临床微生物学细菌的耐药机制及其临床意义.ppt

Click to edit title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除抗菌药物对细菌的作用机制,细菌对抗菌药物的耐药机制,细菌耐药性的遗传学基础,主要细菌的耐药性变迁及其防治,本课内容,DNA,引导的,RNA,多聚酶,链霉素,庆大霉素、妥布霉素（氨基糖苷类）,阿米卡星,蛋白合成（,tRNA,）,莫匹罗星,DNA,RNA,50,30,50,30,50,30,核糖体,THFA,DHFA,PABA,DNA,旋转酶（解旋、螺旋）,喹诺酮类,利福平,蛋白合成,（,50S,抑制剂）,红霉素,氯霉素,克林霉素,蛋白合成,（,30S,抑制剂）,细胞膜,多粘菌素,氯霉素,乙酰转移酶,细胞壁合成,环丝氨酸,万古霉素、替考拉宁,杆菌肽,青霉素类,头孢菌素类,拉氧头孢,碳青霉烯类,叶酸代谢,甲氧苄啶,磺胺类药,周质空间,-,内酰胺酶,氨基糖苷类钝化酶,四环素,大观霉素,抗菌药物作用机制,-,细菌模式图,（一）抗菌药物的作用机制,阻碍细菌细胞壁合成,：导致细菌在低渗透压环境下膨胀破裂死亡，使细菌不能生长繁殖。,内酰胺类、糖肽类,与细菌细胞膜相互作用,：增强细菌细胞膜的通透性、打开膜上的离子通道，,破坏其屏障作用，,让细菌内部的有用物质漏出菌体或电解质平衡失调而死。,多黏菌素,与细菌核糖体或其反应底物（如,tRNA,、,mRNA,）相互所用,：抑制蛋白质的合成，使细菌无法合成存活所必需的结构蛋白和酶。,大环内酯类、氨基糖苷类,阻碍细菌,DNA,的复制和转录,：阻碍,DNA,复制将导致细菌细胞分裂繁殖受阻，阻碍,DNA,转录成,mRNA,则导致后续的,mRNA,翻译合成蛋白的过程受阻。,喹诺酮类,抑制细菌叶酸代谢等。,磺胺类,（二）细菌主要的耐药机制,灭活酶与钝化酶的产生,抗生素渗透屏障作用,靶位结构改变,细菌代谢状态或营养缺陷,细菌菌膜形成,X,外排,灭活,渗透障碍,靶位改变,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变,孔蛋白改变，细胞壁,/,膜通透性改变,喹诺酮类药物耐药基因,-,内酰胺类药物耐药基因,多种,抗菌药物,耐药,主动外排,抗菌药物,D2,孔,蛋白缺失,MexA-MexB-OprM,碳青霉烯酶,Abs,失活,胞,内,周间隙,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制,抗生素渗透屏障作用与外排泵,靶位结构改变,药物,细菌靶位,万古霉素敏感肠球菌,万古霉素耐药肠球菌,细菌利用酶系统，把对,氨基苯甲酸,合成叶酸，维持自身生长需要。,磺胺类药物与,氨基苯甲酸,化学结构相似，当磺胺类药物浓度较高时，可深入细菌体内竞争二氢叶酸合成酶，生成异常的核酸拟似物，使细菌不能生成菌体所必需核酸而死亡。,耐药细菌可通过调整代谢，产生大量对氨基苯甲酸,(20-100,倍,),，抵消磺胺药对酶的竞争，使药物失去抑菌作用。,细菌代谢状态改变营养缺陷等,竞争力极强,内酰胺环,Penicillinase,灭活酶与钝化酶的产生,细菌菌膜形成,耐药机制,1.,灭活酶和钝化酶的产生,-,内酰胺酶,氨基糖苷类钝化酶,氯霉素酰基转移酶,MLS,类抗生素钝化酶（,Macrolide-Licosamide Streptogramin,）,-,内酰胺酶的分类,ESBL,-,内酰胺酶,(,质粒,),(,染色体,),(,质粒,),(,染色体或质粒,),Amp C,M,L,OXA,丝氨酸酶,金属酶,A,类酶,C,类酶,D,类酶,B,类酶,Extended-spectrum,-lactamase,metallo,-lactamase,底物谱,青霉素酶：青霉素类,头孢菌素酶,广谱酶：包括,上述抗菌药，,第一和第二头孢菌素,超广谱酶：包括,上述抗菌药、,第三和第四代头孢菌素,AmpC,酶：包括,上述抗菌药、头霉素类,碳青霉烯酶：包括,上述抗菌药、碳青霉烯类,丝氨酸碳青霉烯酶,金属碳青霉烯酶,遗传学基础,质粒酶、染色体酶,可诱导性,体质酶（固有的）、诱导酶,重要,-,内酰胺酶及其底物谱,ESBLs,的分类,目前已超过,200,种,Data from Lahey