焦虑抑郁障碍与胃肠道系统疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抑郁,-,定义,CCMD-3,抑郁发作定义：,以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,抑郁,-,流行学,按,DSM-IV,确立的抑郁症终生患病率,重症抑郁障碍（,MDD,）：,美国,17%,中国,5.8%,女性,10-25%,男性,5-12%,心境恶劣障碍：,约,6%,抑郁的临床表现,一、痛苦情感：,抑郁心境心境低落焦虑激越抑郁情绪的波动性变化,二、精神活动抑制,快感丧失精神丧失行动迟滞思维迟钝兴趣丧失,三、躯体症状,食欲,/,体重下降睡眠障碍性欲缺乏非特异性躯体症状,四、思维内容障碍,自罪观念和自罪感无价值感和自我贬低疑病自杀,五、其他症状表现：,精神病性症状人格解体现实解体强迫症状癔症样症状抑郁性木僵综合征,GABA,AchE,NE,：,注意损害,慢性疼痛,精神集中困难,工作记忆缺陷,信息整合过程缓慢,精力兴趣,精神运动性迟滞，疲倦,丧失热情，社会退缩,5-HT,：,情绪低落,兴趣,愉快,抑郁心境,恐惧症,强迫症,食欲，暴食症，贪食症,睡眠性活动,郁焦虑障碍伴发的躯体化症状,常见症状,慢性疲劳,头昏,头痛,背痛胸痛,呼吸困难,腹痛,颈痛,失眠,郁焦虑障碍伴发的躯体化症状,DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.,Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.,头痛,疲乏,睡眠障碍,头晕,躯体疼痛,胃肠道症状,性功能障碍,月经紊乱,情绪低落,兴趣缺乏,无助感,自尊心缺乏,记忆受损,注意减退,焦虑,愤怒,/,易激惹,躯体症状,情绪变化,徐俊冕,.,躯体化与躯体形式障碍,.,中国行为医学科学,.2004.13:359-360,特征,Reid et al.BMJ 2001;322:767-769.,焦虑抑郁诱发的躯体疾病就诊情况,比例（,%,）,Wessely,et al,.,Lancet,1999;354:936-939.,功能性躯体综合征（,Functional Somatic Syndrome,FSS),专科,FSS,消化科,IBS,非溃疡性消化不良,风湿科,纤维肌痛,神经科,紧张性头痛,心内科,不典型,/,非心源性胸痛,妇科,PMS/,慢性骨盆痛,专科,FSS,感染科,慢性疲劳综合症,呼吸科,过度呼吸综合症,牙科,非典型面痛,耳鼻喉科,耳鸣,过敏,多种化学物质过敏,IBS,：,肠易激综合症,PMS,经前期综合症,抑郁焦虑与胃肠道疾病,彭乃宝，等,.,内科,2007;2(1):49,抑郁焦虑与胃肠道疾病,Katon Wayne et al.J Clin Psychiatry 1990;51(6):3-11,Educational Program on Depressive Disorders.WPA/PTD.1998,帕金森病,40%,心肌梗塞,45%,恶性肿瘤,33%42%,糖尿病,31%,高血压,30%,抑郁伴发于,不同疾病患者,2,功能性胃肠疾病,50%,晚期肾病,34%,卒中后,33%,冠心病,40%,常见慢性疾病与抑郁的关系,抑郁焦虑与胃肠道疾病,抑郁焦虑,胃肠道疾病,因果,加重,IBS,与抑郁共同的物质基础,5-HT,定义：,IBS,是一种功能性肠病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，排便后症状多改善，常伴有排便习惯频率和（或）性状的改变，缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变,中国肠易激综合征专家共识意见,2015,年 上海,病因,精神抑郁,内脏敏感性,感染后粘膜炎症,动力异常,分泌,IBS,症状,Drossman,Gut 1999;44:306,IBS -,病理生理学,Gwee et.al.,Gut,1999;44:400,交感神经与副交感神经平衡，,腹部无痛，大小便正常。,副交感神经张力增高，腹部胀痛，,大便稀，小便多（腹泻型）,正常人交感神经与副交感神经示意图,IBS,病人示意图,交感神经张力增高，腹部胀痛，,大便秘，小便少，（便秘型）,正常人,IBS,内脏反射,1,眼心反射：患者平卧闭目，术者测患者每分钟脉搏数（次,/,分），然后中、食指轻压（一侧）眼球两侧,5,秒后，开始数脉搏,15,秒之脉搏数乘,4,为一分脉搏钟数，与术前比较，如减少,12,次,/,分以上，为迷走神经张力增高。,内脏反射,2,颈动脉窦反射：患者平卧，头转向对侧，下颌稍抬起，术者压颈总动脉分叉处（锁骨上三角区搏动处）,50,秒钟，测脉搏与血压，正常人压后一分钟内减少脉搏数为,6-12,次,/,分，血压稍降；如果压后脉搏较压前减少,12,次,/,分以上。