十六家医院HAP大型流调结果发布和探讨.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,多中心、前瞻性调查研究。,参加单位：,16,家大型教学医院（感染学组成员）,研究对象：,呼吸科病房和,RICU,所有确诊,HAP,研究周期：,2008,年,8,月至,2010,年,12,月,研究,设计,参加单位,北京解放军总医院,中国医科大学附一院,卫生部北京医院,沈阳军区总医院,北京朝阳医院,吉林大学第二医院,北京大学第三医院,西安交通大学第一医院,北京协和医院,南京军区南京总医院,上海中山医院,四川大学华西医院,上海华东医院,山东省立医院,广州呼吸病研究所,武汉同济医院,（二）病例入选标准,年龄,18,周岁,且符合美国,CDC2004,年,HAP,诊断标准的患者均应入选。诊断,HAP,需同时满足下表中,1,、,2,、,3,、,4,条。,序号,诊断,HAP,需满足的条件,1,符合院内感染标准：在入院,48,小时或以后发生、而在入院当时未发生的感染,2,至少进行两次胸片检查，并至少符合以下一项：,新发的或进行性发展且持续存在的肺部浸润影,实变,空洞形成,3,至少符合以下一项：,发热（体温,38C,），而没有其他明确原因,白细胞增多,(,12,000/mm,3,),或白细胞减少,(=75,岁,273,45.65,合计,598,100,65,岁,69.06%,HAP,发病时间,发生,HAP,时距入院的时间,病例数,%,5,天,480,81.77,5,天,107,18.23,合计,587,100,发生,HAP,时距入住,RICU,的时间,病例数,%,入住,RICU,5,天,159,68.24,入住,RICU,5,天,74,31.76,合计,233,100,发病前的机械通气情况,发生,HAP,前机械通气治疗情况,病例数,%,有创机械通气,182,30.43,无创机械通气,75,12.54,未接受机械通气,341,57.02,合计,598,100,基础疾病或状态（,n=598,）,基础疾病或状态,病例数,%,慢性阻塞性肺病,233,38.96,脑血管疾病,113,18.9,糖尿病,85,14.21,恶性实体肿瘤,78,13.04,充血性心力衰竭,528.7,慢性间质性肺病,42,7.02,支气管哮喘,31,5.18,慢性肾衰,31,5.18,结构性肺疾病,26,4.35,消化性溃疡,23,3.85,颅脑外伤或手术后状态,19,3.18,胸部外伤或手术后状态,14,2.34,急性心肌梗死,12,2.01,脊柱外伤或手术后状态,11,1.84,基础疾病或状态,病例数,%,结缔组织病,9,1.51,神经肌肉疾病,8,1.34,急性肾衰,8,1.34,腹部外伤或手术后状态,8,1.34,肝硬化,7,1.17,粒细胞减少（中性粒细胞绝对值,38,或腋表,37.5),497,82.97,寒战,153,25.54,咳嗽,541,90.32,咯脓性痰或有脓性呼吸道分泌物,554,92.49,呼吸困难,390,65.11,胸痛,85,14.19,紫绀,162,27.05,肺部罗音或实变体征,562,93.82,病情严重程度评估,APACHE II,总分,病例数,%,0 to 4,22,3.72,5 to 9,129,21.83,10 to 14,162,27.41,15 to 19,131,22.17,20 to 24,75,12.69,25 to 29,45,7.61,30 to 34,18,3.05,Over 34,9,1.52,合计,591,100,CURB-65,总分,病例数,%,0,103,17.34,1,211,35.52,2,171,28.79,3,81,13.64,4,21,3.54,5,7,1.18,合计,594,100,APACHE