Clinic,www.lahey.org/Studies/,我国已报道的,TEM,型和,SHV,型,ESBLs,SHV,酶,城市,TEM,酶,城市,SHV-2,浙江,TEM-1,河南,SHV-5,浙江、四川,TEM-10,安徽,SHV-10,四川、,TEM-19,四川,SHV-12,安徽、北京、广州、河南、,上海、武汉、浙江、,TEM-28,四川,TEM-29,四川,SHV-18,上海,TEM-105,浙江,SHV-28,深圳、浙江,TEM-116,广州,SHV-56,安徽、北京、广州、湖南、,昆明、上海、四川、浙江,TEM-128,浙江,TEM-144,福州,SHV-59,安徽、广州、湖南、昆明、深圳,SHV-71,广州,SHV-89,广州,CTX-M,型,ESBL,全球流行图,质粒介导的头孢菌素酶,ACT-1,DHA-1,CMY,(,北京,),DHA-1,CIT,ACT-1,(,上海,),DHA-1(,浙江,),DHA-1,ACT-1(,广州,),我国已报道的,KPC,型碳青酶烯酶,发现,酶型,菌种,质粒,株数,地区,作者,发表的杂志和年份,2006.9,KPC-2,肺炎克雷伯菌,60kb,1,浙江,张幸国,中华检验医学杂志,2007.7,KPC-2,弗劳地柠檬酸,60kb,1,浙江,张 嵘,中华检验医学杂志,2007.8,KPC-2,粘质沙雷菌,60kb,1,浙江,张 嵘,中华微生物和免疫学杂志,2008.1,KPC-2,粘质沙雷菌,/,6,山东,常 霞,医学检验与临床,2008.4,KPC-2,肺炎克雷伯菌,/,5,上海,沈继录,中华检验医学杂志,KPC-2,弗劳地柠檬酸,/,11,KPC-2,粘质沙雷菌,/,1,2008.5,KPC-2,肺炎克雷伯菌,56kb,12,江苏,蒯守刚,临床检验医学,2008.9,KPC-2,肺炎克雷伯菌,60kb,10,浙江,冯雅君,浙江医学,2010,年,KPC-2,肠杆菌科细菌,/,30,北京,杨启文,AAC,2011,年,KPC-2,肺炎克雷伯菌,/,109,上海,陈淑丹,AAC,2011,年,KPC-3,大肠埃希菌,/,3,上海,蒋晓飞,EJCMID,已经发现的,KPC,型碳青霉烯酶（,20,种）,Klebsiella pneumoniae carbapenemase(KPC),KPC,型,年份,国家,细菌,KPC,型,年份,国家,细菌,KPC-1,1996,美国,肺炎克雷伯菌,KPC-3,2003,美国,阴沟肠杆菌,KPC-2,1998,美国,肺炎克雷伯菌,KPC-4,2004,苏格兰,肠杆菌属,KPC-2,1998,美国,肠炎沙门菌,KPC-5,2008,波多黎各,肺炎克雷伯菌,2004,中国,肺炎克雷伯菌,KPC-6,2008,波多黎各,肺炎克雷伯菌,2005,法国,肺炎克雷伯菌,KPC-7,2008,美国,肺炎克雷伯菌,2005,哥伦比亚,肺炎克雷伯菌,KPC-8,2008,波多黎各,肺炎克雷伯菌,2005,以色列,大肠埃希菌,KPC-9,2009,以色列,大肠埃希菌,2006,哥伦比亚,铜绿假单胞菌,KPC-10,2010,波多黎各,鲍曼不动杆菌,2006,哥伦比亚,弗劳地柠檬酸杆菌,KPC-11,2010,美国,肺炎克雷伯菌,VIM-2,VIM-3,VIM-6,VIM-7,VIM-1,VIM-4,VIM-5,VIM-9,VIM-10,VIM-8,P.aeruginosa,USA,P.aeruginosa,Acinetobacter,spp.,Enterobacteriaceae,EUROPE,FAR EAST,SOUTH AMERICA,P.aeruginosa,TAIWAN,P.aeruginosa,Enterobacteriaceae,GREECE,ITALY,SWEDEN,POLAND,Enterobacteriaceae,P.aeruginosa,TURKEY,P.putida,SINGAPOREP.aeruginosa,SOUTH AMERICA,P.aeruginosa,UK,P.aeruginosa,ITALY,VIM-11a,Acquired Metallo-,b,-Lactamases:VIM-Type Enzymes,VIM-11b,P.aeruginosa,Argentina,VIM-13,VIM-12,Enterobacteriaceae,Greece,P.aeruginosa,Spain,目前为止发现,41,种,VIM,型金属酶,OXA,型碳青霉烯酶,Paterson 2008;Higgins 2009 and 2013;Kim 2010,苏格兰,(1985),西班牙,(1997),法国,(2003),阿根廷,(1994),63,%,88,%,OXA-143,巴西,(2004),OXA-182,韩国,(2007),89,%,93,%,OXA-235,美国,墨西哥,(2005),56%,55%,目前为止发现,418,种,OXA,型碳青霉烯酶,氨基糖苷钝化酶,氨基糖苷钝化酶可对氨基糖苷分子的活性基团进行修饰而使之失去抗菌活性,不同的氨基糖苷钝化酶可钝化同一种氨基糖苷类；而同一种氨基糖苷钝化酶又可钝化不同的氨基糖苷类,氨基糖苷类钝化酶,乙酰转移酶,(Aminoglycoside