液体管理2015-4-20.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的护理关注,液体管理/治疗的评估指标,体内并无纯水，体内的水与溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以 及蛋白质等组成体液，广泛分布于组织细胞内外，构成了人体的内环境。正常成人的体液总量占体重的,60%,；体液的,2/3,分布在细胞内，称为细胞内液（,intra cellular fluid,，,ICF,），约占体重的,40%,；体液的,1/3,分布在细胞外，称为细胞外液（,extra cellular fluid,，,ECF,），约占体重的,20%,。细胞外液中的血浆约占体重的,5%,，其余的,15%,为组织间液。组织间液中有极少的一部分分布于一些密闭的腔隙（如关节囊、颅腔、胸膜腔、腹膜腔）中，称第三间液。由于这一部 分是由上皮细胞分泌产生的，又称为跨细胞液（,transcellularfluid,）。,人体每天的基本生理需水量,2000-2500ml.,体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同。,从婴儿到成年人，体液量占体重的比例逐渐减少。新生儿体液量约占体重的,80%,，婴儿占,70%,，学龄儿童约占,65%,，成年人占,60%.,另一方面，体液总量随脂肪的增加而减少，脂肪组织含水量约为,10%30%,，而肌肉组织含水量约为,75%80%,，故肌肉组织液发达者较能耐受失水性疾病。,人体,体液的分布,新生儿 婴儿 学龄儿童 成年人,总体液量,80%70%65%60%,(,占体重的百分比,%,),不同年龄人体的体液组成,细胞内液占,40%,细胞外液,组织间液占,15%,血浆占,5%,体液中主要的电解质有,Na,、,K,、,Ca,2,、,Mg,2,、,Cl-,、,HCO,3,-,、,HPO,4-,和,SO4,2-,等。,细胞外液主要的阳离子是,Na,，主要的阴离子是,Cl-,和,HCO,3,-,；,细胞内液主要的阳离子是,K,、Mg,2+,，主要的阴离子是,HPO4,2-,健康人体保持着水平衡、电解质平衡、酸碱平衡、营养平衡。,危重病人的调节,水、电解质、酸碱平衡能力完全,或部分丧失，因此需要被动地接受液体治疗。,人体,体液的电解质成分,HPO4,2-,K,+,Mg,2+,Na+,Cl-,和,HCO3-,当机体有效循环血容量不足时，水电解质酸碱平衡已失代偿，应迅速进行液体治疗。,这种液体治疗称之为液体复苏。,什么叫液体复苏？,晶体,胶 体,血及血制品,天然胶体,人工体,贺斯万汶,(,羟乙基淀粉）,明胶,右旋糖酐,白蛋白,生理盐水,林格氏液,高渗盐液,全血,红细胞,血浆,常见的复苏液体,相关知识,晶体液不能保证足够的容量效应,液体管理的相关知识,细胞内液,组织间隙液,血管内液,输入晶体液,0.2L,0.8L,大量晶体液导致组织水肿,晶体液，容量补充的“无奈”选择,S,为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液,S,降低血浆胶体渗透压,S,输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入,组织间隙,血流动力学效应不稳定,不能改善组织细胞氧输送,重要脏器灌注不良,组织水肿,肺外水增加,晶体液，液体复苏时的组织水化液体！,高渗氯化钠,能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙,的液体吸入血管床，恢复有效血容量,高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患,者的颅内压，防止继发于休克之后的颅,内压升高,另外还有增加心肌收缩力、改善微循环,等作用,胶体液,(colloids),是高分子物质的液体,（分子量至少是,10000,道尔顿），不易透,过毛细血管膜而弥散,胶 体 液,液体复苏选择主要根据所丢失体液的类型决定,平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液,的丢失，,而其扩容和维持血管内容量效果,是有限的,。