社区获得性肺炎的诊治-2015-3-23.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区获得性肺炎的诊治-2015-3-23,目 录,肺炎的分类,CAP,病原体构成特点,病原体耐药性变迁及给治疗带来的影响,CAP,治疗指南,肺炎的分类,解剖部位分类,感染的病原体分类,患病环境分类,其他分类如吸入性肺炎、老年人肺炎、免疫低下宿主（,immunocompromised host,）肺炎等,社区获得性肺炎,(community acquired pneumonia,CAP),是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,医院获得性肺炎,(hospital acquired pneumonia,HAP),亦称医院内肺炎,(nosocomical pneumonia,NP),，,是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院,48 h,后在医院内发生的肺炎。,医疗保健相关性肺炎,(healthcare-associated pneumonia,，,HCAP),认为,HCAP,的致病菌与,HAP,相似,其处理与,HAP,相似,HCAP,包括下列肺炎病人：最近,90,天内曾因急性病住院,2d,；住在护理院或长期护理机构；最近,30,天内接受静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口护理；在医院或门诊部接受血液透析治疗者。,CAP,病原学变化,病原学变化的,结果,病原菌菌谱改变如,SARS,、甲流,病原体致病性改变,对抗菌药物的敏感性改变,病原学变化的,原因,社会人口老龄化,慢性病及肿瘤发病率增加,广谱抗生素使用,机体免疫系统功能受抑制,检测手段改进,肺炎链球菌是,CAP,主要病菌之一,据,1966-1995,年,122,篇英文荟萃分析，,CAP,病原体中肺炎链球菌占,65%,10,个国家,26,篇研究,5961,例住院,CAP,中肺炎链球菌占,28%,近,30,年间北美,l5,篇研究显示,住院,CAP,中肺炎链球菌占,20%60%,门诊,CAP,痰培养肺炎链球菌占,9%22%,ICU,的重症,CAP,肺炎链球菌仍占,1/3,左右,“,病原体未明,”,的,CAP,，仍以肺炎链球菌最为常见,中国,2005,年,CAP,病原流调，肺炎链球菌为,10.3%,，是我国成人,CAP,的主要病原菌,何礼贤,陈雪华,.,中国实用内科杂志,.2007;27(20):110-113,CAP,的病因学调查结果,国家,/,年度,样本量,肺炎链球菌,(,),流感嗜血杆菌,(%),肺炎支原体,(%),肺炎衣原体,(%),瑞典,/2003,n=177,32,28.0,18.0,5.0,挪威,/2001,n=345,36.2,3.4,8.7,8.7,西班牙,/1999,n=228,23.9,2.3,1.3,13.5,西班牙,/1999,n=227,29.0,11.0,5.0,7.0,阿根廷,/2000,n=346,24.0,12.0,13.0,8.0,加拿大,/2005,n=507,5.9,4.9,15.0,12.0,中国台湾,/2005,n=168,23.8,4.8,14.3,7.1,中国大陆,/2006,n=610,10.3,9.2,20.7,6.6,张劲农主编，循证呼吸病治疗学,.,武汉大学出版社,.2007,.,肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体,国内,CAP,流行病学,肺炎链球菌仍为国内,CAP,主要致病菌之一,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。,2006;29(l):3-8.,阳性率,(%),一项自,2003,年,-2004,年我国,7,个城市,12,个研究中心，对,665,例,CAP,患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高,非典型病原体的患者群,2007,年,IDSA/ATS CAP,指南,非典型病原体,肺炎严重程度,患者类型,肺炎支原体、,肺炎衣原体,轻、中度肺炎,门诊患者,住院非,ICU,患者,军团菌,重症肺炎,住院,ICU,患者,过去认为,非典型病原体主要见于青壮年,CAP,患者,但近来发现,非典型病原体在老年人中亦呈渐进性增加趋势。,加拿大胸科学会和感染病学会、,ATS,和美国感染病学会,(IDSA),的,CAP,指南均推荐初始经验性治疗应覆盖非典型病原体。,但由于非典型病原体培养分离困难,而且其是否可成为肺炎病原还有待商榷,CAP,初始治疗覆盖非典型病原体的观点也并未得到世界公认,因此欧洲,(,包括英国,),指南指出,初始治疗仅在疗效不佳时才考虑覆盖非典型病原体。,细菌和非典型肺炎的鉴别,60,岁,没有基础疾病或轻微,顽固性咳嗽,胸部听诊很少阳性发现,无痰或快速诊断技术未确定病原体,外周血,WBC,小于,1010,9,/L,病 毒 性 肺 炎,是由多种不同种类的病毒侵犯肺组织而引起的肺炎，可由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管,-,支气管炎。,本病好发于冬春季节，常为吸入性感染。儿童、老年人及免疫功能低下者易受病毒感染产生肺炎。,传染性非典型肺炎,是由新型冠状病毒（称,SARS,冠状病毒，简写,SARS-CoV,）引起，主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播的急性呼吸道传染病。临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有明显的聚集现象。