acetyltransferases,AAC),AAC,（,2,）,AAC,（,6AAC,（,3,）,核苷转移酶,(Aminoglycoside nucleotidyltransferases,ANT,或,ADD,ANT,（,4,）,ANT,（,3,）,ANT,（,2,）,ANT,（,6,）,磷酸转移酶,(Aminoglycoside photransferases,AHP),APH,（,3,）,APH,（,3”,）,APH,（,5”,）,革兰阳性菌（双重功能酶）,AAC,（,6,）,+APH,（,2,）,耐药机制,抗生素渗透障碍,：,细胞壁障碍或细胞膜通透性的改变，抗生素无法进入细胞内达到作用靶位而发挥作用。,细胞壁：类脂双层，脂多糖（,LPS,），,阻碍疏水性抗菌药物进入菌体。,细胞外膜,孔蛋白,(Outer membrane porin channels),：,OmpF,，,OmpA,，,OmpC,孔蛋白丢失或减少，阻碍亲水性抗菌药物进入菌体。,细胞内膜,多药外排泵,(Active efflux),：,产生新的能量依赖性转运系统。,MexA-MexB-OprM,。,碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的外膜孔蛋白,泳道,1,和,6,为敏感菌株,耐药机制,靶位结构改变,(,Alteration of target),靶位酶：二氢叶酸合成酶,靶位生理功能：细菌形态和活力,靶位结构：氟喹酮类,DNA,旋转酶,举例：,MRSA:,含,mecA,基因，编码,PBP2a,PBP,：,Penicillin Binding Protein,Altered PBP;,Abnormal binding of antibiotic,Alteration of PBP Target,耐药机制,4.,其他,细菌代谢状态的改变：,对氨基苯甲酸产量（,PABA,）,营养缺陷、,L,型细菌（无细胞壁）,、芽胞,细菌菌膜的形成,抗菌药物不能透过整个菌膜,菌膜对抗菌药物的敏感性降低,菌膜内的细菌具有独特的生物学特征,细菌的特殊状态,芽胞（,Spore,）,某些细菌在一定环境条件下，在菌体内形成一个圆形或卵圆形小体。,是细菌的休眠方式。,多数芽胞形成是在营养缺乏时,抵抗力强，对热、干燥消毒剂等有强大的抵抗力。,一般方法不易将其杀死，可耐,100,沸水煮沸数小时。,最可靠的方法是高压蒸汽灭菌。以芽胞是否被杀死作为判断灭菌效果的指标。,如炭疽芽胞杆菌,破伤风梭菌,（三）细菌耐药性的遗传学基础,染色体介导耐药,质粒介导的耐药,耐药菌的出现及流行,选择性压力,抗菌药物均具有,选择耐药细菌,的能力，其广泛使用可导致选择性压力增加。,耐药菌株的出现,新的耐药细菌,突变,XX,敏感细菌,耐药细菌,耐药基因转移,1.,染色体介导的耐药性,耐药基因位于染色体，随细菌分裂传至后代,发生频率低：,10,-5,10,-9,通常只对,1,、,2,种类似药物耐药,产生或消失和药物存在无关,耐药菌生长分裂变慢，竞争力变弱,居次要地位,2.,质粒介导的耐药性,染色体外的,DNA,耐药质粒：接合型和非接合型质粒,转移方式：,接合型：接合转移,非接合型：转化，转导等方式,发生频率：,10,-2,10,-8,临床意义：可造成耐药菌的爆发流行。,居主要地位,接合（,Conjugation,）,方式：通过耐药菌性菌毛和敏感菌菌体直接沟通，由耐药菌将耐药质粒边复制边转移给敏感菌。,细菌：革兰阴性菌，特别是肠道细菌。,种间，属间，牲畜与人。,接合（,Conjugation,）,F+Conjugation,Hfr Conjugation,R-Plasmid Conjugation,耐药基因的传播,a.,质粒的转移接合,Conjugation,b.,噬菌体转导,Transduction,c.,游离,DNA,转化,Transformation,d.,转座,Transposition,三,.,主要细菌的耐药性变迁及其防治,细菌耐药性的现状和变迁,耐药性的防治,细菌与抗菌药物的斗争历程,抗菌药物,细菌,窄谱,内酰胺酶,青霉素,广谱,内酰胺酶,广谱头孢菌素,ESBL,超广谱头孢菌素,AmpC,酶,酶抑制剂复方合剂,ESBL+AmpC,酶,碳青霉烯类药物,碳青霉烯酶,？