李秋平-类风湿关节炎1已改.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,类风湿关节炎,Rheumathritis,arthritis,RA,1,类风湿关节炎,定义,：,RA,是一种以累及周围,关节,为 主的多系统性、炎症性、自身免疫性疾病,。,特征：,慢性、对称性、周围性,、多关节,炎,性病变,关节表现,关节外表现,2,流行病学,几乎见于所有的种族和民族,在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为,0.3-1.5%,我国的发病率为,0.32-0.36%,可发生在任何年龄，但发病高峰在,35-50,岁,女性与男性患病的比例为,3:1,3,病因不清，可能,细菌,/,病毒感染后,自身免疫反应,遗传因素,激素：雌激素水平升高。,病因与发病机制,4,发 病 机 制,Ag,巨噬细胞,Th细胞活化,T细胞,B细胞,细胞因子：IL-1、IL-6、TNF,继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4,干扰素等,（,如促进胶原酶产生,）,免疫球蛋白：RF、,其他的免疫球蛋白,关节的滑膜炎,血管炎,5,病 理,关节滑膜炎,(,synovitis,),：,是,基本病理改变,急性期：渗出性和细胞浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。,慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。,血管炎,可以发生在关节外的任何组织（动脉或静脉）,内膜增生，管腔狭窄阻塞，,类风湿结节是血管炎的一种表现（关节伸侧受压部,）,6,关节表现,典型表现,为对称性多关节炎,。,主要侵犯,小关节，尤其是手关节,其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。,滑膜炎症状,关节结构破坏,9,关节表现,晨僵,(,morning stiffness,),痛与压痛,关节肿,关节畸形,关节功能障碍,特殊关节受累的表现,10,晨 僵,概念：,经过一段时间的静止或休息后，病人试图再活动某一关节时，感到局部不适、难以达到平时关节活动范围的现象。由于常在晨起时表现最明显，故又称晨僵。,出现在,95,以上的患者；,持续时间与关节炎症成正比,；,是,疾病活动的指标之一主观性较强；,11,关节痛与压痛,关节痛 是,最早的,关节症状,最常出现的部位,:,手关节如,腕、掌指关节、近端指间关节,其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节,多呈,对称性、持续性,，但时轻时重,受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着,12,关节肿胀,原因：,对称性,形状：梭形,关节腔积液,关节周围软组织炎症,滑膜慢性炎症后肥厚,13,14,15,关节畸形,尺侧偏斜,屈曲畸形,天鹅颈畸形,钮孔花畸形,其它畸形,原因：,1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直,2、关节周围的肌腱和韧带损伤，使关节不能保持在正常位置,3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛，使畸形更为严重,16,17,18,天鹅颈和钮孔花畸形,天鹅颈,钮孔花,19,20,21,22,23,功能障碍（略）,关节痛和结构障碍，分四级：,级：,能照常进行日常生活和各项工作,级：,可进行一般的日常生活和某种职业工作，,但对参加其他项目活动受限。,级：,可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，,或参加其他项目活动受限。,级：,日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。,24,特殊受累关节（略）,颈椎的可动小关节,颞颌关节,胸锁关节,环,杓,关节,髋关节,25,RA的关节受累特点,1、小关节,近端指间关节、掌指关节、腕关节,2、对称性,早期可为单侧受累,3、持续性,6周，因病程而异,4、晨僵,1小时,26,RA的关节外表现,1、全身表现,发热、乏力、体重下降,2、类风湿结节,3、血管炎,皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等,4、其他：脏器受累,心脏、脾、肺、神经系统,27,类风湿结节(rheumatoid nodule),是本病较特异的,皮肤表现,，出现在,20-30%,患者,浅表多位于,关节隆突部,及受压部位的皮下,大小不一、质韧、,无压痛、对称性,分布,深部结节多位于肺部，可发生液化，咳出后形成空洞,提示本病的活动,，但与病情发展和关节表现不一致。,与类风湿因子相关,28,29,30,类风湿血管炎,典型的病理改变为坏死性血管炎，是关节外损害的病理基础。,病理基础：,免疫复合物和补体在血管壁的沉积,淋巴细胞的浸润,可发生与任何部位，多影响中小血管。,31,类风湿血管炎,部位：主要累及病变组织的动脉，可见于任何脏器，如：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等,肺部,胸膜炎、肺间质性病变,心脏受累心包炎，冠状动脉炎,神经系统脊髓受压、周围神经炎,32,33,34,35,36,37,38,其 他,干燥综合症：3040病人出现口干、眼干和肾小管中毒。,贫血：小细胞低色素性,原因：疾病本身,非甾体抗炎药引起的胃肠道出血,弗尔他（Felty）综合症,：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。,肾脏损害,肾淀粉样变,抗风湿药的作用,39,实验室及其他检查,血常规,血沉(ESR),C反应蛋白(CRP),免疫复合物和补体,类风湿因子(RF),关节滑液,关节X线检查,40,血常规,可有轻至中度贫血,活动期患者可有血小板增高,白细胞数及分类多正常,41,血沉,：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性,C,反应蛋白,：与疾病活动性有关,免疫复合物和补体,：,70,患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高,42,类风湿因子(RF）,在常规临床工作中测得的为,IgM,提示本病的,严重性和活动性,也可出现在,SLE,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病,5,的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子,诊断的特异性较差,43,正常人不超过3.5ml,粘度差，含糖量低于血糖,白细胞增多，中性粒细胞占优势,。