注意ICU病人的微生态变化.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,起始适当治疗,怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。,选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。,制定适当治疗方案时需要考虑的因素,:,微生物学资料,单药治疗与联合治疗,剂量和用药频率,渗透性,时机,毒性,产生耐药性的危险,既往抗生素使用史,Kollef MH et al.,Chest,1999;115:462-474.,Kollef MH.,Clin Infect Dis,2000;31(Suppl 4):S131-S138.,ICU,中耐药菌株在增加,氟喹诺酮类耐药问题,第三代头孢菌素,耐药问题,碳青霉烯类耐药问题,阳性球菌的耐药问题,多重耐药,耐药问题,真菌问题,新的严重问题,耐药的鲍曼氏不动杆菌的流行。,长时间滞留ICU病人多见。,VAP病人常见。,多有多种抗生素使用经历。,死亡率高。,全国17家医院鲍曼不动杆菌敏感性,敏感率(%),菌株数=316病例数=311,NPRS-2004,选择一种抗生素的“安全性”考虑,“,附加损害,指的是抗生素治疗造成的生态学负面作用，即,选择出,耐药菌以及发生,多重耐药细菌的感染或定殖,。”,抗生素治疗的,计划外结果,Paterson DL.,Clin Infect Dis,2004;38(Suppl 4):S341-S345,头孢他啶,55%,头孢曲松,63%,亚胺培南,4%,肠杆菌,属的耐药率,178个分离株,*中国院内病原菌耐药监测研究,中国2003年NPRS数据*,肠杆菌,属菌血症:,第三代头孢菌素(3rdGC)造成的结果,Chow JW et al.,Ann Intern Med,1991;115:585-590,起始阳性血培养中出现多重耐药肠杆菌属的相关因素,(,P,0.001),有3,rdGC,治疗史 22/32(69%),无3,rdGC,治疗史 14/71(20%),治疗过程中出现耐药,3,rdGC,6/31(19%),氨基糖甙类 1/89,(,P,=.001),其它,-,内酰胺类 0/50,(,P,=.002),Cheol-In K et al.,Clin Infect Dis,2004;39:812-818,铜绿假单胞菌,的耐药率,(数据来源于重症监护室监测研究 ISS),阿米卡星,环丙沙星,亚胺培南,哌拉西林,哌拉西林/,他唑巴坦,头孢他定,Neuhauser MM et al.,JAMA,2003;289:885-888,*Itokazu GS et al.,Clin Infect Dis,1996;23:779-784,*,氟喹诺酮类的用量与耐药率,Years,Neuhauser MM et al.,JAMA,2003;289:885-888,环丙沙星的耐药率%,年份,氟喹诺酮类的用量（千克）,铜绿假单胞菌所有细菌,千克,喹诺酮类与碳青霉烯类交叉耐药的机制,由氟喹诺酮类选择,(,而不是由碳青霉烯类选择,),产生的,铜绿假单胞菌,nfxc,(,mexT,),变异株：,(1),mex,EF-,opr,N,泵,(,外排泵,),上调和,(2),opr,D(,渗透性降低,),下调,结果,铜绿假单胞菌,对,氟喹诺酮类和碳青霉烯类,的敏感率都发生了改变,Livermore DM.,Clin Infect Dis,2002;34:634-640,铜绿假单胞菌,由外排泵介导的氟喹诺酮耐药和多重耐药性,铜绿假单胞菌,对,氟喹诺酮类的耐药,可能与,外排泵,过度表达（EPO）有关,铜绿假单胞菌,的,EPO,菌株对,-内酰胺类抗生素,（非亚胺培南）,存在交叉耐药,，尤为显著的是,哌拉西林他唑巴坦,(85%),头孢他定,(76%),Kriengkauykiat J et al.,Antimicrob Agents