法四查房(外科).ppt

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诉：体检时发现心脏杂音,1,年。,住院天数：,27,天,现病史：,患者于入院前,1,年查体时发现心脏杂音。儿时生长发育可，有喂养困难，无上呼吸道易感染史，无心衰史，平时有口唇青紫，无晕厥，无咯血史、吞咽困难、轻体重、身体及智力发育障碍、肢体水肿、声音嘶哑，有蹲踞习惯。,此次为求手术治疗入住我院。饮食、睡眠可，大、小便正常。,既往史：,患儿健康状况一般，不易呼吸道感染；无药物过敏史；无食物过敏史；无传染病史；无外伤史；无手术史,;,按计划进行预防接种。,个人史：,母亲无吸烟、吸食毒品、饮酒等特殊嗜好。母孕期：营养情况可、无接触,X,线或同位素、孕期未服用药物。围产期情况：第,2,胎、足月顺产。,喂养史：,母乳，无严重偏食、厌食、异食癖等情况。,生活史：,家庭经济状况可、居住条件可、无不良生活习惯。,家族史：,父亲、母亲身体健康，否认近亲结婚，无家族遗传性疾病，家族无急慢性传染病如：肝炎、结核及患儿相似疾病的患者。,入院时情况：,患儿女性,入院前,1,年查体时发现心脏杂音。儿时生长发育可，有喂养困难，无上呼吸道易感染史，无心衰史，平时有口唇青紫，无晕厥，无咯血史、吞咽困难、轻体重、身体及智力发育障碍、肢体水肿、声音嘶哑，有蹲踞习惯。超声心动图：先天性心脏病,法洛氏四联症,CT,检查，提示：先天性心脏病法洛四联症。主动脉瓣下室间隔缺损，肺动脉瓣及瓣下狭窄主动脉轻度骑跨，右位主动脉弓。,入院诊断：先天性心脏病,法洛氏四联症,T37.4,，,R28,次,/,分，,BP108/73mmHg,，,p96,次分，身高,18cm,，体重,10kg,。,发育一般，自动体位，皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无 畸形，巩膜无 染黄，结膜无 充血，球结膜无 水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇，甲床轻度紫绀。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，肝,-,颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形。双侧呼吸运动对称，双侧语颤无增强和减弱，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线处。心前区未触及震颤，心率,96,次,/,分，心律齐，胸骨左缘,3,、,4,肋间可闻及,4/6,级收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音不亢。,新入院患儿查体,术前主要护理问题及措施,护理问题,1,、活动无耐力 与下列因素有关：心内分流，肺血少，气体交换障碍；体循环淤血，组织灌注不足，造成组织缺氧。,护理措施,建立合理的生活制度 注意休息减少氧的消耗。保证患儿睡眠充足、生活环境安静、身体舒适，根据病情安排适当活动量，避免患儿情绪激动和大哭大闹。,护理问题,2,、营养失调 低于机体需要量，与体循环淤血，胃肠功能差有关。,护理措施,供给充足营养 供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要增强体质。对喂养困难的小儿要耐心喂养，可少量多餐，避免呛咳和呼吸困难，,家长应加强陪护。心功能不全时有水钠潴留，应根据病情，采用无盐饮食或低盐饮食。,护理问题,3,、恐惧 与对病区环境陌生有关。,护理措施,对患儿关心爱护、态度和蔼，对家长解释病情和检查治疗经过，消除家长的紧张，取得他们的理解和配合。