,关节滑液检查,44,影像学检查,X线,：,不适合早期诊断，晚期可作为金 标准,CT,：观察骨皮质的完整性、关节间隙比X线更理想,高分辨CT,：提高CT空间分辨率，,有助于显示病变细微结构,MRI,：对滑膜炎诊断有帮助,45,影像学检查,以手和腕关节的X线片最有价值,：,1期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松,2期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄,3期-4期：关节面有虫蚀样破坏性改变,晚期：关节半脱位和关节的纤维性和骨性强直,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,1987 年修订的RA诊断标准（略）,1、,晨僵:,至少1小时(6周),2、多关节炎:,14个关节区中3个同时肿胀或积液(6周),3、手关节炎:,腕关节或掌指关节或近端指间关节肿(6周),4、对称性关节肿,(6周),5、皮下结节,6、手X线:,手和腕关节的X线改变（至少有骨质疏松和间隙狭窄）,7、类风湿因子:,类风湿因子阳性(滴度,1：20,)。,*具备4条或4条以上,60,治疗目的,减轻或消除患者的症状,控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能,促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能,61,治疗措施,一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法,药物治疗,外科手术治疗,62,药物治疗,非甾体抗炎药,（,NSAIDs,）,改变病情抗风湿药,（,DMARDs,）,糖皮质激素,植物药,63,非甾体类抗炎药作用,控制关节肿痛、晨僵及发热,阿司匹林,布洛芬,吲哚美辛,64,非甾体类抗炎药,用药原则,小剂量止痛退热、大剂量抗炎,不并用,2,种抗炎药,2-4,周无效换另类药品,活动性溃疡禁用,心血管肝肾病慎用,个体化原则,65,改变病情抗风湿药,DMARD,S,柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日,氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周,羟氯喹（HCQ）0.4/日,爱若华（Lef）10-20mg/日,青霉胺（Pen）0.5-0.75/日,金诺芬（瑞得）6mg/日,环胞霉素A（CysA）50-100mg/日,帕夫林 1.8 g/日,起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展,66,慢作用抗风湿药,起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。,用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。,改变病情抗风湿药 DMARDS,67,糖皮质激素,肾上腺糖皮质激素,抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。,长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以,仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。,病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。,密切观察药物的疗效及副作用。,68,植物药,雷公藤,青藤碱,白芍总甙 （帕夫林）,69,外科手术治疗,滑膜切除术,人工关节置换术,其他软组织手术,关节融合术,70,注意,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效,DMARDs,可以延缓病情进展，但亦不能治愈,RA,为防止病情复发，原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,71,疼痛,与关节炎症反应有关,自理缺陷,与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关,预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残影响生活质量有关,有废用综合症的危险,：,与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关,个人应对无效 与自理能力缺陷、慢性疾病过程，角色改变有关,护理诊断/问题,72,护理措施,休息与体位,：,活动期有发热乏力等全身症状，应卧床休息，,但不宜绝对卧床。,过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能,。,冷热疗法,冷疗 急性炎症期,热疗 见下,73,护理措施,病情观察：,了解关节疼痛的部位,注意关节外症状,症状护理,晨僵护理,：,起床后行温水浴，然后活动关节。,夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度,预防关节失用,：,1,、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动,2,、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动,3,、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。,4,、配合理疗、按摩,74,用药护理 见前述,干燥综合症护理,口腔护理 观察感染及龋齿，忌酒，避免阿托品,眼部护理 温热毛巾湿敷避免强光，避免久看书或电视,皮肤护理 润肤油，避免搔抓,75,心理护理,对不良心态的认识,鼓励病人自我护理,参与集体活动,建立社会支持体系,护理措施,76,健康指导（自学）,疾病知识教育,避免寒冷、潮湿，过劳等,休息与活动,休息与治疗性锻炼,用药与就医指导,遵医嘱用药，定期复查,77,预后,10%,病人病情较轻，自行缓解,大多数患者病程迁延,10-20%,的病人持续进展，,头,1,-,2,年,内,致残率较高,。,积极,、,正确治疗使,80%,以上的患者病情缓解,78,课后习题,单选题：,1、,类风湿关节炎缓解期最重要的护理是（）,A 观察病情变化 B 给营养丰富的饮食,C 指导医疗体育锻炼 D 避免寒冷、潮湿等诱因,E 按医嘱服药,2、对类风湿关节炎的描述，下列不妥的是（）,A 主要侵犯小关节尤其是手关节,B 清晨关节疼痛和僵硬较下午轻,C 双手近端指关节呈梭性肿胀,D 晚期关节僵硬，畸形,E 30%40%病人可出现干燥综合征,79,课后习题,二、判断题,（）1、类风湿关节炎的关节肿胀经活动后可加重。,（）2、类风湿关节炎活动期要绝对制动，以免引起疼痛。,SLE,单选题,1、SLE病人面部红斑的正确护理是（）,A 经常用清水洗脸 B 用热水湿敷 C 外出时用油膏涂抹,D 外出要带太阳帽或打雨伞 E 禁忌用碱性肥皂,2、SLE最典型的皮肤损害是（）,A 对称性皮疹 B 面颊部蝶形红斑 C 网状青斑,D 雷诺现象 E 口腔溃疡,3、SLE病人的护理措施，以下哪项不妥,A 安置在朝北的病室 B 加强口腔护理,C 面部红斑可用化妆品或油膏加以保护,D 给予低盐饮食 E 避免服用诱发本病药物,80,课后习题,三、判断题,（）几乎所有SLE患者均有肾脏损害。,四、填空题,1、继发Raynaud综合征可见于,和,等疾病。,2、SLE中80%左右面部出现典型皮损称,，在日光暴晒下或紫外线照射下，常使皮损加重或复发又称,五、多选题,1、以下疾病女性好发的有（）,A SLE B类风湿关节炎 C肝癌 D 肾盂肾炎 E Graves病,81,