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XX县人民医院
医疗质量与安全管理组织架构与考核指标
一、指导思想
落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。
二、制定依据
㈠《广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）
㈡上级文件要求。
㈢本院相关规定。
三、医疗质量管理体系
㈠院级管理组织
设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。
医院质量安全管理委员会主任由XXX院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。
医院质量与安全管理委员会职责：
1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。
2.在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》、工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。
3.督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。
4.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。
5.定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。
㈡部门质量管理组织
在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。
各部门质量管理组织职责：
1.在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。
2.组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。
3.定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。
4.重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。
5.负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。
㈢科室质量与安全管理小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。
科室质量与安全管理小组职责：
1.贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。
2.负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。
3.对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。
4.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价提出改进措施。
5.运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。
6.对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。
四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标
㈠医院质量方针：
救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精；
优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。
㈡总体目标：
以《广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。
第一章至第六章质量目标达标率：
基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；
核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。
第七章监测指标：

医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。
㈢医疗质量总目标：
1.政府指令性任务完成率100%
2.医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
3.患者安全目标知晓率≥95%
4.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
5.院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
6.病房抢救成功率≥84%
7.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
8.符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
9.平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天
10.入出院诊断符合率≥95%
11.对符合进入临床路径标准的病例入组率达到≥80%，完成率≥70%
12.治愈好转率≥90%
13.甲级病历率≥90%，无丙级病历
14.死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
15.申请单书写合格率≥90%
16.处方合格率≥99% 处方药品通用名合格率≥95%
17.门诊病历书写合格率≥90%
18.急救类、生命支持类医学装备完好率100%
19.计量器具检测合格率并在有效期内100%
20.特殊药品标识和储存符合率≥95%
21.高危药品警示标识符合率≥95%
22.药品收入占医疗总收入比率≤37%
23.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：
⑴住院患者抗菌药物使用率不超过60%

⑵门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
⑶急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%
⑷抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
24.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50
25.特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
26.I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%
27.基本药物使用金额占总药品金额≥40%
28.急危重症抢救成功率≥80%
29.急诊医护人员设备操作与技能考核合格率≥95%
30.新生儿患者住院死亡率≤0.5%
31.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；
32.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
33.医学影像诊断与手术后符合率≥90%
34.医技人员“三基”培训率100%、考核合格率≥95%
35.择期手术患者术前平均住院日≤3天
36.手术前后诊断符合率≥95%
37.手术核查手术风险评估执行率≥95%
38.双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
39.手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
40.手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
41.麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