Chemother,2005;49:565-570,哌拉西林敏感与哌拉西林耐药的,铜绿假单胞菌,呼吸机相关性肺炎,对ICU内由,铜绿假单胞菌,引起的VAP患者进行流行病学调查，发现34个哌拉西林耐药分离株和101个哌拉西林敏感分离株,发生哌拉西林耐药的,独立危险因素,致命的基础疾病,初发疾病的严重程度,既往使用过氟喹诺酮类药物,“在开放式医疗干预下，氟喹诺酮类使用受限是PRPA VAP唯一的独立危险因素”,外排系统可能有潜在的作用(尽管未经此研究证明),*,Trouillet JL et al.,Clin Infect Dis,2002;34:1047-1054,*Masuda N et al.Antimicrob Agents Chemother 2000;44:3322-3327,预防,铜绿假单胞菌,出现耐药性,耐药性受,铜绿假单胞菌,染色体上的基因操纵子调控,外排泵,(,氟喹诺酮类,;,美罗培南,),AmpC,-,内酰胺酶,(,非碳青霉烯类,-,内酰胺类,),外膜膜孔蛋白,(,碳青霉烯类,),左旋氧氟沙星可以选择,铜绿假单胞菌 mex,EF-,opr,N-,过度表达变异株，后者对左旋氧氟沙星及碳青霉烯类均耐药,Lister PD,Wolter DJ.,Clin Infect Dis,2005;40:S105-S114,影响临床控制耐药性的主要因素,选择性,抗生素压力,不适当的,感染控制,Ahmad M et al.,Clin Infect Dis,1999;29:352-355,多克隆,流行病学,单克隆,或寡克隆,流行病学,对院内感染中产ESBL,肺炎克雷伯菌,的大规模前瞻性研究,440例患者(来自7个国家的12家医院)共发生455起,肺炎克雷伯菌,菌血症事件,30.8%,的院内感染事件和,43.5%,的ICU感染事件的发生归因于ESBL的产生,过去使用过含甲氧亚氨基抗生素,(如头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、氨曲南)与产ESBL株导致的菌血症相关,克隆性,由PFGE证实,Paterson DL et al.,Ann Intern Med,2004;140:26-32,克雷伯菌,属与,大肠埃希菌,对头孢他定的耐药性,克雷伯属,(389个分离株),大肠埃希菌,(399个分离株),42%,45%,*中国院内病原菌耐药监测研究,中国2003年NPRS数据*,产,ESBL,肺炎克雷伯菌,引起的感染相关死亡率,Paterson DL et al.,Clin Infect Dis,2004;39:31-37,高死亡率,与,未使用针对产,ESBL,肺炎克雷伯菌,的有效,抗生素,有关,包括死亡率的其它预测因素在内的多变量分析显示，在产,ESBL,菌导致的菌血症发生后,5,天内，使用,碳青霉烯类,与,较低死亡率具有,独立相关性,头孢菌素和,-,内酰胺,/-,内酰胺酶抑制剂的疗效的非劣效性,可能是建立在,接种效应,的基础上,治疗产,ESBL,菌引起的感染,Jacoby GA,Munoz-Price L.,N Engl J Med,2005;352:380-391,“,产生,TEM,和,SHV,型,ESBL,的细菌在体外通常对,头孢吡肟,和,哌拉西林,-,他唑巴坦,有明显的敏感性，但这两种药都表现出一种接种物效应，当接种物的细菌数增加到,10,5,至,10,7个时，,敏感性,便有所,降低,。,”,“,对,氟喹诺酮类,和,氨基糖甙类,的,耐药性,特别,高,。