,预期目标,1.,患儿活动量得到适当的限制，,能满足基本生活所需,2.,患儿得到充足的营养，能满,足生长发育的需要,3.,患儿不发生感染,4,患儿不发生并发症或发生时能被及时发现，得到适当的处理,5,家长能获得本病的有关知识和心理支持，较好地配合诊断检查和手术治疗,一、病理解剖特征,1,、肺动脉狭窄：是影响血液动力,学变化的最主要因素,以右心室漏斗部肺动脉狭窄,最多见，单纯肺动脉狭窄少见,2,、室间隔缺损,3,、主动脉骑跨：主动脉骑跨,于室间隔之上,4,、右心室肥厚：是肺动脉口狭窄,后右心室负荷增加的结果,二、病理生理（血流动力血改变）,1,、肺动脉口狭窄使右室收缩期负荷加重，右室肥厚,2,、室间隔缺损存在，产生右向左分流，左室血氧,饱和度下降；又因主动脉骑跨，右心室血排到,主动脉，是全身血氧含量下降，,出现紫绀,3,、肺循环血流量减少，缺氧严重，,代偿性侧枝循环建立,法洛四联症,(tetralogy of fallot,三、临床表现,1,、青紫严重程度和出现的早晚与肺动脉,狭窄程度成正比；其唇、口腔黏,膜、耳垂、指（趾）等处明显,2,、气促呼吸深快（低氧代谢、酸中毒）,活动后加剧,3,、缺氧发作 肺动脉漏斗部肌肉痉挛，流,经肺动脉的血流量骤然下降,导致脑部供血不足,4,、蹲踞 是本病特征性表现。使体循,环阻力增高，减少右向左分,流；静脉回心血量减少，使,动脉血氧饱和度提高,5,、临床体征杵状指（趾），患儿发育落,后，重者智能异落后，听诊,胸廓左缘第,2,3,肋间可闻及,2/6,3/6,级喷射性收缩期,杂音，减弱或消失。,四、辅助检查,1,、线胸片：肺血减少，肺动脉段,凹陷，心尖上翘，右,心室肥厚。外形似“靴,形”,25%,右位主动脉,弓,2,、心 电 图：电轴右偏，右心室肥,厚，右室收缩期负荷,加重,胸片,法洛四联症,(tetralogy of fallot,3,、超声心动图：右心室肥厚，右室流出道,狭窄，主动脉骑跨于室间隔之上。多普,勒血流显示右室血液注入主动脉,4,、心导管造影：左右心室压力相等；动脉,血氧饱和度降低；左右心室造影显示解,剖畸形和肺动脉狭窄和肺动脉分枝发育,情况,外科治疗,根治术：为主，手术年龄一般在,2,3,岁以上,姑息术,:B-T,分流术,Glenn,吻合术,术后主要护理问题及措施,护理问题,1.,营养失调,护理措施,饮食以普食，,半流质高蛋白低盐高纤维素饮食,为主，,少量多餐,，勿暴饮暴食。尤其控制液体入量,20-40ml/,小时注意营养搭配供给充足能量、蛋白质和维生素，,保证营养,需要，增强体质，避免呛咳和呼吸困难，家长应加强陪护。心功能不全时有水钠潴留，应根据病情，采用无盐饮食或低盐饮食。,护理问题,2.,有感染的危险,护理措施,预防感染 注意体温变化,，按气温改变及时加减衣服，避免受凉引起呼吸系统感染。注意保护性隔离，以免交叉感染。一旦发生感染应积极治疗。,护理问题,3.,有体温异常的危险 与下列因素有关：体外循环，深低温麻醉；大量快速输血、输液；体外循环，致热原进入体内。,护理措施,严密监测体温变化，体温升高时及时报告医生做相关处理。,护理问题,4.,气体交换受损,护理措施,每,24,小时协助患儿翻身、拍背,1,次必要时行鼻导管吸痰或支气管内吸痰。,雾化吸入每,24,小时,1,次，每次,30,分钟，促进痰液排出。,保持室内适宜的温湿度及病人足够的液体摄入量，预防脱水致痰液黏稠。,注意观察病人呼吸频率、节律、深度、咳嗽、肺部体征及血气分析情况，综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症。,护理问题,5.,疼痛 主要是手术切口疼痛,护理措施,根据医嘱给与药物治疗,注意手术切口的干燥，无接触水，应注意不要让患儿抠伤口，一直延缓伤口愈合或感染，有结痂处让其自然脱落。如发现切口有红、肿、胀痛的感觉或有流水，出现发热时应及时与医生联系，在医生指导下做相关处理。,护理问题,6.,有皮肤受损的危险,护理措施,保持床单位清洁、干燥、柔软、平坦，被褥松软，保持皮肤清洁干燥，并及时更换内衣，协助患儿经常翻身，促进局部血液循环，防止局部受压过久而产生压疮。,护理问题,7.,潜在并发症 低心排综合征、呼吸窘迫综合征、心包填塞、心律失常、肾功能不全。,护理措施,严密监测病人意识、体温、心率、血压、中心静脉压、呼吸、末梢循环情况，如有异常，及时报告医师并处理。,严密观察，综合分析，及早发现并发症：病人意识、血压、脉搏、脉压、心音、睑结膜、颈脉充盈及末梢循环等。呼吸、痰色（血痰、粉红色泡沫样痰）、血气分析、口唇颜色。监测肛温，肛温与腋温相差,46C,提示心排血量降低。,ECG,变化。血生化及,HCT,、,HGB,。尿量pH,值、比重、颜色。每小时及,24,小时出入量。,根据中心静脉压、血压、尿量及时调整补液速度及种类，根据,HCT,、,HGB,决定补液性质（全血、血浆、浓红），保持静脉补液及用药通畅。