漂浮导管的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,床旁血液动力学监测的条件,人员条件：一组训练有素的医护人员。,设备条件：性能良好的多功能监护仪。,所获得的资料必须是确定诊断和指导治疗所必需的。,基于以上的条件，床旁血液动力学监测主要在于确定诊断、评估病情、指导治疗及判断预后等方面。,急性心肌梗死,大面积心肌梗死怀疑有血液动力血紊乱。,右室梗塞。,严重心衰低心排状态或休克。,机械性并发症：二尖瓣返流、室间隔穿孔等。,反复发作梗塞后心肌缺血。,床旁血液动力学监测的适应症,慢性心力衰竭,评价心功能，尤其是心肺疾病并存时。,选择药物，尤其是血管活性药物。,评定疗效及判断预后。,区别某些心力衰竭的特定病因：限制性心肌病、缩,窄性心包炎等。,床旁血液动力学监测的适应症,其他危重病人,多器官或主要器官衰竭：呼吸衰竭、心力衰竭、严重感染等。,各种原因的休克。,严重心脏病患者术前、术中和术后监测。,床旁血液动力学监测的适应症,穿刺局部有感染。,患者对肝素过敏。,正在接收抗凝或溶栓治疗的病人。,严重全身感染及高凝状态。,床旁血液动力学监测的禁忌症,Swan-Ganz,导管开启了,真正血流动力学监测的时代,导管顶端带气囊,顺血流方向漂到右心，直至肺动脉,由,Swan,和,Ganz,研发而成,诞生于爱德华实验室,8,常用的漂浮导管,Swan-ganz,四腔或五腔漂浮导管,Swan-Ganz,导管家族,族,Swan-Ganz,肺动脉压力监测导管,Swan-Ganz,脑氧饱和度和混合静脉氧饱和度监测导管,Swan-Ganz,标准热稀释心排量导管,Swan-Ganz,带起搏功能的导管和单,/,双起搏电极,Swan-Ganz CCOmbo/CCOmboV,连续热稀释右心功能导管,漂浮导管,最全面的血流动力学监测,前负荷,：容量监测,-REDV;,压力监测,-,CVP PAP PAWP,;,心脏作功,-,CO,SV RVSW LVSW;,后负荷,：体循环、肺循环阻力,氧代谢,-DO2 VO2 SvO2;,漂浮导管,最全面的血流动力学监测,RAP,右心前负荷及回心血量,右心功能及血容量,1-6mmHg,PAP,肺血管阻力、右心心肌纤维张力及血容量,20-30/8-12mmHg,PAWP,左房压，反映左室前负荷及充盈压,4-12mmHg,CO,（,cardiac output),热稀释法、连续监测,4-8L/min,记录呼气末压力,漂浮导管的应用,监测心腔压力,测定心输出量，,测定肺动脉血温度,采集混合静脉血标本,右心房输液、给药,连续心输出量、混合静脉血氧饱和度及右心室舒张末容量、右心室射血分数监测,Swan-Ganz,在临床中的重要地位,提供临床诊断与治疗的重要依据：,鉴别诊断心源性和非心源性水肿,指导临床用药-,正性肌力药物/血管活性药物？,提示肺动脉高压的临床信息,评价心肌缺血的情况,评价左心室前负荷,指导临床补液疗法,提供机体组织氧供与氧需的平衡情况,常用的漂浮导管,漂浮导管的漂移途径,漂浮导管的漂移途径,漂浮导管的压力波形,漂浮导管的压力波形,漂浮导管的压力正常值,0,8,20,25/08,2025/814,6,12,单位：,mmHg,Swan-Ganz导管置管技术,准备好穿刺针，导丝，扩张器，外套管，,Swan-Ganz,导管，压力传感器，压力冲洗装置等,患者应有可靠的静脉通路，床旁应备有除颤器及利多卡因、肾上腺素等急救药品。,PAC,外套上保护鞘，将肺动脉腔及,CVP,腔用盐水冲注，与标定好的换能器相连，注1.5,ml,气体检查气囊是否匀称,将,PAC,置于患者身上以观察其自然曲度，并设计如何有利于导管顺利漂入心脏,置管的准备工作,Swan-Ganz,置管为何要首选右侧颈内静脉，而不是左侧？