,”,“,碳青霉烯类,是治疗（,产,ESBL,菌,）的,可靠药物,.,.”,耐碳青霉烯类,鲍曼不动杆菌,Landman D et al.,Arch Intern Med,2002;162:1515-1520,*Quale J et al.Clin Infect Dis 2003;37:214-230,在15家布鲁克林医院的数据中，耐碳青霉烯类,鲍曼不动杆菌,的流行,与头孢菌素的使用相互关联,核糖体生物分型显示,一种单克隆株,占样本总数的,62%,，并且在所有15家为本研究提供数据的医院患者身上都分离到,C,类头孢菌素酶对细胞外膜的渗透性降低,*,产碳青霉烯水解酶KPC-2和耐,-,内酰胺酶抑制剂酶TEM-30的,克雷伯菌,属,纽约市的7家医院再次,分离出19个耐碳青霉烯,克雷伯属,分离株,已经确认了KPC-2碳青霉烯水解-内酰胺酶,3个菌株上发现有耐-内酰胺酶抑制剂的TEM-30酶,分离菌株前患者住院时间中间值为28天,分离菌株前抗生素使用情况,回顾发现,13个病例中3例使用过碳青霉烯类,13个病例中有8个使用过,-,内酰胺/,-,内酰胺酶抑制剂或头孢菌素,19个肺炎克雷伯菌分离株中,12个具有单一的核糖分型,Bradford PA et al.,Clin Infect Dis,2004;39:55-60,值得注意的耐药性的形成,产 I 型-内酰胺酶,的,大肠杆菌,第三代头孢菌素(TGC),(,Ann Intern Med 1,991;115:585-590),选择,产ESBL的,克雷伯菌,与,大肠埃希菌,TGC,(,Ann Intern Med,2004;140:26-32),具有原发耐药性的,铜绿假单胞菌,多类抗生素,(特别是喹诺酮类,JAMA,2003;289:885-888),耐碳青霉烯类,不动杆菌,TGC,(,Arch Intern Med,2002;162:1515-1520),选择,耐万古霉素,肠球菌,TGC,(,Emerg Infect Dis,2002;8:802-807),选择,具有继发耐药性的,铜绿假单胞菌,氟喹诺酮类,(,Clin Infect Dis,2002;34:634-640;,Clin Infect Dis,2002;34:1047-1054),选择,耐药,假丝酵母,属,唑类,(Clin Infect Dis,2004;38:161-189),选择,耐药模式,抗生素种类,形成,选择,选择,如何更好的应对耐药问题?,替换用药方案用于应对耐药性,替换用药方案,(头孢吡肟、环丙沙星/左旋氧氟沙星,、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦)，在圣路易斯和芝加哥的两个医疗ICU，每34个月循环使用一次,结果:,铜绿假单胞菌,获得耐药性并且普遍耐药1942名患者在超过31个月的时间里,分离出392个,铜绿假单胞菌,分离株(其中42来自监测拭子),VAP,或感染,铜绿假单胞菌,的发生数没有改变,(研究期间，一家医院每1000名患者中的流行从8.3名上升到26.9名),Warren DK et al.SHEA Annual Meeting.April 20,2004,Abstract 223,抗生素应用模式概要,限制处方(,单一化选择,),替换使用,多样化选择,(即使用,各种,类别的抗生素作为一线治疗),ATS,关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐,抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（等级II）。,单一化选择,控制药品列名,限制性政策,强迫会诊,控制信息,固定指南,单一选择,流行性耐药,“控制”,耐药,调控政策,单纯药物管理,强迫决定,多样化选择,开放性流程,选择性政策,主动发起会诊,共享信息,动态指南,多种选择,稳定的耐药,管理,耐药,改善诊断质量,与临床整合的管理,充分掌握信息的决定,多样化选择和限制处方(单一化选择)的比较,Burke JP,Pestotnik SL.,Curr Opin Infect Dis,1997;10:289-291,对肠杆菌属的低耐药性,Chan WC et al.,J Antimicrob Chemother,1999;43:55-60.,在一项体外研究中，亚胺培南未显示出对肠杆菌属的耐药性，而美罗培南和第三、四代头孢菌素都产生了耐药性.,耐药发生率,以每代中的耐药菌株比例表示,百分比,谢谢！,