消化道穿孔医疗护理查房2015-12.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,查房目的,提高护士应用护理程序的能力,通过相互讨论学习，进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生，为患者创造更好的康复条件，提高护理人员的理论水平。,满足临床教学需要,上消化道穿孔,一、病例报告,二、相关知识,三、护理诊断及措施,四、健康教育,五、提问及讨论,病例报告,床号：,10,姓名：,吕巧莲,性别：,女,年龄：,68,岁,入院时间：,2015.12.05,主诉：,突发腹痛,6,小时,现病史：,患者于入院前,6,小时无明显诱因突然出现上腹部剧烈疼痛，无恶心、呕吐、腹胀及腹泻，后腹痛迅速蔓延至全腹，急来我院就诊。,既往史：,患高血压病,10,余年，血压最高,180/95mmHg,，平素口服药物治疗,查体：,T37 P92,次,/,分,R21,次,/,分,Bp107/65,mmHg,患者神志清楚，精神差，全腹压痛、反跳痛阳性,，板状腹,辅助检查：,腹部立位平片：考虑消化道穿孔,入院诊断：,上消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、高血压,3,级,术前治疗及护理,一级护理,饮食：禁饮食,急诊在处置室备皮、胃肠减压、留置导尿、,患者于12月,5,日,21:00,进手术室在全麻下行,剖腹探查术,，术中行,十二指肠球前壁溃疡穿孔修补术,，术后返回ICU。,术后治疗及护理,患者于12月,8,日08:30由ICU转回病区。,一级护理，12月1,0,日改为二级,饮食：,术后禁食，胃肠减压，给予肠外营养支持，胃管于12月9日拔出，,12,月,11,日改流食，12月,15,日改为半流食,鼻导管吸氧：,3L/分，12月1,0,日停止吸氧,导尿管：,每日尿道口护理两次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；于,8,日拔导尿管,腹腔引流管：,每日更换引流袋，保持通畅，,9,日拔引流管,盆腔引流管：,每日更换引流袋，保持通畅，,11,日拔引流管,用药：,给予,抗感染、抑酸、,补液,、纠正电解质紊乱营养支持对症处理。,现为患者术后,12,天，患者神志清楚，精神好。,上消化道的定义,定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上消化道。,下消化道的定义是什么呢？,十二指肠解剖图,十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，粘膜面较光，没有或甚少环状襞，所以是十二指肠穿孔的好发部位。,病因病理,溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果。,十二指肠溃疡易发部位：,十二指肠球部,胃溃疡穿孔易发部位：,胃小弯,急性穿孔后,胃酸、胆汁、胰液和食物,腹腔,化学性腹膜炎,化脓性腹膜炎（,6,8,小时后）,上消化道穿孔的原因,有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。,在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。,剧烈的咳嗽，腹压增高后。,服用某些药物：利血平、激素等,临床表现,症状：,穿孔多发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现。常伴有恶心呕吐，有时伴有肩部或肩胛部牵涉痛。,体征：,急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动，全腹有明显压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈,“,木板样,”,强直。,处理原则,非手术治疗,适应症：,1,、一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔。,2,、穿孔超过,24,小时，腹膜炎已局限。,3,、胃十二指肠造影证实穿孔已封闭,4,、无出血、幽门梗阻及癌变等并发症。,处理原则,手术治疗,1,、单纯穿孔缝合术,2,、彻底性溃疡切除术,治疗措施：,1,、禁食持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏,2,、输液和营养支持，维持水电解质平衡,3,、控制感染：应用抗生素,4,、应用抑酸药物,术后护理诊断,1.,疼痛：,与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。,2.,营养失调-低于机体需要量：,与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关,3.,焦虑和恐惧：,与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。,4.,舒适度的改变：,与腹痛及胃肠减压有关,5.,潜在并发症：,有感染的危险、有管路滑脱的危险、有皮肤完整性受损的危险,一、疼痛：,与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关,目标：,病人疼痛缓解直至消失,措施：,1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。,2.