,【,康复指导,】,先心患儿,术后护理,生活,护理,合理,喂养,预防,感染,防治,并发症,心理,护理,健康,教育,（一）生活护理,1,规律生活,充足的睡眠,减轻心脏负荷,床铺清洁干燥、舒适，勤更衣,家人及客人禁止病房吸烟，,保持空气新鲜,。室内温度适宜（,22-26,）上午可开窗半小时，开窗时注意保暖。,勤于监测生命体征。,2,术后患儿睡姿要注意，前胸正中切口为防止形成“鸡胸”，睡时,尽量仰卧，少侧卧。,（二）满足营养、合理喂养,1,保证营养供给,使用易消化的食物，营养价值高食物（鸡蛋、面条、稀饭）,保证大便通畅,。,患者水肿应采用,低盐或无盐饮食,。每天,(2-4,克）,2,正确喂养,喂养困难,，因为吸允时可出现气促、青紫、大汗淋漓而被迫停歇,喂哺时应抱起，取斜抱位,间歇喂乳,。,喂哺要细心、耐心，每次喂乳时间可适当延长，乳头孔可稍大。,亦可采用滴管哺养，必要时可在喂哺前先吸氧。喂哺应,少量多餐,。,喂乳后取,右侧卧,位，以免呕吐窒息。,（三）预防感染,注意切口的干燥，勿接触水，勿抠伤口结痂。发现切口有红、肿、胀痛感觉或有流水，出现发热时，应及时告诉医生。,术后,1-3,月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不方便，为正常术后反应。可口服止疼药，一般不需要处理。,保持病室内空气新鲜，温度、湿度适宜，随时增减衣服。,切口结痂后自行脱落后可擦澡或洗澡，但不要用刺激性的肥皂，不要用力摩擦切口处皮肤。,除严重心力衰竭外，均应按时接受预防接种。,仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损。,做小手术,(,如拨牙、扁桃体切除术,),时，应予抗生素预防感染。,（四）预防和处理并发症,1,预防心力衰竭,并发肺炎,的患儿宜取,半卧,位休息。多拍背。,保持病室和患儿安静，避免哭闹。,严格,控制输液量和速度,(,每小时,5ml/),。,密切观察病情，若出现心力衰竭的早期表现，应立即,吸氧报告医生，并按心力衰竭护理。,2,预防急性脑缺氧发作,观察患儿在啼哭、活动后、喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷、惊厥等脑缺氧表现。,一旦发现应将患儿给予吸氧，并立即报告医生，同时准备普萘洛尔、吗啡等急救药品。,3,预防脑血栓形成,患儿在多汗、发热或吐泻时,应供给足够的液体,。,密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现。,一旦出现，立即报告医生，及时处理。,（五）心理护理,护理人员应有爱心和耐心，多拥抱、抚摸患儿，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理；,对家长和年长患儿解释病情和检查、治疗经过、心脏外科手术的进展及同类疾病治愈的病例，使他们了解本病是可以通过手术治愈或部分矫治，以解除其焦虑。,（六）健康指导,指导家长根据患儿不同年龄 作好家庭护理,正确喂养，遵医嘱用药。,生活规律，合理安排患儿生活。,防寒保暖。,按期预防接种。,注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。,加强安全，防止受伤。,返回,经过治疗和护理患儿是否达到：,按要求从事活动和运动。,能顺利进食，体格发育基本正常。,法洛四联症患儿未出现急性脑缺血发作。,病程中未出现反复呼吸道感染、感染性心内膜炎、心力衰竭、脑血栓等并发症。,【,护理,评价,】,目录,生活规律,遵医嘱用药,供给营养,注意切口,保持大便通畅,预防感染,定期复查,出院指导,地高辛酏剂1ml，口服1次/日*14天,适应症,：高血压、瓣膜性心脏病等急性和慢性心功能不全，控制伴有快速心室率的心房颤动、房扑的心室率及室上性心动过速。,注意事项：不宜与酸、碱类配伍,。,螺内酯10mg，口服2次/日*14天。,适应症：（保钾利尿）,水肿性疾病及高血压等,.,不良反应：常见的有高钾血症、胃肠道反应等。,注意事项：进食时或餐后服药；如每日服药,1,次应于早晨服药，以免夜间排尿次数增多。,氢氯噻嗪5mg，口服2次/日*14天,适应症,：,（排钾利尿）,水肿性疾病、高血压等。,不良反应：水、电解质紊乱所致的副作用较为常见。偶见胃肠道症状及过敏症状。,注意事项：发现电解质失衡如口干、倦睡、肌痛等,，,应停药或减量。,