血压明显下降则为迷走神经张力增高。,皮肤划纹征,1,白色划纹征：用竹签轻划皮肤,10,秒钟内出现白色划纹者为阴性，说明交感神经张力高，使皮肤毛细血管收缩之故。,2,红色划纹征：用竹签轻划皮肤,5,秒钟内出现红色划纹者为阳性，说明副交感神经张力增高，使皮肤毛细血管扩张之故。,IBS,与抑郁共同的物质基础,5-HT,5,-,HT,是一种单胺类神经递质，由色胺酸经羟化和脱羧形成。,中枢神经系统：参与情绪、精神、睡眠、镇痛、呕吐、体温调节等反应。,胃肠道系统：参与胃肠道平滑肌，呕吐反应等活动,5-HT,3,5-HT,4,与,IBS,IBS,与抑郁共同的物质基础,5-HT,体内,5-HT,分布：,5%,中枢神经系统,脑干中缝核群,是,5-HT,神经元集中的地方,95%,胃肠道：,肠粘膜嗜铬细胞生成,90%,肠嗜铬细胞,10%,肠道各层的神经丛中,释放入血的部分主要被血小板摄取和携带,中枢,VS,外周：分属两个独立的系统,5%CNS,95%GI tract,90%EC,s,10%Neurons,IBS,与抑郁共同的物质基础,5-HT,5-,羟色胺受体,1997,年国际药理学会根据,:,受体结构、信号转导及动力学特征,将哺乳动物,5-HT,受体,(,5-HTR,),分为,7,个家族,，,14,个亚型，即,5-HT,1-7,R,人类只有,13,个亚型,(,5-HT,5b,在人类尚未检出,),有临床意义的,4,种：,5-HT,1,5-HT,4,IBS,与抑郁共同的物质基础,5-HT,5-HT,1,5-HT,4,5-HT,1,1A,抗抑郁、抗焦虑和抗强迫,抑制记忆,促进性唤醒和射精,改善阴性症状,镇痛,抑制快眼动睡眠,抗帕金森氏病,抗精神病药,1D,抗强迫,治疗偏头痛,5-HT,2,2A,引起焦虑,引起失眠,抑制性功能,抑制多巴胺能,2C,焦虑障碍,激惹和厌食,抑制射精,抗精神病药效价,3,头痛、恶心和呕吐,肠激惹综合征,抑制性唤醒和射精,镇痛,降低心率变异性,4,改善认知,肠激惹综合征,IBS,与抑郁共同的物质基础,5-HT,5-HT,3,5-HT,4,与,IBS,IBS,与抑郁共同的物质基础,5-HT,5-HT,3,5-HT,4,与,IBS,IBS,患者大脑相应脑区活化后，继而引起神经、内分泌通路的改变，致敏肠神经系统，包括肠神经重构和神经内分泌递质释放异常等。神经,-,内分泌递质在,IBS,患者脑,-,肠轴中起到了桥梁和调控功能的作用。,5-,羟色胺是胃肠道的关键神经递质之一，影响肠道的动力、感觉和分泌等功能，,IBS,患者,5-,羟色胺增加，通过脑,-,肠轴调节，最终可影响胃肠道动力和内脏感觉功能。国内外研究发现腹泻型,IBS,患者进食标准餐或冰水后血浆,5-,羟色胺和,-,羟吲哚乙酸水平升高，结肠黏膜,5-,羟色胺阳性细胞与,5-HT,3,受体表达上调，并与患者临床症状有一定的关系。,中国肠易激综合征专家共识意见,2015,年 上海,抗抑郁药物治疗,IBS,的适应证：合并明显精神心理障碍。针对这部分患者，抗抑郁药物治疗比单纯,针对,IBS,症状治疗更有效，对改善患者生命质量的效果明显优于常规药物。常规药物治疗效果不好。对于没有精神心理障碍的患者，如果常规药物治疗,4-8,周不理想时推荐采用抗抑郁药物治疗。,小剂量,TCA,和,SSRI,类药物可以缓解,IBS,总体症状和腹痛症状，即使对于没有明显伴随精神和心理障碍表现的患者也有效,伴躯体症状抑郁的治疗,苯二氮卓类,三环类药物（,TCA,）,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,其它新型抗抑郁药,常用抑郁药物,安定（,Valium,）,罗拉（,Lora,）,舒乐安定,(Surazepam),佳静安定,(Alprazolam),氯硝安定,(Clonazepam),优点：抗焦虑作用迅速可靠,产生松弛作用,价格便宜,缺点：认知损害,过度镇静,宿醉反应，肌张力低，老人易跌倒,成瘾与依赖,伴躯体症状抑郁的治疗,苯二氮卓类,三环类药物（,TCA,）,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,其它新型抗抑郁药,常用抑郁药物,优点：抗抑郁和抗焦虑均有效,耐受性较好，不成瘾，,价格相对便宜,缺点：心脏毒性,体位性低血压,抗胆碱能作用,诱发癫痫,阿米替林（,Amitril),多虑平,(Doxepin),氯丙咪嗪（,Anafranil),伴躯体症状抑郁的治疗,苯二氮卓类,三环类药物（,TCA,）,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,其它新型抗抑郁药,常用抑郁药物,优点：抗抑郁和抗焦虑疗效确切,对心血管及肝肾功能影响小，抗胆碱能副作用少。