II,20:75.13,%,致病原总体分离情况,(599,例分离到,694,株菌,),病原菌,菌株数,%,病例数,鲍曼不动杆菌,175,29.22,铜绿假单胞菌,125,20.87,金黄色葡萄球菌,77,12.85,肺炎克雷伯杆菌,58,9.68,白色念珠菌,35,5.84,嗜麦芽窄食单胞菌,27,4.51,大肠埃希菌,20,3.34,阴沟肠杆菌,13,2.17,热带念珠菌,11,1.84,凝固酶阴性葡萄球菌,10,1.67,烟曲霉,10,1.67,其他不动杆菌属,8,1.34,光滑念珠菌,7,1.17,其他肠杆菌属,7,1.17,屎肠球菌,7,1.17,其他假单胞菌属,6,1.00,奇异变形杆菌,5,0.83,洋葱伯克霍尔德菌,5,0.83,产气肠杆菌,4,0.67,病原菌,菌株数,%,病例数,醋酸钙不动杆菌,4,0.67,肺炎链球菌,3,0.50,近平滑念珠菌,2,0.33,卡他莫拉菌,2,0.33,克柔念珠菌,2,0.33,流感嗜血杆菌,2,0.33,其他,2,0.33,产碱杆菌,1,0.17,产酸克雷伯杆菌,1,0.17,黄杆菌,1,0.17,黄曲霉,1,0.17,沙门菌,1,0.17,厌氧菌,1,0.17,其他枸橼酸杆菌属,1,0.17,其他克雷伯菌属,1,017,其他革兰阴性杆菌,16,2.67,其他革兰氏阳性球菌,37,6.18,其他真菌,6,1.00,前两位,:50%,前四位,:72.62,%,致病原分离情况：,早发性,HAP vs,迟发性,HAP,致病原构成：是否机械通气,致病原分离情况：有基础疾病,vs,无基础疾病,致病原分离情况：使用抗生素,vs,未用抗生素,致病原分离情况：,APACHE II=20,致病原分离情况：,CURB-65,2,18,例患者证实存在苛养菌感染，苛养菌感染比例为,2.94%,肺炎链球菌,14,例（其中痰培养阳性,3,例，肺炎链球菌尿抗原阳性,11,例）,流感嗜血杆菌,2,例,卡他莫拉菌,2,例,早发性,HAP与迟发性,HAP,中苛养菌感染的比例,致病菌,早发性,HAP,（,n=107,）,迟发性,HAP(n=480),病例数,%,病例数,%,肺炎链球菌,5,4.67,9,1.88,流感嗜血杆菌,0,0,2,0.42,卡他莫拉菌,0,0,2,0.42,合计,5,4.67,13,2.71,注：苛养菌感染者含所有呼吸道标本培养阳性患者和肺炎链球菌尿抗原阳性患者,142,株鲍曼不动杆菌的抗菌药物耐药率,耐药率,(%),82,株铜绿假单胞菌的抗菌药物耐药率,耐药率,(%),48,株肠杆菌科细菌的抗菌药物耐药率,受试菌株包括为肺炎克雷伯杆菌,23,株、大肠埃希菌,19,株、肠杆菌属,6,株。,4,株碳青霉烯耐药菌株均为肺炎克雷伯杆菌,耐药率,(%),49,株金黄色葡萄球菌的抗生素耐药率,耐药率,(%),142,株鲍曼不动杆菌的抗生素敏感性,82,株铜绿假单胞菌的抗生素敏感性,48,株肠杆菌科细菌的抗生素敏感性,受试菌株包括为肺炎克雷伯杆菌,23,株、大肠埃希菌,19,株、肠杆菌属,6,株。,4,株碳青霉烯耐药菌株均为肺炎克雷伯杆菌,49,株金黄色葡萄球菌的抗生素敏感性,ORSA,主要致病原耐药情况,金葡菌中,MRSA,比例为,87.76%,；,鲍曼不动杆菌对碳青酶烯不敏感率约为,78.87%,；,铜绿假单胞菌对碳青酶烯不敏感率约为,74.39%,。,临床转归,N=581,临床转归,病例数,%,治愈,129,22.20,好转,290,49.91,无效,16,2.75,复发,3,0.52,死亡,131,22.55,无法判断,12,2.07,合计,581,100,治愈好转率,72.11%,EOT,临床转归：早发性,HAP vs,迟发性,HAP,早发,106,例，迟发,462,例,治疗终点的微生物学疗效,临床反应,病例数,%,清除,58,9.98,可能清除,196,33.73,持续,73,12.56,可能持续,78,13.43,定植,27,4.65,重叠感染,17,2.93,无法判断,132,22.72,合计,581,100,细菌清除率,43.71%,30,天病死率与,HAP,发病时间的关系n=532,）,（可评价例数,=127,）,HAP,发病时间,病例总数,30,天病死例数,30,天病死率（,%,）,入院时间,5,天,101,21,20.79,入院时间,5,天,431,103,23.90,合计,532,124,23.31,30,天病死率与,APACHE II,评分的关系,(N=577),（可评价例数,=129,）,30,天病死率与,CURB-65,评分的关系（,N=580,）,（可评价例数,=128,）,HAP,初始治疗的抗菌药物使用情况（,N=599,）,抗菌药物,病例数,%,抗假单胞菌酶抑制剂复合物,429,71.62,抗假单胞菌碳青霉烯抗生素,422,70.45,抗真菌药物,174,29.05,糖肽类抗生素,155,25.88,抗假单胞菌喹诺酮类药物,136,22.70,非抗假单胞菌的,beta-,内酰胺抗生素,110,18.36,抗假单胞菌头孢菌素（含氨曲南）,98,16.36,非抗假单胞菌喹诺酮类药物,75,12.52,利奈唑胺,75,12.52,硝基咪唑类药物,45,7.51,氨基甙类抗生素,35,5.84,大环内酯抗生素,35,5.84,抗假单胞菌青霉素类药物,1,0.17,其他抗菌药物,152,25.38,HAP,对住院患者住院时间的影响,项目,可评价病例数,均数,标准差（天）,发生,HAP,后住院时间,541,23.3 