,病原菌的变迁,医院中革兰阳性菌增多,一些少见病原菌增多不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等,真菌增多念珠菌、曲霉、组织胞浆菌等,出现新的病原菌和耐药菌,CA-MRSA,、肺孢菌、艰难梭菌,(,毒力增强,),CA-ESBL,、,CA-KPC,革兰阳性菌的变迁主要表现为,金葡菌,(,尤其是,MRSA),耐药株感染的发生率增多,凝固酶阴性葡萄球菌,(CNS),感染增多,青霉素不敏感肺炎链球菌（,PISP,、,PRSP,）的出现和增多,万古霉素耐药肠球菌（,VRE,）的出现和增多,耐青霉素和耐头孢菌素类草绿色链球菌的出现和增多,甲氧西林耐药葡萄球菌,MRSA,：甲氧西林耐药金葡菌,Methicillin resistant Staphylococcus aureus,含,mecA,基因，编码,PBP2a,MSSA:,甲氧西林敏感金葡菌,Methicillin susceptible Staphylococcus aureus,不含,mecA,基因，没有,PBP2a,MRCNS:,甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌,Methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus,MSCNS:,甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌,Methicillin-susceptible coagulase negative Staphylococcus,甲氧西林耐药葡萄球菌,HA-MRSA:,healthcare associated MRSA,医院感染获得性,MRSA,耐药性,强,、毒力弱,CA-MRSA,：,社区感染获得性,MRSA,community-Associated MRSA,耐药性,弱,、毒力,强,上海地区甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率,万古霉素不敏感金黄色葡萄球菌,VISA,：万古霉素低度耐药,MRSA,vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus,hVISA,：异质性万古霉素低度耐药,MRSA,heterogeneous Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus VISA,VRSA,：万古霉素耐药,MRSA,Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus,历年美国报道的,12,例,VRSA,病案,州,年份,年令,标本来源,诊断,基础疾病,1,密西根,2002,40,足溃疡和导管尖,足底软组织感染,糖尿病,透析,2,PA,2002,70,足溃疡,骨髓炎,肥胖症,3,纽约,2004,63,肾引流管内尿液,没有感染,多发性硬化,肾结石,4,密西根,2005,78,脚趾伤,坏疽,糖尿病,维管束病,5,密西根,2005,58,脂膜切除术后外科部位伤口感染,外科感染,肥胖症,6,密西根,2005,48,跖溃疡,骨髓炎,心律失常,慢性溃疡,7,密西根,2006,43,三头肌创伤,引起坏死的筋膜炎,糖尿病,透析、慢性溃疡,8,密西根2007,48,脚趾伤,骨髓炎,糖尿病,肥胖症,慢性溃疡,9,密西根,2007,54,脚切除术后的外科部位的伤口感染,骨髓炎,糖尿病,肝性脑病,10,密西根,2009,53,足底伤口,足底软组织感染,糖尿病,肥胖症，狼疮,类风湿性关节炎,11,德克萨斯,2010,64,Wound drainage,人工关节感染,糖尿病,晚期肾疾病（肾功能衰竭），透析,12,德克萨斯,2010,83,阴道拭子,阴道排出物,慢性难治性尿路感染,慢性尿路感染,膀胱肠瘘,除,3,号病案外，所有,11,株,VRSA,均为伤口标本分离物，且,11,例,VRSA,感染患者均被诊断为外科疾患,*具有复杂的基础疾病，提示自身免疫能力低下,利奈唑胺耐药菌株同源性分析结果,所有临床株的,PFGE,谱型完全一致，且与分离自杭州地区的,cfr,基因阳性对照株也相同,肺炎链球菌的耐药性,青霉素敏感肺炎链球菌：,PSSP,Penicillin-susceptible S.pneumoniae,青霉素,MIC 0.06ug/ml,青霉素中介肺炎链球菌：,PISP,Penicillin-intermediate S.pneumoniae,青霉素,MIC 0.125-1ug/ml,青霉素耐药肺炎链球菌：,PRSP,Penicillin-resistant S.pneumoniae,青霉素,MIC 2ug/ml,青霉素不敏感肺炎链球菌：,PNSP,Penicillin-nonsusceptible