房颤的处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,房颤处理,保扩心脏,控制心律,保持窦律,控制心室率,保护脑,防止栓塞，,主要防止缺血性脑卒中,房颤,类型,初次发现,阵发性（,paroxysmal,）,持续性（,persistent,）,（,自行缓解,24,h,，,多,7,天）,（,不自行缓解，多,7,天）,反 复,永久性（,permanent,）,（,未能转复或转复失败）,AF,临床意义,正常的左室功能，,AF,显示不出血液动力学影响,AF,恶化心脏病心功能，加重心衰机制,心房平均压，影响静脉回流,心房泵丧失，心室舒张末缺乏瞬间充盈，,EF,二者构成,CO,下降,心房,/,心室肌电及结构重塑，肌病变，窦房结病变,AF,造成血液在心房潴留，引起附壁血栓造成脑栓塞，,它的意义远大于血液流动力学损失,AF,恢复窦律益处,改善心功能，减轻症状，（尤其舒张期,HF,）,预防栓塞，（尤其老年、瓣膜病、心房扩大者）,预防心房、心室心肌病（快速心率）,显性,WPW,，,更不允许有,AF,存在,复律,还是控制心室率（控率）,复律成功的可能性,是否能长期维持窦律,决定复律成功因素,心房大小,AF,持续时间,AF,的原因是否可逆或是否能加以纠正,有效药物,AFFIRM,A,trial,F,ibrillation,F,ollow-up,I,nvestigation of,R,hythm,M,anagement,入选取,4060,例,AF,、,均,69.9,岁，前,12,周证明有过发作，,有,1,个卒中高危因素，随防,3.5,年，随机二组间基础参数无差别：,心率控制 目标,100,次,/,分（地高辛，,CCB,，,B,）,心律控制 抗心律失常药物（胺碘酮，索它洛尔，心律平，普卡胺）,结果 心率控制组 心律控制组,P,值,全因死亡（数）,306 356,0.058,二级终点（死亡，脑栓,塞，大出血，心脏停搏,5.7%7.3%,0.283,再住院率,70%78%,无区别,窦性心律,(5,年,)30%60%,（,70-80%,达目标）,2002/3,，,ACC,AFFIRM,试验的临床意义,心室率控制：持续性,AF,一线治疗，与心律控制等效,药物：心率组：地高辛,51%,、,BB49%,、,CCB41%,，,心律组：胺碘酮,39%,、索他洛,33%,、心律,10%,、普鲁卡胺,6%,试验终结 胺碘酮,60%,华法令：心率组,85-90%,心律组,70%,持续抗凝对全部,AF,似有益,减少卒中,试验对象老年为主：心率,/,心律控制都合适，,靠心房收缩维持心排量或对,AF,十分敏感者应心律 控制,未证实保持窦律优越性：,比较药物控制心律或心率其它试验,1.,RACE,（,2.4,，,SR40%,）,心室率控制组 心律控制组,P,值,综合终点,256,（,17.2%,）,266,（,22.6%,）无区别,（心血管死亡、心衰、出血并发症）,有高血压,-,总死亡、血栓栓塞，严重并发症增多,2.,PLAF,（,Pharmacological Intervention in,Artial,Fibrillation,）,252,例各类心脏病，阵发性,AF,，,稳定状态，持续,7-360,次,/,分，观察,1,年。,心室率控制组 心律控制组,地尔硫卓,226-234,mg/d,胺碘酮,600,mg/d 3WKS,，,200mg/d,心率（次,/,分）,86-78 88-81,保持窦律,10%56%,（,3,周内复律,22%,）,0.001,运动耐力（,6,分步行）胺碘酮组明显优越 ,0.008,住院,(,因,1,项副作用,)24%69%,0.00,撤药,-,副作用,14%25%,0.036,生活质量 无差别,控制心室率（,1,）,一线干预治疗 急诊，高危病人 