世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征（,severe acute respiratory syndrome,，,SARS,）。我国,传染病防治法,将其列为乙类传染病，但实行甲类管理。,人禽流行性感冒,是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株如,H5N1,、,H7N9,等引起的人类急性呼吸道传染病。,近年来,H7N9,型禽流感病毒在全球蔓延，不断引起人类发病。病死率超过50%,。,考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人感染,H5N1,型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现的病毒变异等，目前认为该病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。,我国,传染病防治法,将其列为乙类传染病，但实行甲类管理。,未检测病原体的患者为何种感染呢？,约,30%,60%,的,CAP,患者测不到病原体,国内,2006,年流调显示有,46.9%,的患者没有检出致病原,Q,：这部分患者是何种病原体所致的感染呢,？,肺炎链球菌,是未检测病原中的主要致病原,检出率,%,一项研究，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原,我国,CAP,致病原构成特点,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌,非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国,CAP,的主要病原体,肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率,地区,年度,耐药率,全球,1,1998-2000,24.6%,美国,2,1992,2001,27.9%(4.7,倍于,1992,年）,挪威,3,1997,2.7%,荷兰、瑞典、丹麦,3,4.1-5.2%,比利时、意大利、西班牙,4,1999-2000,均,35,全国,9,个地区,13,家医院,5,1998-1999,42.5%,2000-2003,73.3%,北京、杭州、沈阳上海武汉,6,2002-2003,75%(,阿奇霉素）,北京、沈阳等,7,个城市,12,所医院,7,2003-2004,75.4%(,阿奇霉素）,1.The Alexander Project Group.J Antimicrob Chemother.2003,52(2):229-246.,2.Mera RM,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2005,51(3):95-200.,3.Littauer P,et al.J Clin Microbiol,2005,43(5):2125-2132.,4.Felmingham D,et al.J Infec,2004,48(1):39-55.,5.,李家泰等,.中华医学杂志,2OO3,83(12):1035-1045.,6.,王辉等,.,中华结核和呼吸杂志,2004,27(3):155-160.,7.,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药现状,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药,2003,年中国,CHINET,：超过,70%,2005,年升至,83.7%,肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高,2003,2004,年为,75%,因此，在怀疑肺炎链球菌所致的,CAP,时，不宜单独应用大环内酯类,王辉,等,.,中华检验医学杂志,.2006;29(10):873-877.,刘又宁,等,.,中华结核和呼吸杂志,2006;(29)1:3-8.,特点,耐药增多,合理用药,广谱抑菌剂,可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高,近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药,该药物治疗,CAP,失败报道多，单用其治疗,CAP,已经不适合,2007,年,IDSA/ATS,指南对使用大环内酯的推荐：,既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用,高水平（,MIC16mg/ml,）,MRSA,（,25%,）的高发地区，其与呼吸喹诺酮类或,内酰胺类联用,住院患者，大环内酯的推荐仅限于与,内酰胺类联合应用,与,内酰胺类联合治疗,CAP,可减少住院时间、降低死亡率,大 环 内 酯 类,-,内酰胺类,特点,缺点,合理用药,对G+,球菌、,G-,杆菌和螺旋体感染有效,广谱、快速杀菌、安全和可口服,长期大量使用致细菌耐药率不断增加（如,PNSP,）,交叉耐药：口服头孢菌素已不足以治疗有中度耐药肺炎链球菌引起的,CAP,不能覆盖由非典型病原菌引起的,CAP,谨慎单用，目前提倡联合用药,联用大环内酯,/,喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内非典型病原体,注意菌群失调,抗菌药物按杀菌活性分类,浓度依赖型抗生素,时间依赖型抗生素,MIC,：在体外抑制一定比例细菌生长所需要的最小的抗生素浓度，通常以,MIC50,和,MIC90,来表示,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用,-,内酰胺类,(,青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类,),，克林和阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