,高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病,人的液体补充,胶体液对维持血管内容量具有重要意义,根据特定的目的选择特定的液体,!,创伤后严重失血者，复苏可首选人工胶体。,感染性休克伴脓毒血症者，复苏可首选晶体。,对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能,对于低血容量病人，快速补液是为了恢复血容量,小结,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的护理关注,液体管理/治疗的评估指标,液体复苏不足,组织器官持续灌注不足,组织细胞缺氧和功能受损,MODS,危重病人液体管理的风险,在临床中，常常碰到类似情况，当给予足够的液,体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的,增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，,仍然低血压和无尿（休克），导致更多的液体输,入，以至于病人出现肺水肿.,肺水肿,休克 复苏,心血管并发症,呼吸功能不全,机械通气,死亡,危重病人液体管理的风险,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的护理关注,液体管理/治疗的评估指标,危重病人液体管理的风险,EGDT,（早期目标性治疗）是液体复苏的基本方法,即,6h,内使病人的以下指标达标,尿量,0.5ml/Kg/h,MAP65mmHg,CVP8-12mmHg,SvcO,2,70%,实施,EGDT,，可使感染性休克病人的死亡率由,46.5%,将至,30.5%,。,EGDT,于,2001,年由,Rivers,提出后，至今已被广大,ICU,医生所接受，并在临床实施。,液体治疗的评估指标,EGDT,使,Severe Sepsis,的死亡率由,46.5%,降至,30.5%,液体治疗的评估指标,护理评估,:,早期识别容量变化,没有突然发生的病情变化，,只有突然发现的病情变化,!,T,HR,R,BP,尿量,乳酸,镇静,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的实施,液体管理/治疗的评估指标,动态化,系统化,个体化,液体管理的实施方法：,危重病人液体管理的实施,输液量、输液速度,常规指标：如心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、,神志、毛细血管再充盈速度等,平均动脉压（,MAP,）,中心静脉压（,CVP,）,肺动脉嵌压（,PAWP,）,心排出量（,CO,）、每搏量变化率（,SVV,）等,血管外肺水（,EVLW,），胸腔内总血容量（,ITBV,）,氧代谢监测：,DO2,、,VO2,、血乳酸、,SvO2,或,ScVO2,等,其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能,监测等,掌握药物配伍禁忌的一般原则,掌握药物配伍禁忌的一般原则,掌握药物配伍禁忌的一般原则,掌握药物配伍禁忌的一般原则,液体管理,系统化的评估,出入水量：,24h,，,/8h,，,/6h,，,/4h,，,/h,CVP,和,PAWP,单个测量值价值不大，但在,参考基线水平的基础上观察其动态变化则,有一定意义,液体管理,动态化的观察,推荐意见,8,：,CVP,8-12mmHg,、,PAWP12-,15mmHg,可作为严重感染和感染性休克的治疗目,标，但应连续、动态观察。（,E,级）,n,推荐意见,9,：,SvO2,的变化趋势可反映组织灌注状,态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗,具有重要的临床意义。（,C,级）,n,推荐意见,10,：严重感染与感染性休克时应该动态,监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。,（,C,级）,严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,2006,中华医学会重症医学分会,液体管理,动态化,液体管理的三级方式,一级水平：最基本的液体管理水平。预计,24,小时的液体平衡。,二级水平：较高级的液体管理水平。