S.pneumoniae,包括,PISP,和,PRSP,肠球菌的耐药性,HLARE,：,高水平氨基糖苷类耐药肠球菌,high-level aminoglycoside resistane,氨苄西林和氨基糖苷类的联合治疗无效,VRE,：万古霉素耐药的肠球菌,vancomycin-resistant enterococci,基因型：,vanA,、,vanB,、,vanC,、,vanD,、,vanE,对万古霉素具有不同的耐药程度,革兰阴性菌的主要变迁,肠杆菌科细菌,产,ESBLs,，,AmpC,，碳青霉烯酶,(KPC),等大肠埃希菌肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌检出率增加,大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率上升快：,50%,不动杆菌属、铜绿假单胞菌中的,MDR,、,XDR,和,PDR,菌株增多,流感嗜血杆菌：产生,-,内酰胺酶,嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌固有耐药株对碳青霉烯类的耐药性,检出率增加,几个重要的名字解释,MDR,：,Multi-drug resistant,多重耐药,对,3,种或以上化学结构不同的抗菌药物均耐药,XDR,：,Extensively-drug resistant,广泛耐药,对仅除黏菌素或替加环素外的其他药物全部耐药,PDR,：,Pan-drug resistant,全耐药,对所有抗菌药物均耐药,CRE,被列为“紧急威胁,”,碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌,临床重要耐药细菌的检测,耐甲氧西林葡萄球菌的检测,苯唑西林：,1,g/,片,金葡菌,11-12mm,凝固酶阴性葡萄球菌 ,17mm,4%NaCl-6,g/ml,苯唑西林盐平板,培养条件：,35,，,24-48,小时,结果：,1,个菌落生长，判定为甲氧西林耐药（,MR,）菌株,头孢西丁：,30,g/,片,金葡菌 ,22mm,凝固酶阴性葡萄球菌 ,24mm,分子生物学方法：,PCR,扩增,mecA,基因,69,耐甲氧西林葡萄球菌的检测,苯唑西林和头孢西丁检测,苯唑西林盐平板检测,70,临床意义,细菌,mecA,基因,抗菌药物,MSSA,(,甲氧西林敏感金葡菌,),除青霉素外,大多敏感,MRSA,(,甲氧西林耐药金葡菌,),大多耐药（万古霉素除外）,MRSA,及,MRCNS,感染：,选用万古霉素或替考拉宁。磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用,71,MSSA(1495,株,),与,MRSA(1916,株,),的耐药率（,%,）,(CHINET 2008),72,克林霉素诱导耐药性的检测（,D-,试验）,结果,报告,阴性,敏感：,该菌不表现为体外诱导型克林霉素耐药。,阳性,耐药：,该菌表现为体外诱导型克林霉素耐药，用克林霉素治疗可能无效。,HLARE,肠球菌的检测,HLARE,120,g/,片庆大霉素,K-B,法药敏抑菌圈直径,S,10mm,I=7-9mm(,用稀释法确证,),R=6mm,临床意义,HLARE,菌株采用氨苄西林和氨基糖苷类抗生素的联合治疗无效,74,耐万古霉素肠球菌检测,万古霉素纸片扩散法,含量：,30,g/,片,结果：透射光，抑菌圈内出现薄雾状或任何其他生长或抑菌圈,14mm,均表示耐药,抑菌圈,15-16mm,为中度敏感，,MIC,抑菌圈,17mm,判定为敏感,万古霉素耐药确证试验,含,6,g/ml,万古霉素的,MH,平板,1-10,l 0.5MacFarland Standard,菌悬液,35,，,24,小时，,1,个菌落生长即判定为耐药,分子生物学方法：,VanA,、,VanB,VanC,等基因,75,临床意义,特征,VanA,VanB,VanC,VanD,VanE,VanG,VanL,VanM,万古,64-500,4-500,2-32,64-128,16,12-16,8,256,替考,16-500,0.5-2,0.5-2,4-64,0.5,0.5,0.5,0.75-256,表达,诱导,诱导,体质,诱导,诱导,/,/,诱导,位置,质粒,/,染色体,质粒,/,染色体,染色体,染色体,染色体,染色体,/,质粒,/,染色体,常见菌,粪肠、屎肠,粪肠和屎肠,鹑鸡、铅黄,屎肠,粪肠,粪肠,粪肠,屎肠,76,万古霉素依赖粪肠球菌（,Vancomycin,dependent,Enterococcus,faecalis,，,VDE,),。