42.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%
43.麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
44.输血前感染筛查检测率100%
45.输血治疗知情同意书签署率100％
46.肿瘤手术切除组织送检率100%
47.住院产妇死亡率≤0.02%
48.剖宫产率<40%
49.非医学需要剖宫产率≤15%
50.纯母乳喂养率≥80%
51.患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%
52.手卫生依从性≥60%
53.医务人员手卫生知识知晓率100%
54.手术室手卫生执行率100%
55.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%、其他部门≥95%
56.新生儿室手卫生执行率≥95%
57.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%
58.医院感染率发生率≤7%
59.无菌手术切口感染率≤1.5%

60.医院感染漏报率≤20%
61.法定传染病报告率为100%
62.护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（标准85分）≥95%
63.护理技术操作合格率（合格分数90分）100%
64.基础护理合格率≥95%
65.危重患者护理合格率≥90%
66.优质护理服务满意度≥90%
67.护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%
68.高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
69.康复治疗好转率≥90%
70.年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
71.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
72.急救物品完好率100%
73.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
74.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
75.科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
76.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
77.病历书写规范培训率100%
78.患者满意度≥90%
科室质量目标分解
全院医护技科室共同质量目标
1.完成政府指令性任务100%
2.医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
3.患者安全目标知晓率≥95%
4.手卫生依从性≥60%
5.医务人员手卫生知识知晓率100%
6.医护技人员洗手正确率≥95%
7.医护技人员“三基”培训率100%，考核合格率≥95%
8.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
9.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
10.科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
11.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
12.患者满意度≥90%
内科系统质量目标
1.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2.院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
3.病房抢救成功率≥84%
4.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
5.符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
6.平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天
内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天
7.入出院诊断符合率≥95%
8.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，完成率≥70%
9.治愈好转率≥90%
10.甲级病历率≥90%，无丙级病历
11.申请单书写合格率≥90%
12.急救类、生命支持类医学装备完好率100%
13.计量器具检测合格率并在有效期内100%
14.住院患者抗菌药物使用率不超过60%
15.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
16.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
17.特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
18.特殊药品标识和储存符合率≥95%
19.高危药品警示标识符合率≥95%
20.基本药物使用金额占总药品金额≥40%
21.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
22.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
23.医学影像诊断与手术后符合率≥90%
24.输血前感染筛查检测率100%
25.输血治疗知情同意书签署率100％
26.医院感染发生率≤7%
27.医院感染漏报率≤20%
28.法定传染病报告率为100%
29.护理技术操作合格率（合格分数90分）100%
30.基础护理合格率≥95%
31.危重患者护理合格率≥90%
32.优质护理服务满意度≥90%
33.护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%
34.高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
35.康复治疗好转率≥90%
36.年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
37.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
38.急救物品完好率100%
39.病历书写规范培训率100%
40.新生儿患者住院死亡率≤0.5%
外科系统
1.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2.院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
3.病房抢救成功率≥84
4.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
5.符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
6.平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天
7.入出院诊断符合率≥95%
8.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%
9.治愈好转率≥90%
10.甲级病历率≥90%，无丙级病历
11.申请单书写合格率≥90%
12.急救类、生命支持类医学装备完好率100%
13.计量器具检测合格率并在有效期内100%
14.住院患者抗菌药物使用率不超过60%
15.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
16.I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%
17.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
