【优选】第三类第六部分运行数据和监测指标PPT文档.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,上海市医院综合评价（评审）中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,提 纲,一、概 述,二、拟评审医院提供材料目录,（一）必备标准,（二）医院运行基本数据,（三）医疗质量和安全监测指标,三、上报统计指标相关要求,四、部分统计指标口径说明,一、概 述,被评审医院应在评审前向所在区（县）卫计委上报相关评审资料和数据，以便区（县）卫计委对拟评审医院进行预审，相关资料包括（可在评审中心网站下载）：,1,、申报书、自评报告书,2,、拟评审医院提供材料目录,3,、医院基本运行指标上报表,4,、医院质量安全监测指标上报表,（一材料上报,（二）指标来源,1,、绝大多数指标主要围绕“质量、安全、绩效”等方针,2,、部分来源于公立医院改革的最新要求，如：,（,1,）预约诊疗服务,（,2,）特需服务比例,3,、部分来源于上海市有关要求，如：,（,1,）医保费用中病人自费项目和自费药品比例,（,2,）准入标准中要求的填报项目,（三）指标意义,1,、对医院主要运行数据、代表性疾病、手术、不良事件等进行连续、大范围的监测,2,、旨在建立完整的监测指标体系,3,、有助于政府更好地了解公立医院的面上情况,4,、“以点代面”，帮助政府更好地了解公立医院的医疗质量和安全,二、拟评审医院提供材料,（一）拟评审医院提供材料目录,1,、必备标准,2,、运行数据,3,、科室设置和人力,4,、科教能力,5,、医疗质量和安全监测指标,（表,8,至表,19,）,医院基本运行指标上报表,（表,1,至表,7,）,四、部分指标统计口径说明,（4）区级层面：区（县）科委（成果须第一负责人为本单位）,1、申报书、自评报告书,（3）应用简单示例：急性心梗病人入院后24小时内服用阿司匹林。,（2）重点学（专）科与人才培养（表7-1）,（3）急诊与重症医学（ICU）质量管理指标,通过病史首页数据库（前提：每次手术在首页数据上都有记录；,（2）如果某特定病例在某个环节上有禁忌症，但仍按单病种流程操作，列入“不符合例数”,（1）传统上进行打分和排名的压力导致数据失真,5、医疗质量和安全监测指标（表8至表19）,（1）资源配置（表1）,（4）合理用药监测指标,单位时间内每天抬高病床头部2次（30）的人天数,（3）医技人员一览表（包括姓名、出生年月、学位、入院时间、职称、职务、所属科室/部门）,（3）医疗质量和安全监测指标（年数据）,2、部分来源于公立医院改革的最新要求，如：,（4）特殊数据是当前状态（如：人力资源，医院申报时填当时情况；,（7）医疗广告获批的相关文件,1,、必备标准,（,1,）对口支援社区卫生服务中心或基层医疗机构的相关材料,（,2,）完成突发公共事件紧急医疗救援任务，承担公共卫生事件和国家法定传染病救治任务的相关资料,（,3,）特需服务占全部医疗服务的比例（填写在表,1,、表,2,）,（,4,）,医疗机构执业许可证,副本复印件,（,5,）“中心”、“研究所”等的市级以上行政部门批文,（,6,）多地点执业卫生技术人员的卫生行政部门批准文件,（,7,）医疗广告获批的相关文件,（,8,）开展第三类医疗技术的清单及相关批复材料复印件,2,、运行数据,（,1,）资源配置（表,1,）,（,2,）工作量与工作效率（表,2,）,（,3,）治疗质量（表,3,）,（,4,）费用指标（表,4,）,（,5,）资产运营（表,5,）,3,、科教能力,（1）科研能力（表6）,论文数（附目录清单，包括题目、杂志、作者、单位、时间、期号）,科研项目和 （附区局级以上项目清单，包括项目名称、来源、经费、起迄时间；只填本单位作为第一负责人的项目）,科研成果（附区局级以上成果的复印件；市局级以上成果为第三负责人以上、区局级成果须第一负责人为本单位）,发明专利、实用新型专利（附专利证书的复印件）,（2）重点学（专）科与人才培养（表7-1）,（3）医学教育（表7-2）,医学院校教学医院的批复文件,承担实习生带教任务数量,承担社区卫生服务中心业务指导的相关文件；,医师进修带教数量,4,、科室和人员设置,（,1,）全院护理人员一览表（包括名字、出生年月、学位、入院时间、职称、所属科室,/,部门、职务）,（,2,）全院医师一览表（包括姓名、出生年月、学位入院时间、职称、职务、所属科室,/,部门）,（,3,）医技人员一览表（包括姓名、出生年月、学位、入院时间、职称、职务、所属科室,/,部门）,（,4,）临床及医技科室主任一览表（包括一、二级科室在内；包括科室名称、主任姓名、职称、学位）,（,5,）临床及医技科室主任的职称证书、聘任证书（行政职务的聘任证书）、本院职工证明,（提交复印件）,5,、医疗质量和安全监测指标,（表,8,表,19,）,（,1,）住院患者医疗质量与安全指标,（,2,）单病种质量监测指标,（,3,）急诊与重症医学（,ICU,）质量管理指标,（,4,）合理用药监测指标,（,5,）医院感染控制质量监测指标,三、上报统计指标相关要求,1、提供相关材料复印件：医院盖章、页码、目录,2、填写统计报表119：用于必备标准、准入标准和基本运行监测,3、注意不同数据要求的时间范围不同,（1）科教类是倒推5年（年）,（2）其余指标一般倒推3年（年）,（3）医疗质量和安全监测指标（年数据）,（4）特殊数据是当前状态（如：人力资源，医院申报时填当时情况；现场评审时允许提供当月的数据替换）,4、电子版数据：除书面文件外，均请提供电子版数据，方便查询核对,（一）拟评审医院提供材料规范要求,（二）数据真实性和积累,1,、确保指标的真实性，有助于掌握真实的情况,2,、对于医疗质量和安全监测指标，现场评审时可能采用抽样调查和现场观察的方式进行核对,3,、现场评审时会检查相关指标的日常记录情况,4,、一些指标需要医院尽早开始收集，有条件可建立相应的数据采集和分析系统,（三）数据利用和保密,1,、除少数基本标准得分计算指标外，其他指标不打分、不排名，仅为监测之用,（,1,）传统上进行打分和排名的压力导致数据失真,（,2,）本周期为基线调查，不纳入评分，不排名，也不公布医院名称,（,3,）应用简单示例：急性心梗病人入院后,24,小时内服用阿司匹林。全国平均水平,80%,，上海平均水平,90%,，最低,60%,，最高,100%,，贵院,95%,。,2,、区（县）卫计委对数据严格保密，不对外公开,（二）医疗质量和安全监测指标,（3）特需服务占全部医疗服务的比例（填写在表1、表2）,（4）合理用药监测指标,（3）医疗质量和安全监测指标（年数据）,2、区（县）卫计委对数据严格保密，不对外公开,（2）如果某特定病例在某个环节上有禁忌症，但仍按单病种流程操作，列入“不符合例数”,发明专利、实用新型专利（附专利证书的复印件）,（2）或者可以提供 年历次抽查的平均值,7、项目、和成果（表6）：国家级、市（部）级和局级的界定；,（3）医学教育（表7-2）,（3）医疗质量和安全监测指标（年数据）,7、项目、和成果（表6）：国家级、市（部）级和局级的界定；,只填本单位作为第一负责人的项目）,四、部分指标统计口径说明,（4）区级层面：区（县）科委（成果须第一负责人为本单位）,填写一般事项（全年）,四、部分指标统计口径说明,（一）运行数据统计口径说明,1,、人力指标（表,1,）,（,1,）均指医院正式员工（包括在编和非在编人员，但不包括外包服务人员），不包括退休返聘人员,（,2,）卫技人员不包括已彻底从事行政等其他工作的人员,（,3,）病理科等的医师均统计为医师，而非医技人员,2,、床位指标（表,1,）：实际开放床位数指核定床位,+,固定加床,3,、门急诊工作量（表,2,）：门诊人次不包括健康体检人次,4,、住院工作效率（表,2,）：均按实际开放床位数计算,5