,长期、大量使用包括万古霉素、替考拉宁、氨基糖肽类等抗生素，由于抗生素的压力，肠球菌必须依赖万古霉素才能生长。,77,汪复：中国抗感染化疗杂志,2005,：,5,（,1,）：,1,3,耐药肠球菌感染,耐万古霉素肠球菌属感染：,新开发品种如利奈唑胺、奎奴普丁,/,达福普汀等，但后者对粪肠球菌无作用。,根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效,78,耐青霉素肺炎链球菌的检测,苯唑西林：,1,g/,片,抑菌圈直径,20mm,为青霉素敏感株（,MIC2,g/ml,）,抑菌圈直径,19mm,可能为青霉素耐药、中敏或敏感株，必须进行青霉素,MIC,测定。,青霉素敏感、中敏和耐药肺炎链球菌在儿童中的检出率,(,上海地区,1996-2008),79,临床意义,PSSP,青霉素、阿莫西林等,-,内酰胺类高度敏感,对红霉素、克林霉素、氯霉素耐药率较高,PISP+,PRSP,青霉素耐药，部分菌株对头孢曲松等第三代,头孢菌素耐药；但对万古霉素、和碳青霉烯,类等均呈敏感；对红霉素、克林霉素、氯霉,素耐药率更高,80,产超广谱,内酰胺酶菌株,的检测,ESBL,：,Extended-spectrum-lactamases,筛选试验：,ESBL,头孢泊肟：,10,g/,片 ,22mm,头孢他啶：30,g/,片 ,22mm,头孢噻肟：,30,g/,片 ,27mm,头孢曲松：,30,g/,片 ,25mm,氨曲南：,30,g/,片 ,27mm,任一以上药物进行筛选，出现上述结果疑为,ESBL,产生株。,81,超广谱,-,内酰胺酶阳性确证试验,头孢他定/克拉维酸,头孢噻肟,头孢他定,头孢噻肟/克拉维酸,10,mm,26,mm,阳性的表型确证试验的最小抑菌浓度=5,mm,或者头孢噻肟（或头孢他定）/克拉维酸比单独的头孢噻肟（或头孢他定）的抑菌圈直径要更大些（仅一对需要被证明是阳性的）,82,临床意义,ESBLs,菌株主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的肠杆菌科细菌和非法酵菌中亦可存在,可水解各种广谱,-,内酰胺类抗生素包括第三代的头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松以及头孢吡肟和氨曲南等含氧亚氨基侧链的头孢菌素,多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制,对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类高度敏感，对头霉素类、头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,三唑巴坦等酶抑制剂复方制剂多数仍呈敏感,对具非,-,内酰胺结构的抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹酮类等的耐药率亦较非产酶株高,83,产与非产,ESBLs,大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（,%,）,抗菌药物,耐药率,抗菌药物,耐药率,产,ESBL,(8214,株,),非产,ESBL,(6991,株,),产,ESBL,(8214,株,),非产,ESBL6991,株,),阿米卡星,5.7,1.8,头孢哌酮,/,舒巴坦,8.3,3.4,庆大霉素,56.5,36.6,头孢西丁,19.7,11.7,哌拉西林,96.8,46.9,亚胺培南,0.8,1.0,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.6,2.9,美罗培南,3.5,2.8,头孢唑林,99.4,37.9,厄他培南,1.3,1.4,头孢呋辛,98.6,27.0,环丙沙星,71.4,40.9,头孢噻肟,98.8,21.2,复方磺胺甲噁唑,66.0,47.2,头孢他啶,45.1,10.2,磷霉素,10.1,3.1,头孢吡肟,34.6,6.4,呋喃妥因,6.0,4.5,AmpC,ESBL,水解头孢西丁,+,-水解头孢曲松等三代头孢菌素,+,+,酶抑制剂抑制（克拉维酸、他唑巴坦）,-,+,邻氯西林抑制,+,-,AmpC,酶和,ESBL,酶的特点,AmpC,酶的检测,85,86,临床意义,产,AmpC,酶菌株主要发生在,肠杆菌属,、普罗威登菌属、摩根菌属、沙雷菌属和假单胞菌属细菌中,对头霉素类、第三代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂耐药，并可同时对氟喹酮类和氨基糖苷类耐药,对第四代头孢菌素头孢吡肟和碳青霉烯类敏感,如为,ESBLs+AmpC,酶菌株第四代头孢菌素头孢吡肟亦耐药,87,碳青霉烯酶,分类,代表酶,常见细菌,Class