曹志新急性呼衰机械通气患者-如何营养支持？.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容提要,急性呼衰,机械通气,患者,的营养问题,机械通气,VS,营养治疗,如何优化急性呼衰机械通气患者的营养,治疗,策略,内容提要,急性呼衰,机械通气,患者,的营养问题,机械通气,VS,营养治疗,如何优化急性呼衰机械通气患者的营养,治疗,策略,急性呼衰,机械通气,患者,的营养问题,什么情况下,急性呼衰患者,需要机械通气？,ARDS,AECOPD,重症肺炎,MODS,低氧血症带来,的营养问题,Paul L.MarinoThe ICU BOOK,基础疾病的营养问题,机械通气,患者,的营养治疗是一个重要的话题,急性呼衰,机械通气,患者,的营养问题,内容提要,急性呼衰,机械通气,患者,的营养问题,机械通气,VS,营养治疗,如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略,问题一：,选择什么样的途径给予营养治疗？,EN 有较低的感染并发症（P=0.003）,极力推荐应用EN,早期EN可有较低的感染并发症,推荐早期EN（24-48h),Canadian Clinical Practice Guildine JAEN 2003:356,如果病人不能应用或耐受EN 3d 营养量不足，可在24-48h内给予PN,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition,2009,问题二,肠内营养对机械通气病人能带来什么？,肠道,：细菌军团,肠-肺轴,：细菌 内毒素-肠系膜淋巴管-肠系膜淋巴结-乳糜池-胸导管-锁骨下静脉-上腔静脉-心-肺,肠内营养的优点：维护肺免疫功能,Ann.N.Y,2010,问题三：,机械通气病人肠内营养，给多少最好？,急性呼吸衰竭,的,机械通气患者,早期低量,与,早期全量,肠内营养的随机对照试验,研究设计,共,200,例预计机械通气时间,72,小时以上的急性呼吸衰竭患者参与该研究。（随机化、开放标签研究）,早期低量肠内营养组（,10ml/,小时）,98,例,早期全量肠内营养组,102,例,前,6,天能量供给有显著差异,研究结束（,28,天）,终点指标,非机械通气治疗天数,院内死亡率,腹泻的发生率,胃潴留,发生率,R,ice,TW.,et al A,Randomized Trial of Initial Trophic versus Full-Energy Enteral Nutrition in Mechanically Ventilated Patients with Acute Respiratory Failure,Crit Care Med.2011 May;39(5):967974,.,目标热卡,的,15.8%11%/day,目标热卡的,7,4.838.5%/day,第,7,天起两组能量供给相似,前,6,天观察指标,两组能量供给在前,6,天有显著差异,全能量组肠内营养喂养方法,研究,结论,急性呼吸衰竭机械通气,的,患者，,给予,早期低量肠内营养,的患者，,与早期,全量肠内,营养,患者相比，,临床预后情况相似，但前组患者胃肠道不耐受的发生率较低,。,R,ice,TW.,et al A,Randomized Trial of Initial Trophic versus Full-Energy Enteral Nutrition in Mechanically Ventilated Patients with Acute Respiratory Failure,Crit Care Med.2011 May;39(5):967974,.,更大规模的多中心随机对照研究,研究概况,美国国家心、肺和血液研究所,ARDS,临床研究网,44,家医院,2008,年,1,月,2,日,2011,年,4,月,12,日,1000,例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和,快速达标两组。持续低量组即从,10ml/h,（,10-20kcal/h,）起始，维持,6,天后再尽快达到目标量。快速达标组即从,25ml/h,起始，尽快增至目标量。