,、药品出库金额（表,4,）：基本药品指国家基本药品目录里的药品，非上海市医保范围内药品,6、医保费用（表4）,（1）医保病人：指上海医保病人，不包括新农合,（2）医保病人自费项目和自费药品：指不在医保报销范围内的自负项目和药品的费用，而非指医保病人的所有自付费用,7、项目、和成果（表6）：国家级、市（部）级和局级的界定；,（1）国家层面：为获得国家科技部所获立项、成果,（2）市（部）级层面：为获得市科委和国家其他部委的立项、成果,（3）市局级层面：为获得市卫计委、教委、高等院校的立项、成果,（成果为第三负责人以上，请列明本单位为第几负责人）,（4）区级层面：区（县）科委（成果须第一负责人为本单位）,（5）区局层面：区（县）卫计委（成果须第一负责人为本单位）,（一）运行数据统计口径说明,住院患者医疗质量指标,1,、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日、平均费用（表,8,）,（再住院定义：一定时间内，因相同诊断再次入院）,2,、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数、平均住院日、平均费用（表,9,）,（术后非预期重返手术室再手术：术后,24,小时内重返手术室）,3,、病人安全指标（表,10,）,（发生率：以特定的手术并发症与病人安全事件的发生例数除以相对应的分母，分母的定义和范围见,标准,）,（二）医疗质量和安全监测指标,指标采集方法,1,、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数,（通过病史首页数据库）,2,、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数,通过病史首页数据库（前提：每次手术在首页数据上都有记录；否则可能需要翻阅病史），或根据平时工作积累的“二进宫”的数据,单病种质量监测指标,1,、急性心肌梗死,2,、心力衰竭,3,、肺炎住院成人,4,、脑梗死,5,、剖宫产,（二）医疗质量和安全监测指标,填写一般事项（全年）,期内总例数、平均住院日、均次住院费用,单病种指标采集口径说明,“,符合例数”和“不符合例数”,1,、某特定病例某个环节质量符合要求的，列入“符合例数”,2,、“有禁忌症者需,”,（,1,）如果某特定病例的某个环节质量没有按要求操作，但注明了禁忌症，也列为“符合例数”,（,2,）如果某特定病例在某个环节上有禁忌症，但仍按单病种流程操作，列入“不符合例数,”,“万里行”检查：可理解扣分环节就是不符合的环节，未扣分的环节就是符合的环节。,急诊与,ICU,质量监测指标,监测指标,单位时间内重返,ICU,数,单位时间内,ICU,转出患者总数,1.1,非预期的,24,小时重返,ICU,1.2,非预期的,48,小时重返,ICU,单位时间内每天抬高病床头部,2,次（,30,）的人天数,单位时间内使用呼吸机的总人天数,2.,使用呼吸机患者,VAP,的预防,人天数：与床日数概念类似。一位病人使用呼吸机一天，即为一个人天,单位时间内：指 年全年,（二）医疗质量和安全监测指标,合理用药监测指标,1、每百张门诊处方的抗生素处方数和注射剂处方数,（1）有条件的医院可提供全部门诊处方中抗生素处方数的比例,（2）或者可以提供 年历次抽查的平均值,（3）现场评审时可能会进行抽查,2、标准中有“药费收入占医疗总收入比重”，已在表4中收集，表19中不再收集该指标,（二）医疗质量和安全监测指标,医院感染控制质量监测指标,监测指标,使用呼吸机,总人数,平均使用呼吸机的时间（天）,呼吸机相关性,肺炎例数,呼吸机相关肺炎感染发病率,（,1,）医院感染监控部分的三个指标在,ICU,质量管理指标中已经出现过了,（,2,）但此处统计口径不同，此处是填报全院情况，前者是,ICU,情况,（二）医疗质量和安全监测指标,谢 谢！,谢谢观看,