老年无症状，保持窦律失败,适合心室率：静息,60-80,bpm,，,中度活动,90-110,bpm,24,平均,80,bpm,不超过,100,bpm,平板运动,(3,分内,),不超过,85%,最大预计值,药物：无心功能不全，,-B,，,CCB,（,心绞痛，心梗，高血压）,伴左心功能不全，首选地高辛,-B,地高辛或,-B,，,控制不理想，分别加用地尔硫卓,AF,效果：几乎,100%,缺点：仍需长期抗凝，或有症状,不同程度降低,CO,，,药物负性肌力作用,控制心室率（,2,）,AVJ,消融，植入,VVI,（,R,）,药物,100%,控制率,适应症：药物控制效果不达满意,年龄大，合并其它疾病，药物耐受差,效果：,1,年生存率：,84%,（,APT,（,1996,）：,157,例）,EF,45%,生存率,93%,EF,45%,生存率,74.5%,成功率：,96.5%,（,2000,NASPE 646,例）,优点：安全（死亡,0.51%,），,长远价效比好（,EF,，,Qol,）,并发症：起搏率过慢可能诱发扭转室速,复律的措施及问题,直流电,/,药物,促心律失常,效 果,复律并,保持窦律7,天持续,AF,）,直流电复律（,150-200,J,）：,90%,成功率，严重并发症,1%,AF,快速,HR,诱发心衰，休克，严重不适者立即复律,择期复律，去除诱因，抗心律失常药物，抗凝准备,具体措施：依布利特，预治可降低复律阈值,双相输出脉冲，提高成功率,药物：,用于无急诊复律指征，成功率,35-75%,证实有效 疗效差,/,未全证实,多非利特 普鲁卡因胺（,V,）,氟卡尼（,O/V,）,地高辛（,O/V,）,胺碘酮（,O/V,）,保持窦律好 索他洛尔（,O/V,）,普罗帕酮（,O/V,）,依布利特（,V,）,奎尼丁（,O,）,AF/AFL,药物治疗促心律失常,室性促,心律失常,扭转室速,IA,（奎尼,丁）,III,（,除胺碘酮）,持续性单形,VT/VF,（,不伴长,QT,）,IC,房性促心律失常,反复加重,IA,，,IC,，,III,AF,转为,AFL,（,多见）,IC,除颤阈值升高,IC,传导或激动异常,AF,时室率加快,IA,，,IC,旁路传导加快 地高辛,维拉帕米,/,地尔硫卓（,V,）,窦房结功能障碍,/,AVB,全部,AA,药物,转复并,维持窦律药物效果,效果 缺血心脏 长期应用,LV,功能障碍 副作用,IC,禁忌,胺碘酮,-,阻滞剂,洋地黄制剂,药物或其它转复及维持窦律的效果,新指南处理的理解,（,2001,ACC/AHA/ESC,指南）,阵发性,AF,：症状不严重，可不处理，（控制心室率）,持久性,AF,：,控制,HR,抗凝治疗,持续性,AF,：,AFFIRM,试验：心率控制可作为一线治疗,如果心律控制不易做到，尽早放弃,AFFIRM,公布前制定,ACC/AHA/ESC,指南：,心律控制应优先选择,AFFIRM,试验后，某些概念可能修改：,持续性,AF,，,心律与心率控制等效,抗凝治疗的强调：接受了华发令：,心率控制组,85-90%,心律控制组,70%,问题：各类,AF,处理标准不具体,房颤中关健,问题,保护保护脑,NVAF,缺血性脑栓塞：年发生率约,5%,栓塞与年龄：,50-59,岁,1.5%,，,80-89,岁,23.5%,致残率：永久性,25-50%,死亡率：,30,天,17-34%,，,1,年,25-40%,1989-1992,临床试验,一级预防 阿斯匹林,2,华法令,5,二级预防,1,荟萃分析 含一级和二级,1,随诊时间 仅,1-2,年，最长,2.2,年,NVAF,预防抗血栓,一级临床试验（,n,6500,，,65-80,岁）,药物 栓塞事件（,%,年）,RR,（,%,）,P,值,华法令,1.4 80(%),对照,4.5 68,0.001,40%,阿斯匹林,6.3 21,对照,8.1,0.05,结论,:,预防血栓栓塞事件：华法令,重要地位,阿斯匹林,中等效果。