A,KPC,SME,IMI,NMC,GES,肠杆菌科细菌,(,铜绿假单胞菌中少见,),Class B,(metallo-b-lactamse),NDM-1,IMP,VIM,GIM,SPM,铜绿假单胞菌,肠杆菌科细菌,不动杆菌属,Class D,OXA,不动杆菌属,88,产,KPC,型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的药物敏感性,抗菌药物,解释,抗菌药物,解释,阿米卡星,R,头孢吡肟,R,庆大霉素,R,头孢哌酮,/,舒巴坦,R,氨苄西林,R,头孢西丁,R,氨苄西林,/,舒巴坦,R,亚胺培南,R,哌拉西林,R,美罗培南,R,哌拉西林,/,他唑巴坦,R,厄他培南,R,头孢唑啉,R,环丙沙星,R,头孢呋辛,R,复方磺胺甲噁唑,R,头孢噻肟,R,亚胺培南,(Etest),32mg/ml,头孢他啶,R,美罗培南,(Etest),32mg/ml,89,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率变迁（,%,）,CHINET,监测,10120,株不动杆菌属,(,鲍曼不动,89.2%),细菌对抗菌药的耐药率（,%,）,109,株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的敏感性,Shudan Chen et al.AAC,2011,p.2493,92,Carbapenemases:the Versatile,b,-Lactamases,93,94,3-,氨基苯硼酸抑制试验（,300,g/,片,）检测,KPC,型碳青霉烯酶,EDTA,协同试验（,292,g/,片,）检测,金属酶,82,株,CRE,菌株的耐药机制及其MIC,范围,耐药机制,菌株（株）,MIC,范围,(g/mL)*,ETP,MEM,IMP,碳青霉烯酶,+ESBLs+,膜蛋白异常,51,4-256,1-256,1-256,碳青霉烯酶,+ESBLs,11,64-256,64-256,16-128,ESBL,表达,+,膜蛋白异常*,8,1-128,1-128,0.25-64,碳青霉烯酶,+ESBLs+AmpC+,膜蛋白异常,*,6,4-128,2-256,8-256,膜蛋白异常,4,4-64,0.25-8,1-16,碳青霉烯酶,+,膜蛋白异常,1,128,64,32,ESBL,表达,1,4,2,2,注：膜蛋白异常指膜蛋白缺失或下调表达。,ETP厄他培南；,MEM,：美罗培南；,IMP,：亚胺培南。,Fupin HU,et al Journal of Medical Microbiology 2012,61:132,产,KPC,酶菌株的流行传播,美、英、法、以色列和巴西等相继报道产,KPC-2,或,KPC-3,酶肠杆菌科细菌引起的医院感染暴发流行。,2004,年美国全国性的耐药监测结果表明，,24%,的肺炎克雷伯菌携带,KPC-2,或,KPC-3,型碳青霉烯酶基因。,其中,88%,的产,KPC,酶菌株具有相同的基因谱型。,1999-2005,年,MYSTIC,监测结果显示，产,KPC-2,酶菌株已从最初的单一种属细菌扩展至,6,种不同种属的肠杆菌科细菌。,产,KPC,酶菌株的流行传播,Neil Woodford,报道,2008,年自一女性患者分离出一株产,KPC-3,酶的肺炎克雷伯菌,结果证实该菌与以色列医院分离的一株产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌具有相同的,PFGE,指纹图谱。,病史调查结果发现，该患者之前曾在这家以色列医院进行治疗，病人在不同国家之间的流动促进了该类菌株流行传播区域的多样化。,英国学者,Daniel,发现一株铜绿假单胞菌所产的,KPC-5,酶，是从,KPC-2,型和,KPC-4,型碳青霉烯酶进化而来，提示产,KPC,酶菌株的种类正积极地扩散至其他种属的细菌。,JAC,2008,62:1261-1264.AAC.2009,53:557-562,以色列及美国产,KPC,酶肺炎克雷伯菌的,PFGE,结果,希腊产,KPC-2,酶肺炎克雷伯菌引起的暴发流行,ICU,病房分离的,50,株产酶菌株中，,82%,的菌株为同一克隆菌株。