,右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入胸膜，可避免气胸、血胸；,右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘；,右侧解剖变异少，易于穿刺定位；,右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧且平行走行，可减少刺穿动脉的几率。,Swan-Ganz,置管是“盲插”不需要依赖,X,射线，那么如何定位导管的位置呢？,依据所监测的不同部位的压力波形数值,辅助参考导管的长度标记,导管体表标记,的预估,显示距末梢端的距离用于确定顶端和端口的位置,标识带表示的长度：,成人导管,儿科导管,薄带：,10,cm,薄带：,5,cm,厚带：,50,cm,厚带：,25,cm,插入距离,右心房(球囊充气,),肺动脉(楔,入,),锁骨下静脉,15,cm 40cm,颈内静脉,20,cm 5055cm,股静脉,30,cm 50cm,右前臂静脉,40,cm 60cm,如果放开气囊后肺动脉嵌顿波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6,ml,即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。,如气囊充气1.2,ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。,导管顶端进入左肺动脉极易脱出。所以，,Swan-Ganz,导管进入右侧肺动脉是更好的选择,。,肺动脉导管位置的确定,注意事项,1,、操作须严格无菌,2,、送置漂浮导管时动作应轻柔，进入心腔后应严密监测心电变化，一般在右心室流出道时容易发生心律失常，如发生严重心律失常应立即转变导管方向或退出导管至腔静脉，必要时给予药物处理后再置管,注意事项,3,、注意避免导管在心腔内打结，特别是在推送导管时，如遇阻力不要强行送管，应使用退、转、进的手法使之顺利前进，防止盲目置管造成心脏穿孔等严重并发症,4,、导管进入右心房后，继续推进,15-20cm,仍未见右心室或肺动脉压力波形，提示导管可能在心腔内打圈，应将气囊放气并将导管退至腔静脉后重新推进,注意事项,5,、为了防止漂浮导管随血流进入肺小血管，长时间堵塞肺小血管遭致肺梗塞、肺动脉破裂等严重并发症，漂浮导管置入后应持续监测肺动脉压。此外，每次测定肺毛细血管嵌压的时间也应尽可能缩短,6,、导管保留期间（一般,3,天左右），应每天消毒并更换穿刺部位敷料，注意无菌操作。为了防止血栓形成，在导管置入后即应从肺动脉导管的侧孔或旁路输液导管处持续输入肝素生理盐水（生理盐水,100ml,加肝素,1000U,，,2-3ml/h,）,感染,：严格无菌操作。,血栓形成和栓塞,：定时肝素水冲洗，注意检查气囊是否破裂出血和血肿,：注意穿刺操作轻柔。,肺梗塞,：防止导管持续嵌入肺小动脉。,心律失常,：轻柔操作，减少刺激右心室内膜。,漂浮导管的并发症和防治,心输出量（,CO,）监测,心搏量(心,脏,每次收縮所射出的血量)乘以心跳速率所得的,乘积,即,为,心,输,出量(,COSVHR)。,如无心内,分流，左右心室的心,输,出量,应,相等。,心输出量可以用来评估,左心室功能及,心脏状况,，,肺动脉导管利用温度稀释法可以测量心输出量,。,步骤,:,漂浮导管电极接口接心排量模块。,备,5,支,10ml,针筒抽满冰,生理,盐水并完全排气，然后放入盛有冰水的容器内。,将心排量模块的感温棒放入冰水中，维持零度。,按监护仪的开始按钮后在中心静脉端口快速推注,10ml,冰盐水，时间,65 mm Hg,SvO,2,正常,(70%),低,(95%),(,增加,O,2,ER,),氧疗,增加,PEEP,心输出量,高,2.6L/min/M2,低,2.0L/min/M2,血红蛋白,PAOP,8 g/dL,应激,焦虑,疼痛,18 mmHg,心功能障碍,18 mm Hg,低血容量,止痛镇静,输血,多巴酚丁胺,液体治疗,Adapted from Pinsky&Vincent.Critical Care Medicine 33:1119-22,2005,谢谢大家！,