,脑血栓,临床危险因素分层,高,危,栓塞率（,%/,年）,1血栓栓塞或,TIA,史,12%,2.,高血压病，,SBP,160 6%-7%,3.LV,功能，心衰,6%-7%,4.,高龄（,75),尤其女性,5.,瓣膜病或人工瓣膜,中危,1.,糖尿病,8%-9%,2.,冠心病，心功能代偿,3.65-75,岁,4.,甲亢,低危,:,65,岁，无以上情况,（,2,）危险因素,2.,超声心动图,TTE,（,经胸）：,LV,功能障，（,LA,扩大）,TEE,（,食管）：敏感及特异高,辨识,LA/LAA,血栓 有血栓，,SEC,心源性栓塞 主动脉硬化班块,LAA,功能 血流速,TEE,（,食管）：指导复律,严重出血因素,（颅内，需输血）,各,试验总计,出血率 华法令,1.3%,对照,0.3%,75,岁中出血率,(,SPAF-II),年出血率 华法令,(,INR2-4.5),阿斯匹林,(325,mg/d),严重出血,4.2%1.6%,颅内出血,1.6%0.8%,INR:,影响因素,多种药物华法令协同,基础血压高,高龄,AF,抗血栓治疗建议,(,级建议,),-,基于危险分层,60,岁,无心脏病 阿斯匹林,325,mg/d,不用,60,岁,有心脏病,无危险因素 阿斯匹林,325,mg/d,60-74,岁,无危险因素 阿斯匹林,325,mg/d,60-74,岁,糖尿病,/,冠心病 华法令,(,INR2.0-3.0),阿斯匹林,81-162,mg/d(IIB)酌情,),有危险因素,75,岁及以上,尤其女性 华法令,(,INR2.0),HF,华法令,(,INR2.0-3.0),LV0.35,甲亢,风心病,-(,二狭,),华法令,(,INR2.5-3.5,或更高,),人工瓣膜,既往栓塞史,食管超声持续心房血栓,抗,凝,具体问题,病情需要停药：,无人工瓣：可停,1,周,高危：需停,1,周，肝素（普通,/,低分子）,-,皮下,/,静脉,低分子肝素更优越（长效，吸收排泄，利用率，副反应少）,阿斯匹林：效果少，可能较佳于高血压,/,糖尿病,慢性房扑：,不少见,卒中危险与正常窦律比较：,AF1.6,倍，,AFL1.4,倍,慢性,AFL,不多：防止血栓栓塞，建议与,AF,不同,无危险因素：,阿斯匹林,325,mg/d,，（,n,892,）（,SPAF-3,）。,原发事件 卒中,/,栓塞 颅内出血,（缺血卒中，致残，,TIA,）,2.2%/,年,0.1%/,年,非调整华法令：,SPAF,：（,1044,例,1,危险因素）,华法令 华法令阿斯匹林,P,（,年率）（,INR2-3,）（,低剂量,325,mg/d,）,事件,1.9%7.9%,0.0001,死亡（血管）,6.4%11.8%,0.002,严重出血,2.1%2.4%,食管超声指导复律与常规抗凝比较（前期试验）,ACUTE,Assessment of,Cardioversion,Using,Tranesophageal,EchocardiographyAF,2,天，,126,例，,TEE,阴性转复，阳性正规抗凝,TEE,新发现：血栓,13%-,左房耳,6,例，右房,1,例,自显阴（,SEC,）,阳性,79%,LVEF,，,LA,大，,LAA,内,SEC83%,抗凝,6,周，,50%,仍存在,TEE,阴性：直接复律好处,早复律，电重构，复犯，延长窦律,TEE,阴性 正规抗凝,住院日期,0.20.4,月,1.2 0.9,月,P,0.01,1,月仍,SR 75%45%,AF,复律,血栓处理建议,LAA,血栓,3,天形成（,SR,时）血栓机化,15,天顿抑恢复，复律,1,月,栓塞率：,AF,病程 不用抗凝 用抗凝,48,h,（,50%,自行复律）,0.8%,48,h 4.5-7.1%0-1.6%,抗凝处理,AF 48h,或不明确，充份抗凝：华法令,-,前,3,周，后,4,周,AF,48h,，,复律前,6-8,小时，,TEE,检查,-,无血栓,/,急诊复律 复律 前,-,低分子肝素,200,u/kg,后,-,充份抗凝,4,周,有血栓,/,SEC,充份抗凝：华法令,-,前,3,周，后,4,周,抗,血栓栓塞,-,现存问题,90,年代抗栓临床试验：病例可比性差，设计条件受限,老年,AF,无症状,AF,：,PAF,中无症状,12,倍有症状，发作时间短,不利处：新栓仍有，应抗凝（足量阿斯匹林）,可能导致,TCM,治疗：心律平,/,心得安,1-4,周,无症,AF,减少，分别,74%27%,；,53%24%,新，静脉,/,口服，合并药物,