体位：术后麻醉清醒后取半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适,3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。,4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。,评价：,2015-12-11,病人疼痛症状缓解。,二、营养失调-低于机体需要量：,与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关,目标：,提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢,措施：,1、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。,2、禁食期间采用全胃肠外营养，做好静脉留置针护理，保证输液通畅严防静脉炎发生。,3、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。,评价：,201,5,-12-,09,患者血电解质正常，,12-15,患者饮食已改为半流食。,三、,焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。,目标：,患者焦虑减轻，情绪稳定,措施：,1,、理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识。,2,、鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问,3,、护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。,评价：,2015-12-11,病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。,四、,舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关,目标：,患者自感舒适。,措施：,1、给予舒适体位及环境。,2 、指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。,评价：,2015-12-09,患者可适度下床活动，自感舒适,五、有感染的危险：与消化道穿孔并发腹膜炎及留置导尿管有关,目标：,患者无感染发生,措施：,1,、体位：全麻清醒后取半卧位，有利于引流及感,染局限,2,、遵医嘱应用抗生素控制感染,3,、保持腹腔内引流管通畅，妥善固定防止引流管脱,出，严格无菌操作。,观察和记录引流液的量、颜色和性,质；如发现异常情况，应及时通知医生。,评价：,患者无感染发生,六、有管路滑脱的危险：与病人依从性有关,目标：患者引流期间保持通畅,措施：,1,、告知患者及家属置管后防脱落的注意事项,2,、妥善固定引流管,3,、协助病人采取正确卧位及床上活动方式,4,、加强巡视，尽量满足病人需求,5,、病人下床活动期间将引流管固定于病人衣服上,评价：,2015-12-11,患者引流管已全部拔出,七、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床营养低下有关,目标：,患者皮肤完好无损,措施：,1,、定时给予翻身、拍背，指导患者床上主动翻身,2,、保持床单元整洁干燥,评价：,患者皮肤完好无损,管道的护理,固定,通畅,无菌,观察,记录,健康教育,术前健康教育：心理指导、术前准备的教育,术后健康教育：,饮食指导：术后禁食，拔出胃管当日试饮水，如无不适次日进流食，逐步半流食，应注意饮食宜软烂、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，同时保持大便通畅。,活动指导：术后初期先床上活动，勤翻身，待病情稳定后可早期下床活动，促进肠蠕动恢复，同时防止肺部感染的发生。,用药指导：遵医嘱合理用药，讲解药物的作用、副作用、注意事项。,出院指导,保持心情舒畅，生活规律，,注意劳逸结合，适量运动，提高机体免疫力,调理饮食，易低盐低脂、易消化饮食，避免服用对胃黏膜有损害的药物；,指导病人在院外定期监测血压，如有不适及时就诊,定期复查，出现不适及时来院就诊,提问及讨论,1,、,为什么十二指肠球部是上消化道穿孔的好发部位,2,、,管路的护理要,点,3,、,术后为何要胃肠减压，如何护理,4,、,胃肠减压引流液的观察,5,、,腹腔引流液如何观察与评估,6,、哪些药物易引起胃溃疡,术后胃肠减压可以减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合,护理：妥善固定胃管，,保持胃管通畅,保持负压引流有效，观察引流液色、质、量,做好口腔护理，给予雾化吸入,术后为何要胃肠减压，如何护理,Company Logo,胃肠减压管的护理,异常情况,绿色,胆汁反流,量多,胃肠道梗阻,鲜红色,胃内活动性出血,咖啡残渣样,胃内陈旧性出血,残渣样,腹腔引流液的评估,正常情况：,黄色或淡血性,引流量 500ml/24h,清亮或含有少量的絮状物,异常需观察：,血性100ml/h 或 100ml/h 或 500ml/24h 时，应立即报告，进行止血处理,当引流液黏稠、易凝固、出现沉淀现象时也应报告医生,小结,本次查房希望能够提高各班护士的专业知识，在工作中运用护理程序去解决问题，对每一个病人做到心中有数，,学会如何观察病情，真正做到为病人提供精湛的技术和优质的服务。,不足之处：护士对病人用药指导欠缺，尤其是口服药,谢谢！,