,耐受性好，不成瘾,缺点：胃肠道反应,转躁问题,起效慢、通常两周左右，价格偏高,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,西酞普兰,艾司西酞普兰,伴躯体症状抑郁的治疗,苯二氮卓类,三环类药物（,TCA,）,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,其它新型抗抑郁药,常用抑郁药物,SNRIs,：文拉法辛,NaSSA,：米氮平,SARIs,：曲唑酮、奈法唑酮,RIMAs,：吗氯贝胺,NDRIs,：安非他酮,其他：阿莫沙平、达体朗、路优泰,抗抑郁药特点,-,三环类,1,M,H1,血压降低 口干便秘 嗜睡 肥胖,多塞平,/,多虑平,阿米替林：心脏毒性,SRI,NRI,M1,H1,TCA,三环类药物,黛力新,抗抑郁药特点,-SSRI,类,SSRI,起效时间,receptor sensitivity,amount of NT,clinical effect,antidepressant introduced,抑郁状态：自身受体向上调节；神经冲动发放频率降低；,递质释放减少；突触后受体向上调节,胞体及轴突自身受体：抑制神经冲动,突触前膜受体：抑制神经递质释放,突触后膜受体：引发突触后神经冲动,SSRIs,的作用：同时抑制轴突和树突上的,5-HT,再摄取泵，增加细胞外,5-HT,浓度,SSRIs,的作用：持续用药后树突上的自身受体向下调节,SSRIs,的作用：树突自身受体向下调节，神经冲动发放频率增加，,5-HT,释放增加,SSRIs,的作用：突触间隙,5-HT,浓度增高，突触后膜受体向下调节。此时，抑郁状态的所有病理改变逆转，抗抑郁效应开始显现。,氟西汀,氟西汀特点,帕罗西汀,帕罗西汀特点,舍曲林,舍曲林特点,西酞普兰,/,艾司西酞普兰,西酞普兰,/,艾司西酞普兰特点,5-HT,及,NE,再摄取抑制剂,文拉法辛,文拉法辛特点,度洛西汀,NaSSA,米氮平特点,抗抑郁药物的特点汇总,抗抑郁药比较,抗抑郁药抑制,5-HT,回收的效应由高到低依次为帕罗西汀西酞普兰舍曲林氟伏沙明氟西汀文拉法辛,=,丙咪嗪阿米替林去甲替林去甲丙咪嗪曲唑酮瑞波西汀多虑平米氮平安非他酮马普替林。,5-HT/NE,回收抑制的比值由高到低依次为丙咪嗪阿米替林去甲替林瑞波西汀去甲丙咪嗪马普替林。该比值越高，心境越稳定，抗焦虑越好，越适合于焦虑性抑郁症的治疗,相互作用,抑郁的治疗策略,治疗策略,Xie C,Tang Y,Wang Y,Yu T,Wang Y,JiangL,et al.(2015)Efficacy and Safety of Antidepressantsfor theTreatment of Irritable Bowel Syndrome:AMeta-Analysis.PLoS ONE 10(8):e0127815.doi:10.1371/journal.pone.0127815,Effect of Antidepressants and Psychological Therapies,Including Hypnotherapy,in Irritable Bowel Syndrome:Systematic Review and Meta-Analysis,，,The American Journal of Gastroenterology 109,1350-1365(September 2014)|doi:10.1038/ajg.2014.148,Luo Q et al Proper use of neurotransmitter regulators in functional gastrointestinal disorders:based onthe symptom analysis 10.1111/cdd.12472,Ping-Tao Tseng,A meta-analysis and systematic review of thecomorbidity between irritable bowel syndrome and bipolar disorder (2016)95:33(e4617,抗抑郁药治疗,IBS,真的有效嘛？,哪种抗抑郁药效果好？,哪种类型,IBS,适合服用抗抑郁药？,服用抗抑郁药注意事项,药物不良反应？服用初期胃肠道反应，加重腹泻，出血风险。,药物相互作用？与慢性疾病药物冲突,PHQ-2,得分范围为,0-6,分。,3,分为理想的筛查临界值；当临界值取,2,分时，敏感性升高；当临界值取,4,分时，特异性升高,量表：,SAS SDS(,一周内情况）,HMAS HMDS,（一周内情况）,PHQ-9,（两周内情况）,PHQ-2,（两周内情况）,THANK,YOU,