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卒中：严重的健康问题,2010年卫生部统计，我国的疾病死亡原因第一位，已超过恶性肿瘤或心脏疾患。,我国年患病人数高达,650,万人以上，幸存者中,3/4,有不同程度的劳动力丧失，重度致残者占,40%,以上，给社会和家庭带来极大的负担,12%,13%,临床终点的,mRS 0,1,的患者比例（,%,）,16%,NINDS,rt-PA,临床试验,rt-PA,是治疗超早期缺血性脑卒中最有效的药物,Gord Gubitz,Peter Sandercock.Acute ischaemic stroke.BMJ 2000;320:692696,循证医学证据表明，符合适应症的急性缺血性卒中患者起病,3h,静脉应用,rt-PA,溶栓治疗效果优于抗血小板、抗凝药物治疗,NINDS rt-PA,研究：,治疗,24,小时,NIHSS,评分中位数,12,10,8,6,0,NIHSS,评分中位数,8,12,P0.02,爱通立,(n=312),安慰剂,(n=312),预后研究,卒中的预后,Hacke et al.,Neurology,1999;53(7 Suppl 4):S3,S14.,Hacke et al.,Stroke,1998;29(10):2073,2075.,*,mRS=modified Rankin Scale,显著改善,3,个月时的神经功能,爱通立,安慰剂,NINDS rt-PA,研究,:,治疗3,个月时,NIHSS,评分良好转归的患者比例,1,50,40,30,20,10,0,NINDS(Part1),n=144 n=147,NINDS(Part2),n=168 n=165,NIHSS,评分良好转归的患者比例,(%),38%,21%,31%,20%,P=0.002,P=0.033,（,NIHSS,评分良好转归：,1,分）,Ickenstein G.ESC 2005,Bologna.Oral presentation,更新的证据（推荐）,AHA/ASA Recommendations,:,IV rt-PA treatment for ischemic stroke,，onset of symptoms,70,岁（高龄）,NIHSS,评分,20,分（重症）,血糖,16.7mmol/L,（,DM,）,早期的,CT,显示有水肿或占位效应（早期,CT,）,症状性颅内出血,临床证据,脑实质出血与治疗时间窗无依赖关系（,5h,）,脑实质出血多见于大面积脑梗死,3h,时间窗：症状性出血的百分率,PlacebortPA,相差,1.1%5.8%+4.7%,死亡率,虽然症状性脑出血的比例高，但是死亡率不增加,3h tw,21.0%18.0%,-3%,出血相关危险因素,风险荟萃研究,Wardlaw,JM.del Zoppo,G.Yamaguchi,T.Berge,E.Thrombolysis for acute ischaemic stroke.Systematic Review Cochrane Stroke Group Cochrane Database of Systematic Reviews.1,2006,SITS-MOST:,有经验与无经验溶栓中心三个月死亡率,3 months mortality%,95%CI,10%,15%,20%,25%,RCTs,All SITS-MOST,Experienced centres*,15.6,21.1,27.8,New centres*,13.9,17.3,20.7,11.8,13.6,15.6,10.6,12.5,14.6,SITS-MOST,www.acutestroke.org,Wahlgren NG.,Cerebrovasc Dis,2005;19(Suppl 2):156.,*Experienced centre:Participated in ECASS I/II or treated at least 5 patients before joining SITS.,*New centre:No such experience.,系统性回顾,SITS-MOST:Observation Variables in Randomised Controlled Trials:Systematic Review,SITS-MOST,www.acutestroke.org,Wahlgren NG.,Cerebrovasc Dis,2005;19(Suppl 2):156.,N,umbers,N,eeded to,T,reat,Ford G,Freemantle N.,Lancet,1999;353(9146):65;author reply 67,68.,Lees KR.,Lancet,1999;353(9146):65,66;author reply 67,68.,Wardlaw et al.,Cochrane Database Syst Rev,2002;2:CD000213.,Hacke et alNeurology,1999;53(7):S3,S14.,rt-PA 3 hours vs placebo to prevent poor outcome(mRS 2,6)based on NINDS alone=,8.4,rt-PA 3 hours vs placebo to prevent disability or death(mRS 3,6)based on NINDS,ECASS I+II=,7,(relative odds reduction of 45%),总体受益,/,风险比例,小结,NINDS,研究表明，尽管在接受,0.9mg/kg,的剂量,rt-PA,溶栓治疗后的最初,24,个小时，患者神经功能的改善与安慰剂组无显著性的差异，但在使用,rt-PA,治疗,90,天后，根据量表的评估，,至少有将近,30%,的患者可达到无残疾或轻度残疾，获得良好功能恢复的病人比安慰剂组多,11%-13%,。,虽然在,1000,个病人中，发生症状性出血的病人比安慰剂组多,30,人，但并,没有导致高的死亡率和高的不良预后。,总体受益,/,风险比例,小结,年龄、血糖、神经功能缺失程度以及梗死面积,这四个因素与症状性颅内出血与不良预后的发生具有相关性。,在,SITS-MOST,中我们发现，对,rt-PA,患者进行安全性监测登记或进行,规范的治疗,，可以提高获益人群，一定程度降低出血的风险以及死亡和致残率。,临床上与病人以及其家属沟通？,时间窗,NINDS,研究证明，发病,3,小时内的急性缺血性脑卒中病人在用,rt-PA,治疗后三个月的残疾比率比安慰剂组至少减少,30%,。,客观告知,rt-PA,收益与风险,NINDS,研究表明，在,0.9mg/kg,的剂量下使用爱通立,治疗,90,天后，,获得良好的功能恢复的病人比安慰剂组多,1,1-13%,。这,1000,个病人中，发生症状性颅内出血的病人比安慰剂组多,30,人。但是，使用,rt-PA,进行溶栓带来的较高的颅内出血并,没有导致高的死亡和高的不良预后,。,药物经济学,英国,国家卫生服务费用的模式评估:,相比标准治疗，如果合格的患者在小时内接受,rt-PA,治疗，在第一年有的机会获得生活质量校正的存活，每多获得一个生活质量校正的生命年（,QALY,）所增加的费用为,13,581;,但是终其一生则每,QALY,所节省的费用为,96,565,。,中国,：尚缺乏大规模的临床试验资料,临床上与病人以及其家属沟通？,绿色通道建设,“脑卒中”绿色,通道,操作指引,脑卒中绿色通道流程图,D:快盘科室科研thrombolysis_rtPA绿色通道广医附一院脑卒中急救绿色通道溶栓流程(2).doc,谢 谢,