,同一克隆菌株,CID 2010;50:36473,25,株,产,KPC-2,型酶的,弗劳地柠檬酸杆菌,其中,15,株为同一谱型,华山医院产,KPC-2,型碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌,12,株,产,KPC-2,型酶的,产气肠杆菌,其中,7,株为同一谱型,含,KPC,酶质粒在不同细菌间的播散,AAC,2009;53(8):3365,加强院感监测刻不容缓,CRE,菌株筛选：,美国,CDC,推荐的方法,肛拭子和湿化瓶分离的菌株为同一克隆菌株,PFGE,同源性分析结果,1,、肛拭子标本分离株,2,、湿化瓶水分离株,104,对神经外科病房的环境标本及工作人员采样,84.2%,（,16/19,）的标本分离出碳青霉烯类,药物,耐药的革兰阴性杆菌或甲氧西林耐药葡萄球菌。,结果：,CRE,菌株筛选,标本,细菌,ETP,IMP,MEM,神经外科护士,1,的手,肺杆,6,6,6,神经外科,13,床台面,、左右床位杆,肺杆,6,6,6,神经外科,25,床左边床位杆,、,输液泵的屏幕,肺杆,6,6,6,神经外科,26,床的柜子台面,肺杆,6,8,6,神经外科护士,2,的手,肺杆,6,28,22,神经外科,13,床的氧气湿化瓶中的水,鲍曼,7,19,22,神经外科,25,床湿化瓶中的水,产气,16,22,25,CRE菌株感染或定植的,危险因素：,严重的基础疾病；,氟喹诺酮类药物的应用；,广谱头孢菌素的应用；,接受碳青霉烯类药物的治疗；,留驻重症监护病房时间长；,分离,C,RE,前患者至少接受,1,种以上,广谱,抗菌药的治疗,产,KPC,型酶肺炎克雷伯菌感染亦为导致住院患者死亡的独立危险因素,Hussein K.,et al,Infect Control Hosp Epidemiol.2009;30:666671,Leanne B.,et al,Infect Control Hosp Epidemiol.2009;30:11801185,.,产,KPC,酶肺炎克雷伯菌所致感染死亡率高,Jeon,等,报告由产,KPC3,肺炎克雷伯菌引起的,14,名患者中有,8,名死亡，死亡率达,57.1,（,8/14,57.1,）,Marchaim,等,报告产与非产,KPC-2,型碳青霉烯酶菌株引起感染的病死率分别为,33.3%,（,11/33,）和,9.1%,（,3/33,），产酶株感染的病死率远高于非产酶菌株（,P=0.038,）,Patel,等的研究结果显示，碳青霉烯抗生素耐药肺炎克雷伯菌感染的病死率比敏感株感染者高,3,倍。,Souli,等研究发现，,ICU,病房产,KPC-2,型酶肺炎克雷伯菌感染患者的病死率高于非,ICU,患者，两者分别为,58.8%,、,37.5%,。,Jeon MH.,et al,Diagn Microbiol Infect Dis,2008;62:402406,Marvhaim D.,et al,Antimicrob.Agents Chemother.2008,52(4):1413-1418,Souli M.,et al,Clin Infect Dis,2010;50:364373.,2.,耐药性的防治措施,合理使用抗菌药物,严格执行消毒隔离制度,加强药政管理,新抗菌药物的寻找和研制，针对耐药发生的机制，抗菌药物的结构开发新药。,108,某医院2007,年对中央空调出风口采样,109,手上的细菌,110,2012,年，浙江温州某学校出现群体性腹泻事件。怀疑是饮水机细菌总数严重超标所致。,温州市疾病预防控制中心对某托幼机构消毒仅半个月的饮水机进行了细菌数抽检,5,份冷水样本中有,3,份菌落总数超标，其中最,脏,的水样竟超标,339,倍。,而,5,份热水水样则全部达标。,产,NDM-1,菌株的携带率高,10273,位患者的粪便中，,14.8%,分离到产,NDM-1,的细菌,产,KPC,型碳青霉烯酶菌株感染的医院感染控制,手卫生和加强环境消毒等医院感染控制措施，可有效降低,ICU,病房中碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染的发生率。,干预措施,院感控制：环境清洁是关键,本章节主要掌握的内容,细菌有哪些主要的耐药机制？其中哪一个机制最具临床意义？,耐药基因的传播有哪几种方式？其中以哪种方式最具临床意义？,目前临床上耐药性变迁主要表现在哪些方面？举例说明,临床上主要有哪些重要的耐药细菌？,名词解释：,MRSA,、,MSSA,、,MRCNS,、,MSCNS,、,CA-MRSA,VRE,、,VISA,、,VRSA,、,hVISA,PSSP,、,PISP,、,PRSP,、,ESBLs,、,KPC,、,MDR,、,XDR,、,PDR,116,