18.特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
19.特殊药品标识和储存符合率≥95%
20.高危药品警示标识符合率≥95%
21.基本药物使用金额占总药品金额≥40%
22.择期手术患者术前平均住院日≤3天
23.手术前后诊断符合率≥95%
24.手术核查手术风险评估执行率≥95%
25.双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
26.手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
27.手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
28.肿瘤手术切除组织送检率100%
29.住院产妇死亡率≤0.02%
30.剖宫产率<40%
31.非医学需要剖宫产率≤15%
32.纯母乳喂养率≥80%
33.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
34.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
35.医学影像诊断与手术后符合率≥90%
36.输血前感染筛查检测率100%
37.输血治疗知情同意书签署率100％
38.医院感染发生率≤7%
39.医院感染漏报率≤20%
40.法定传染病报告率为100%
41.护理技术操作合格率（合格分数90分）100%
42.基础护理合格率≥95%
43.危重患者护理合格率≥90%
44.优质护理服务满意度≥90%
45.护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%
46.高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
47.康复治疗好转率≥90%
48.年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
49.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
50.急救物品完好率100%
51.病历书写规范培训率100%
麻醉科、手术室
1.麻醉履行患者知情告之率100%
2.麻醉记录单完整率100%
3.手术安全核查与手术风险评估执行率≥95%
4.非危重病人麻醉死亡率≤0.02%
5.麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
6.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%
7.麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
8.急救类、生命支持类医学装备完好率100%
9.计量器具检测合格率并在有效期内100%
10.特殊药品标识和储存符合率≥95%
11.高危药品警示标识符合率≥95%
12.手术室手卫生执行率100%
13.手术室外科洗手操作正确率100%
14.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
15.手卫生执行率100%
16.外科洗手操作正确率100%
17.手术设备、器械保养合格率100%
18.仪器设备完好率100%
门诊部
1.门诊病历书写合格率≥90%
2.处方合格率≥95%
3.申请单书写合格率≥90%
4.法定传染病报告率100%
5.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
6.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
7.计量器具检测合格率并在有效期内100%
8.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
9.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
急诊科
1.门诊病历书写合格率≥90%
2.处方合格率≥95%
3.申请单书写合格率≥90%
4.急危重症抢救成功率≥80%
5.急诊留观时间≤72小时
6.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%
7.法定传染病报告率100%
8.急救设备完好率100%
9.重大疫情、大批伤员抢救上报率100%
10.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%
11.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
12.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
13.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
药事科
1.调剂室年出门差错率≤0.01%
2.麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%
3.药品库房帐、卡、物符合率100%
4.采购抗菌药物品种≤35种
5.药品入库验收率100%
6.患者窗口取药等候时间≤10分钟
7.特殊药品标识和储存符合率≥95%
8.高危药品警示标识符合率≥95%
9.基本药物使用金额占总药品金额≥40%
10.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：
⑴住院患者抗菌药物使用率不超过60%
⑵门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
⑶急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%
⑷抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
11.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
12.特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
13.I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%
心电图室、内镜室
1.医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
2.心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟
超声科、放射科、CT室、核磁室
1.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；
2.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
3.大型设备检查项目开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时（特殊情况除外）
4.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟
5.优片率≥70%
6.废片率≤2%
7.影像诊疗设备完好率≥95%
检验科
1.临检、生化、免疫、微生物室间质评合格，PT值>80
2.急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时报告
3.常规临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日出报告
4.特殊检查项目不超过1周时间
5.检验报告合格率≥95%
病理科
1.常规石蜡切片的优良率（甲乙级切片率）>95%，优级率（甲级率）>35%
2.常规石蜡切片病理报告书写合格率>95%，诊断准确率>99%，3-5个工作日发报告>95%
3.术中冰冻切片病理报告诊断准确率>95%，30分钟以内发报告
4.细胞学诊断准确率80%-95%，1-2个工作日发报告
康复医学科
1.康复治疗有率效≥90%
2.康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90%
