓶,注射液,IV SET,点滴架,粗心,技术,人,事,物点,滴,问,题,造,成,住,院,病,患,使,用,呼,叫,铃,次,数,高,的,原,因,二、,结果要因,之展开模式系统图,54,特性要因图,及系统图之关系,55,对策拟定一览表,全体圈员就每一对策方案,依可行性、经济性、圈能力等项进行对策选定,评价方式：优,5,分、可,3,分、差,1,分,圈员共人,总分分,以,80/20,定律分以上为采行对策，共圈选出个对策,56,对策实施与检讨,57,标准化步骤说明,改善对策确实有效时，要维持效果必须将,改善作业方法加以标准化,制定或修订作业标准,公告实施（公告、会签）,进行必要,教育训练，使了解、遵守及执行,经标准化对策，纳入日常管理项目,定期检讨（至多半年）确认效果维持情形,58,说明（图示）,59,活动检讨与改进实例,60,持续质量改善,管理改善,61,欢迎大家莅临感谢聆听,62,