20.3,发生,HAP后住,RICU,时间,281,22.8 22.6,HAP,治愈或显著好转时间,400,18.5 16.3,发生,HAP,至死亡时间,119,15.3 18.6,呼吸科所有出院患者平均住院时间,35074,14.13 14.87,HAP,对住院患者患者住院费用的影响,项目,可评价病例数,均数,标准差（元）,总住院费用,510,102848 113802,发生,HAP,后住院费用,510,61642 80220,HAP,抗菌药物治疗费用,510,25575 33248,呼吸科所有出院患者平均费用,35074,16913 34206,注：剔除了住院总费用超过,100,万的患者,10,例,结论与讨论我国教学医院呼吸科病房,HAP,的发生率为,0.83%,、呼吸,ICU HAP,的发生率为,17.55%,，呼吸科总体,HAP,的发生率为,1.75%,。,HAP,平均病死率为,22.55%,，发生,HAP,导致住院费用显著增加，其中仅抗感染药物直接花销就高达,25575,元。,APACHE,评分可以比较准确地预判,HAP,患者的预后，,CURB-65,对危重,HAP,患者的预后判断能力不如,APACHE,评分。,我国教学医院,HAP,致病原耐药情况严重，前三位首要致病原为鲍曼不动杆菌（,29.22%,）、铜绿假单胞菌（,20.87%,）、金黄色葡萄球菌（,12.85%,，其中,MRSA,占87.8%,）。,以上情况仅能反映我国大型教学医院的现状，其他医院待进一步调查,Bacterial Isolates Identified in HCAI from developing countries,VAP OR HAP(5 studies),Bloodstream infection,(3 studies),金黄色葡萄球菌,47(10%),154(19%),凝固酶阴性葡萄球菌,15(3%),141(17%),肠球菌属,1,48(6%),大肠埃希菌,6(1%),23(3%),肠杆菌科,(,除大肠埃希菌,),92(20%),127(15%),假单胞菌属,134(29%),96(12%)不动杆菌属,110(24%),146(18%),念珠菌属,1(1%),44(5%),其它,53(12%),46(6%),总计,459(100%),825(100%),Lancet,2011,377:228241.,Thank You!,医院获得性肺炎,-,不是孤立的疾病？,中国大型HAP临床调查,引发的思考,598,例,HAP,患者样本中，合并,结构性肺改变,高达,301,例,基础疾病或状态,病例数,%,慢性阻塞性肺病,233,38.96,脑血管疾病,113,18.9,糖尿病,85,14.21,恶性实体肿瘤,78,13.04,充血性心力衰竭,52,8.7,慢性间质性肺病,42,7.02,支气管哮喘,31,5.18,慢性肾衰,31,5.18,结构性肺疾病,26,4.35,消化性溃疡,23,3.85,颅脑外伤或手术后状态,19,3.18,胸部外伤或手术后状态,14,2.34,急性心肌梗死,12,2.01,脊柱外伤或手术后状态,11,1.84,基础疾病或状态,病例数,%,结缔组织病,9,1.51,神经肌肉疾病,8,1.34,急性肾衰,8,1.34,腹部外伤或手术后状态,8,1.34,肝硬化,7,1.17,粒细胞减少（中性粒细胞绝对值,50%,本研究,82,株铜绿假单胞菌的抗生素耐药率,耐药率,(%),本研究,142,株鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率,耐药率,(%),本研究引发的,探讨,：,合并结构性肺改变这类基础疾病的患者，发生,HAP/VAP,时，是否应重点考虑非发酵菌感染可能？,如何区分定植与感染，如何看待细菌学结果在其中的指导意义？,我国教学医院目前,HAP,致病原耐药情况严峻，根据本研究结果，如何评价和选择抗感染治疗方案,?,