3.年技术差错率≦1%
4.康复医学评估完整率>98%
5.设备完好率＞90%
介入室
1.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%
3.手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
4.手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
5.手术感染率≤0.2%
6.大型医疗设备完好率≥90%
高压氧室
1.急救药品、器械、设备完好率100%
2.入舱患者宣教率100%
3.每年事故发生率为0
全院职能科室共同质量目标
1.完成政府指令性任务100%
2.手卫生依从性≥60%
3.医务人员手卫生知识知晓率100%
4.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
5.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
6.科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
7.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
8.满意度≥95%
医务科
1.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%
2.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%
3.新技术准入论证、审批、监管率100%
4.甲级病历率≥90%，无丙级病历，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%
5.实施临床路径管理的病例数占全部出院病例数≥10%，对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%
6.医疗质量安全事件报告率≥90%
7.医疗医技在岗人员三基训练覆盖率≥95%，考核合格率≥95%
8.完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%
9.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
10.院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
11.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
12.符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
13.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%
14.甲级病历率≥90%，无丙级病历
15.申请单书写合格率≥90%
16.门诊病历书写合格率≥90%
17.限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
18.特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
19.急危重症抢救成功率≥80%
20.大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
21.ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
22.医学影像诊断与手术后符合率≥90%
23.手术核查手术风险评估执行率≥95%
24.双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
25.手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
26.手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
27.输血前感染筛查检测率100%
28.输血治疗知情同意书签署率100％
29.肿瘤手术切除组织送检率100%
30.住院产妇死亡率≤0.02%
31.非医学需要剖宫产率≤15%
33.纯母乳喂养率≥80%
34.康复治疗好转率≥90%
35.病历书写规范培训率100%
病案室
1.病房抢救成功率≥84%
2.平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤10天 ，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤12天，外二科≤14天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤16天，足踝矫形科≤10天，骨三科≤12天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天
3.入出院诊断符合率≥95%
4治愈好转率≥90%
5.手术前后诊断符合率≥95%
6.患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%
7.医学影像诊断与手术后符合率≥90%
护理部
1.护理人员技术操作考核率（90分）100%
2.健康教育覆盖率100%
3.开展优质护理病房数≥50%
4.患者对健康教育内容知晓率≥80%
5.纯母乳喂养率≥80%
6.护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（85分）≥95%
7.护理技术操作合格率（合格分数90分）100%
8.基础护理合格率≥95%
9.危重患者护理合格率≥90%
10.优质护理服务满意度≥90%
11.护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%
12.高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
13.年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
14.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
15.急救物品完好率100%
16.病历书写规范培训率100%
投诉科
1.医疗投诉登记率100%
2.患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上
3.医疗纠纷投诉，向唐山市医疗纠纷调解委员会报案及时率100%
住院收费处
1.办理就诊卡等候时间≤8分钟
2.收费准确率100%
服务中心
1.分诊准确率≥80%
2.取药、送化验检查执行率100%
3.患者满意度≥95%
财务科
1.账、表、证符合率100%
2.奖金核算准确率100%
3.职工福利发放按规定期限≤2天
4.财务预算执行率10%左右
院办室
1.外来文件、院内受控文件建档率100%
2.文件审批发放及时、准确率100%
3.各类文件、通知发放下送执行率100%
4.院长办公会决议督导及时率100%
5.定期下科室收取考勤坚持率100%
6.院聘职工档案组建率100%
7.“工资”、“五险一金”调整准确率100%
8.岗前培训率100%，合格率≥95%
总务科
1.水、暖、木工定期下科室巡视，坚持率100%
2.洗衣房下收、下送坚持率100%
3.帐、卡、物符合率100%
防保科
1.儿童信息系统、接种卡、接种证符合率≥98%
2.“五苗”接种率≥95%
3.儿童系统管理率≥90%
物价科
1.采购合格率≥98%
2.帐、卡、物符合率100%
3.临床科室计划物品下送执行率100%
4.一般物资入库验收率100%
控感办
1.医院感染现患率调查实查率≥96%
2.手术室等重点部门外科洗手正确率100%、其他科室洗手正确率≥95%
3.医院感染发生率≤7%
4.无菌手术切口感染率≤1.5%
5.医院感染漏报率≤20%
6.法定传染病报告率为100%
7.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
安监科
1.院内火灾事故发生率为0
2.特殊岗位工种建档率100%