素,杀菌活性主要依赖于接触时间,血药浓度超过,MIC,时间（,TMIC),是与临床疗效相关的主要参数,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物,氨基糖苷类,（阿米卡星）,和,喹诺酮类,（莫西沙星）,，甲硝唑,药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,24,小时,AUC,（浓度时间曲线下面积,)/MIC,、峰浓度,/MIC,是疗效相关的主要参数,呼吸喹诺酮类,特点,优势,用药：单用,联用,抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌能力,呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度,对不断增多的,PRSP,、,MRSP,和非典型病原体抗菌活性好,发现其对肺炎链球菌的,PK/PD,、防耐药突变浓度（,MPC,）参数较佳，,MSW,小，可有效防止细菌对其耐药,2007,年,IDSA/ATS,指南推荐：,高水平,MRSA,高发地区的门诊,CAP,、非,ICU,住院,CAP,一线用药,ICU,患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药,左氧氟沙星未根据肾功能调整剂量,治疗老年患者的不良反应显著增加,不良反应发生率,(%),P=0.028,一项,2011,年进行的对照研究，纳入接受左氧氟沙星治疗的老年患者,240,例，,142,例,(60,例患者肌酐清除率,50ml/min),根据肾功能状况调整剂量治疗，,98,例,(48,例患者肌酐清除率,50ml/min),未调整剂量，对比左氧氟沙星调整剂量对老年患者的治疗结果,Tachi T,et al.Pharmazie.2013;68:977-982.,左氧氟沙星治疗老年患者根据肾功能调整剂量治疗组的不良反应为,4.2%,，而,未根据肾功能调整剂量治疗组的不良反应显著增加，达,13.3%,6/142,13/98,左氧氟沙星 可用于治疗尿路感染，而莫西沙星无,此适应症。,莫西沙星与阿奇霉素在扁桃体中的分布不同。,在肺炎链球菌和铜绿假单胞菌方面，莫西沙星与,环丙沙星各有千秋。,病原检测新技术对致病菌检出意义及临床应用前景分析,目前主要的呼吸病原检测技术,常规,：,病原体培养、生化学试验和血清学检验,新技术：,间接免疫荧光试验,(IFA),、,免疫桥联酶标试验,(BLIT),、,PCR,、,核酸分子杂交技术,等分子免疫学和分子生物学技术,检测技术的重要性,扩大了病原体的检测范围,提高了检测准确率,有利于确立诊断、合理选择抗生素和疗效判断,检测手段不同，可能得到的病原学亦有差异,正确选择检测方法及手段,根据病原学检测方法的优劣选择合适方法,病原体培养：,仍是病原学诊断的金标准，但有些微生物培养困难，周期 长，阳性率低,血清学方法：,简便，但受抗体产生时间制约，对早期诊断价值不大,IFA,与,BLIT,：较灵敏、特异，但费用及操作制约其应用,PCR,：,敏感性和特异性均较高,合理选择的意义,病原学结果可靠,正确指导临床治疗,按不同病情,CAP,常见病原体的顺位,门诊,1.,肺炎链球菌,4.,肺炎衣原体,2.,肺炎支原体,5.,呼吸道病毒（流感,V,、,3.,流感嗜血杆菌 腺,V,、,RSV,、副流感,V,）,住院,1.,肺炎链球菌,5.,军团菌,2.,肺炎支原体,6.,吸入（厌氧菌）,3.,肺炎衣原体,7.,呼吸道病毒,4.,流感嗜血杆菌,ICU1.,肺炎链球菌,4.GNB,2.,金葡菌,5.,流感嗜血杆菌,3.,军团菌,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651655,重症肺炎（中国）的界定,出现下列征象中,1,项或以上者,:,意识障碍；呼吸频率,30,次,/min,；,PaO260 mm Hg,，,PaO2/FiO2300,，需行机械通气治疗；动脉收缩压,90mm Hg,；并发脓毒性休克；,X,线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院,48 h,内病变扩大,50%,；少尿：尿量,20 ml/h,，或,80 ml/4 h,，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,重症肺炎,(,美国,),的标准,诊断标准：,A.,满足一主要标准,B,满足三条次要标准,主要标准,气管插管机械通气,感染性休克，需要血管收缩药物,次要标准,呼吸频率 ,30,次,/,分,PaO2/FiO2 250,多叶、段性肺炎,意识障碍,/,定向障碍,氮质血症（,BUN 20mg/dl,，,7mmol/dl,）,白细胞减少症（,WBC 4000/ul,）,血小板减少症（,PLT 100,000/ul,）,低体温（中心体温,36,度）,低血压，需要积极的液体复苏,IDSA/ATS 2007,关于,CAP,经验抗菌治疗的推荐方案,病人情况,优选抗菌治疗意见,门诊,1,、原来健康者,最近,3,月内未用过抗生素,2,、合并症（慢心、肺、肝、肾,疾病，糖尿病，肿瘤等）或,最近,3,月内应用过抗生素,A.,大环内酯类,B.,多西环素,A.,呼吸喹诺酮,(,莫西、吉米、左氧,750mg),B.,新大环内酯类,+,-,内酰胺类（优选,高剂量阿莫西林,/,克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛）、多西环素,3,、大环内酯高水平耐药（,MIC16,g/ml,）,Sp,菌株高感染率（,25,）地区，无合并症,CAP,考虑采用（,2,）所列药物,病人情况,优选抗菌治疗意见,住院,（非,ICU,）,A.,呼吸喹诺酮类,B.,新大环内酯类,+,-,内酰胺类,（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林,/,舒巴坦，选择性病例应用厄他培南）；多西环素可代替大环内酯类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。