以完,成每小时的液体平衡，从而实现,24,小时的,液体平衡。,三级水平：理想的液体管理水平。扩展了,二级的概念，调节每小时液体净平衡，达,到要求的血流动力学指标，如,CVP,、,PAWP,、,MAP,。,对机体生理系统的支,持不是一维的或一次,性的，而是循环往复 持续不断的。,液体治疗的量、种类,液体输注的速度,根据病情严重性，疾病的不同,阶段个体差异很大,液体管理,-,个体化,两种方式：,一是用一日补液的总量除以输液时间，得出,每小时流速。,优点是：保证单位时间内入量均衡，缺点,是危重病人病情瞬息万变，此时补液尚显,不足，但经过治疗后彼时又显多余。,二是经验法：根据血压、脉搏、尿量、,皮肤干燥程度等反映缺液的情况进行补液，,老人小孩慢些，青壮年快一点，缺乏量化,指标指导。,输液流速的控制,公式：,V,=B,S,W,C1,C2,（单位：,ml/h,）,输液流速的控制,指标,单位,数据,调节值,B,（基础补液量）,ml/h,定值,100,S,（休克指数,P/BP,之值）,ml/h,S1,+S10m,l,W,（体重）,kg,W,70kg1ml/kg,W,50kg,-,3ml/kg,C1,（中心静脉压）,cmH2O,CVP12cmH2O,-,3ml/cmH2O,CVP,6,cmH2O,+,3ml/cmH2O,C2,（心功能）,级,o级,0,1级,级数,10ml/,级,输液流速的控制,S,休克指数：即,P/BP,值，比较客观地反映了机,体容量盈亏的现状,W,体重：体重意味着机体对液体容纳的能力。,C1 CVP,：是表明右心前负荷的常用指标。,C2,心功能：表明机体对补液的纳入和排出的,运转能力。,高危药物建议使用中心静脉导管输入。如病,人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使,用中心静脉导管知情同意书；,一定要开放一条可靠的静脉通路，尤其要求,快速输液时，针头要粗、固定要牢；,应同时开放两条通路，一条补液，另一条根,据病情加用各种血管活性药物静脉滴注；,血管活性药物应确保在排在所有进入人体的,药物的最前端，即在所有三通接口的最前面；,液体输注的通路选择,对于创伤患者，需建立以中心静脉为主,的数条大静脉通路，确保液体迅速输,入，要求快速、简便、可靠、有效。,尤其在创伤患者的抢救当中，建立,35,条,静脉通路和一条动脉过路是必要的。,对于静脉的使用，第一条为快速补液和,或监测中心静脉压；第二条为快速补血,或胶体液；第三条为补液和用碱性药或,针对脑水肿的脱水药等；第四条为血管,活性药物。,液体输注的通路选择,在四肢建立静脉通路的原则是避免开受伤的肢,体，对于有骨盆骨折或腹腔外伤应该优选上肢。,中心静脉的选择除按上述临床需要和各自特点,外，对于有胸部外伤或其他情况时，应按如下原,则进行选择：,优先选择胸部有开放损伤一侧；,优先选择做胸腔闭式引流一侧；,优先选择有血和（或）气胸一侧；,优先选择先进处置的胸腔一侧；,当一侧有损伤时，保留健侧做为代偿，而,不宜冒风险损害健侧，使双侧处于病理状态，难,免随后要进行双侧胸腔处置；,选择静脉的原则,合理调整输液顺序,对确保药品安全十分重要,;,临床治疗中联合用药颇为常见。应用多种输液滴注,药物的方案很多，而药物之间的配伍禁忌却直接,影响到治疗效果。,掌握正确的给药时间和途径，调节输液顺序，以,提高疗效和减少不良反应。,输注顺序应遵循以下原则：脱水药,-,消炎药,解,痉药,-,保护胃粘膜药,激素,-,营养神经药,营养,药；,掌握合理的输注顺序,灵活运用现代的输,液系统,n,危重病人的液体治,疗过程，往往需要,较长时间，而输液,系统的长足发展对,治疗的最终效果起,着举足轻重的作,用：,灵活运用现化化的输注工具,出血性休克病人,HR,：,140,次,/min ABP:80/50mmHg,左右,CVP,：,16cmH,2,O,尿量：,20ml/h,大剂量去甲肾上腺素维持中,下一步该怎么做？,病例,补液试验,取等渗盐水,250ml,于,5-10,分钟内给予静脉注入,若血压升高而,CVP,不变，提示血容量不足,若血压不变而,CVP,升高,3-5cmH,2,O,，提示心功能不全,病例,液体管理是重症病人救治的基础,液体管理注重系统化、动态化、个性化,可以肯定的是：早期液体复苏能改善病人预后,容量动态评估，即时调整液体治疗方案,避免补液过度或不足，可减少许多并发症。,总结,Thank You!,