3.医院职工消防知识培训率为100%
4.医院职工消防器材使用操作考核合格率100%
治安科
1.重大刑事案件正当处置率为100%
2.出警及时率100%
3.交接班及刑事案件登记率100%
质管办
1.每月监督检查完成率100%
2.职能科室人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≥80%
科教科
1.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
2.参加规范化培训的住院医师占应培训人员比≥70%
3.实习、进修人员岗前培训率100%、合格率100%
消毒供应室
1.下收下送执行率100%
2.医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
监护室
1.仪器保养合格率100%
2.报告书写合格率100%
3.监护及时准确率100%
设备科、设备库
1.急救类、生命支持类医学装备完好率100%
2.计量器具检测合格率并在有效期内100%
3.采购合格率≥98%
4.帐、卡、物符合率100%
5.临床科室计划物品下送执行率100%
6.一般卫生材料、试剂入库验收率100%
机电设备科
1.水、电设备运行正常率100%
2.定期下科室巡视，坚持率100%
3.帐、卡、物符合率100%
医保科
1.医保农合项目检查完成率100%
2.物价执行情况检查完成率100%
信息科
1.HIS、LIS、PACS、EMR系统运行正常率100%
2.定期下科室巡视，坚持率100%
3.帐、卡、物符合率100%
4.采购合格率≥98%
工会 党办室
1.公开医院“三重一大”信息，职工知晓率≥80%
2.医务人员医德医风及党员教育率100%
3.每月组织召开工休座谈会执行率100%
4.每月发放调查问卷执行率100%
体检科
1.所辖区人群健康体检建档率≥50%
2.体检报告回报合格率100%
事业发展科
每周一条新闻YTTV播出率100%
审计科
定期开展项目审计执行率100%
院容办
1.生活垃圾日产日清，完成率100%
2.地面、墙壁、门窗卫生达标率≥90%
3.院内绿化成活率≥95%
4.污水处理执行率100%
5.医疗垃圾转运及时率100%
五、持续改进措施
㈠明确组织，健全制度。及时调整院、科两级医院质量与安全管理组织，保持组织成员组成，科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。
㈡量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室严格对照《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。
㈢做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定制订详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。
㈣突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十四项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月有考核、总结，季有汇总、分析，年有整改和跟踪验证，并运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。
㈤加强沟通、健全协调机制。各质量管理委员会就是各项工作落实的协调责任部门，定期组织相关部门、相关科室、相关人员，对工作中存在的问题进行沟通协调，加以解决。
㈥按需配置、加大投入，保证必要的人员、资金等支持到位。
㈦客观考评、落实奖惩。各相关质管检查小组每月20日前，上报质管办上月检查考核结果，质管办及时经汇总统计，按照《资源县人民医院质量与安全奖惩办法》等规定每月兑现奖惩。
附件一：质量与安全管理检查小组成员名单
附件二：科室质量管理小组成员名单
附件三：附件十四：各委员会成员名单

附件一：
质量与安全管理检查小组成员
医疗医技组：
组 长：张 富 仇晓华 孔令军 杨宝友 张海生
组 员：张华新 徐连成 刘国昌 赵德瑞 付广生 鲍连弟 张金霞 于淑贤
分别负责外科医疗系统、内科医疗系统、医技系统
护理组：
组 长：仇晓华
组 员：李立平 项 颖 金淑琴 温占红 赵晓霞 曹庆艳
负责检查全院各个护理单元
控感组：
组 长：刘金东
组 员：周丽华 郭晓冬 韩 杰 林秀清
负责检查全院各科室院内感染
医保农合组：
组 长：张海生
组 员：夏玉刚 韩桂军 许秀兰
负责检查全院各门急诊、临床科室医保、农合和物价
药事组：
组 长：孔令军
组 员：马洪静 孟桂平 周树军
负责检查全院门、急诊、各临床科室用药及药事管理
设备组：
组 长：张 富
组 员：梁丽艳 李劲松 周福刚
负责检查全院医疗设备使用科室
综合管理组：
组 长：张 富
副组长：徐连成
成 员：解瑞云 程春东 金 梅 常志敏
负责检查全院质量目标管理工作

各临床科室、医技科室、各护理单元、各职能科室包括办公室、医务科、护理部、人力资源科、审计科、医保科、事业发展科、医调办、工会（党办室）、控感办、科教科、总务科、机电设备科、设备科、院容办 安监科、物供科 防保科、信息科、治安科、财务科

附件二：
各科室质量管理小组成员名单
内一科: 宗文仓 冯小云 王继清 曹庆艳 张立强 唐异梅 江 岩
内二科: 陈玉芹 温慧新 刘春梅 曹亚南 赵玉淑
内三科: 刘卫静 樊淑会 王国强 王 昕 马 晴
内四科: 代永红 江志辉 刘建光 汤宝红 李淑媛
内五科: 王晋朝 汪立艳 武国君 高志红 王 静
内六科： 郭义娟 董立新 孙雪梅 包建新 吴 超
感染科: 李新华 齐庆军 刘广艳 甄国静
儿一科: 张丽云 项志凤 王海燕 李红霞 解立云 刘国杰
儿二科： 孟宪萍 胡风娥 高秀丽 卜兆春
I C U : 张淑兰 孟祥海 韩宏艳 魏瑞英 李立坤
中医科： 史春林 陈建权 杨彩英 刘冬敏
外一普外科：王立军 叶洪飞
外一肝胆外科：王官成 李瑞生
外一科护理：张俊利 王俊菊
外二科：杨国强 柳广利 霍 利 吕立英 薜会玲 吴丽艳
外三科：杨国兴 程天军 王志茹 仲崇杰

外四泌尿外科：刘峦松 王民增
外四普外科：王玉生 田成龙
外四科护理：王翠华 王运芹
骨一科：王志辉 田 雳 王艳平 李 美 于海凤
骨二显微外科：周庆文 孙海艳 杨晓青
骨二足踝矫形外科：何 凯 赵巨伟
骨二科护理：王会琳 郭春红 吴 琼
骨三科：王 满 陈为国 黄占柱 杨秀军 王庆莲
妇产科：王秀玲 贯国京 康玉会 陆海燕 王文红 杨丽丽
急诊科：姚万成 杨 玉 王桂平 安英才
1 2 0 ：陈 利 赵美依 张 莹
麻醉手术：陈福华 刘金成 杨树忠 周玉军 孟广军 李海盈
耳鼻喉科：程占刚 刘立新 孙雅营 王荣新
口腔科：桑泽玲 靳 松
眼 科：杨 涛 李黎明
五官护理：王桂丽 胖艳敏 张志娟
检验科：张建军 白 波 付卫国 宋杨英 周艳丽
病理科：曹庆生 谢忠臣
放射科：宋连江 付远志
C T 室：张振全 鲍瑞新
核磁室：张永华 王文广
监护室：胡志会 程淑平
门诊部：康秀娟 张秋莲
理疗康复：韩 勇 陈立荣 徐新国 单振芬
皮肤科：张瑞生 刘广岳 李 艳
药事科：马洪静 孟桂平 王国立 张乃民
心电图室、内镜室：王艳华 郭泽江 李效平
超声科：李金英 朱秀玲 轩爱军 苏 静
高压氧：李 健 黄淑珍
医务科：张华新 吴艳红 张金霞 曹艳华
护理部：李立平 项 颖 赵晓霞 温占红
供应室：张桂淑 张维芹 王玉敏
设备科：梁丽艳 韩 浩 李劲松 周福刚
人力资源科：张艳丽 张海龙 刘 菲
医保科：夏玉刚 韩桂君 许秀兰
总务科：马春生 王瑞国 胡兴武 刘建荣
财务科：徐建云 郭丽娜 赵雅丽
信息科：张志国 陈宝江
体检科：王立新 董立梅 齐瑞稳 王淑春
院容办：朱俊清 付树国 张凤玲
医调办：王振娟 张玉南
科教科：段红艳 王彦中 付艳岭
审计科：罗瑞京 孙国永
工 会：刘洁颖 解杰一
机电设备科：王汕生 张景祥 刘玉忠
安监科：韩卫强 吴彩波 王印华
物供科：马爱军 周月新 白凤玉
防保科：边艳丽 胡宇清 石秀云 李雅秋
院办室：沈立永 杨 波 蔡志远 王占峰
质管办：程春东 金 梅
事业发展科：陶宇辉 冯富强
控感办：周丽华 郭晓冬 韩 杰
服务中心：贾月娜 王文生 赵红蕊 赵艳坤 高卫红
住院收费处：王建国 王艳芹 何兴凤
治安科：马奎军 张晓梁 李大永 陈立山
注：科室质管小组人员调整及时调换。

附件三：
医院质量与安全管理委员会
职 务