,IDSA/ATS 2007,关于,CAP,经验抗菌治疗的推荐方案,病人情况,优选抗菌治疗意见,ICU,通常情况,特殊考虑,铜绿假单胞菌CA-MRSA,-,内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林,/,舒巴坦）,+,阿奇霉素,/,呼吸喹诺酮类,呼吸喹诺酮,+,克林霉素,A.,抗假单胞菌,-,内酰胺类,+,环丙沙星,B.,抗假单胞菌,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类（老年人慎用）,+,阿奇霉素,C.,抗假单胞菌,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类,+,抗肺链喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述,-,内酰胺类,万古霉素或利奈唑胺,IDSA/ATS 2007,关于,CAP,经验抗菌治疗的推荐方案,抗菌药物选择,青霉素（青霉素,G,、阿莫西林等）,多西环素（强力霉素）,大环内酯类,一、二代头孢,呼吸喹诺酮类（如左氧沙星、莫昔沙星）,常见病原体,肺炎链球菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体等,青壮年、无基础疾病患者的,初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,中华医学会呼吸病学分会，,2006.10,老年人或有基础疾病患者,初始经验性抗菌治疗,常见病原体,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,需氧革兰阴性杆菌,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉菌等,抗菌药物选择,二代头孢（呋辛、丙烯、克洛等）或联合大环内酯类,内酰胺类,/,抑制剂（阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）,或联合大环内酯类,呼吸喹诺酮类,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,中华医学会呼吸病学分会，,2006.10,常见病原体,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,混合感染（包括厌氧菌）,需氧革兰阴性杆菌,金黄色葡萄球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,呼吸道病毒等,抗菌药物选择,静脉注射二代头孢单用，或联合大环内酯类,静脉注射呼吸新喹诺酮类,静脉注射,内酰胺类,/,抑制剂,（阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）,或联合大环内酯类,头孢噻肟、头孢曲松或联合静脉注射大环内酯类,需入院治疗、但不必收住,ICU,的重症患者,初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,中华医学会呼吸病学分会，,2006.10,常见病原体,肺炎链球菌,需氧革兰阴性杆菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌等,抗菌药物选择,头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类,静脉注射呼吸喹诺酮联合氨基糖苷类,静脉注射,内酰胺类,/,抑制剂,（阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）,或联合静脉注射大环内酯类,厄他培南联合静脉注射大环内酯类,需入住,ICU,的重症患者（,A,组：无铜绿危险）,初始经验性抗感染治疗,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,中华医学会呼吸病学分会，,2006.10,常见病原体,肺炎链球菌,需氧革兰阴性杆菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌等,铜绿假单胞菌,抗菌药物选择,抗假单胞菌,内酰胺类（,头孢他啶、头孢吡肟、哌拉,/,他唑、头孢哌酮,/,舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）联合静脉注射大环内酯类，必要时联合氨基糖苷类,抗假单胞菌,内酰胺类联合静脉注射喹诺酮类,静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类,需入住,ICU,的重症患者（,B,组：有铜绿危险）,初始经验性抗感染治疗,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,中华医学会呼吸病学分会，,2006.10,注意既往（,3,个月）抗菌药物使用史,以肺炎链球菌为例：,使用大环内脂类者的耐药率为35%,未使用大环内脂类者的耐药率为7%,使用青霉素或头孢菌素类的耐药率为9%,未使用青霉素或头孢菌素类的耐药率为5%,3个月内尽量不使用同一类药！,静脉,/,口服的过渡,血流动力学稳定,病情明确好转,能口服且胃肠道功能正常,静脉转口服最好为同类药物,抗菌药疗程,抗菌素治疗至少,5,天,体温正常,48-72,小时,各项指标基本回复正常,增加疗程对治疗意义不大,谢谢,