,主要研究终点：,28,天无机械通气时间,快速达标组的喂养方案,前,6,天两组所给的能量有显著差异,National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.,持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异,National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.,两组的存活率和住院时间无显著差异,National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.,快速达标组：第,2,、,3,天胃肠不耐受增加,National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.,胃肠道不耐受患者的发生率,P,0.001,持续低量有助于血糖控制,National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.,P,0.05,P,0.05,持续低量有利于控制液体量,National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA2012 22;307(8):795-803.,P,0.05,研究结论,ALI,机械通气患者，前,6,天给予小剂量肠内营养，与快,速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率,无明显降低。,National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.,早期肠内营养：,多少合适？,滋养型喂养（trophic-feeding）可能是临床可行的选择,问题四：,机械通气病人,肠内营养治疗：,给什么,合适,？,SCCM&ASPEN,联合指南：,成年危重患者营养评估与支持治疗,急件呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤患者，建议给予以抗炎脂质,(,例如,-3,脂肪酸,、琉璃苣油,),和抗氧化剂为特征的免疫调节的营养配方。,(A,级,),对于,ICU,内急性呼吸衰竭患者，不推荐常规使用高脂低碳水化合物的特殊配方来控制呼吸商，减少,CO2,产生。（,E,级）,急性呼吸衰竭患者，建议使用高能量密度的限水配方,密切监测血磷水平，必要时予以适当调整。,(E,级,),Crit Care Med，2009，37(5)：1757-1761,Give them fish,？,肠内补充鱼油（,-3,脂肪酸,）,对急性肺损伤患者,有益吗,？,2011,年发表的两项高质量研究说：未必！,额外添加鱼油对重症病人的影响,研究对象：,2006,至,2008,年入住北美五家治疗中心的患者,研究目的：,II,期,RCT,研究评估,EPA,和,DHA,治疗,ALI,的效果,分组：,ALI,诊断,48,小时内的患者随机分为治疗组给予鱼油治疗（,7.5ml/6h,，相当于每日,9.75gEPA,和,6.75gDHA,）,；,对照组给予等量生理盐水,肺泡灌洗液中各介质的变化,添加鱼油后并没有降低泡内的炎症介质水平,患者血中各介质的变化,添加鱼油后也没有降低血中的炎症介质水平,两组,60,天病死率无统计学差异,ICU,住院时间无统计学差异,器官衰竭评分、机械通气时间无统计学差异,肠内补充,-3,脂肪酸、,-,亚麻酸和抗氧化剂,对急性肺损伤的影响,Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.,JAMA,2011;306(14):1574-81,.,随机、双盲、对照,、多,中心,研究,44,个医疗中心，,272,例,急性肺损伤、机械通气的患者入组,治疗组：,每天两次给予含,-3,脂肪酸,、,-,亚麻酸和抗氧化剂,(,脂肪供能,83%,，碳水化合物供能,4%),对照组：,含碳水化合物、蛋白质、脂肪,（脂肪供能,41%,碳水化合物供能,45%,）,呼,吸机使用时间延,长,住,院时间延,长,28,天住院死亡率增加,结果：治疗组相对于对照组,结论,Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Enteral omega-3 fatty acid,gamma-linolenic acid,and antioxidant supplementation in acute lung injury.JAMA,2011;306(14):1574-81.,对急性肺损伤患者,，每日两次肠内补充,n,-3,脂肪酸、,-,亚麻酸和抗氧化剂，改变了血浆,n-3,脂肪酸的水平，但是不能改善临床结局和系统性炎症指标，事实上可能是有害的,。,为什么？原因可能是高脂配方有害,Crit Care Med.2011 July;39(7):16551662.,重症患者血脂异常,危重症患者脂类代谢变化复杂，应激状态下可发生高甘油三酯血症和低胆固醇血症，并与不良预后相关，因而需要加强血脂监测，及时调整营养配方。,7.5%MCT 18%MCT,100%LCT 100%LCT 100%LCT,16%MCT,主要,EN,制剂脂肪和,MCT,含量比较,内容提要,急性呼衰,机械通气,患者,的营养问题,机械通气,VS,营养治疗,如何优化急性呼衰机械通气患者的营养治疗策略,如何减少吸入性肺炎？,确定营养管位置,监测胃残留量,选择合适的喂养途径,适当胃肠动力药,慎用抑酸剂,纤维支气管镜,如何评价营养效果？,白蛋白,前白蛋白,谢 谢！,