人工气道的管理宣教.ppt

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周四,3,人工气道的建立对机体的影响,气体加温加湿功能丧失,气道的防御机制,:,咳嗽功能减弱或消失,管理不善导致并发症,:,气管粘膜水肿、出血、肺不张、气管食管瘘、,气管移位、气管塌陷,气 道 的 管 理,主 要 内 容,一、管路的固定,二、气囊的管理,三、气道的加温湿化,四、吸痰的相关问题,五、,VAP,的预防,管 路 的 固 定,一、人工气道位置的确定,导管在气道内？,看：呼气时人工气道内有白雾，监测生命体征、血氧饱和度、肤,色、腹部起伏。,听：双肺呼吸音是否一致，胃部有无气过水声,经验估计：,成人：经口插管（,222,）,cm,经鼻插管（,272,）,cm,儿童,/,婴儿：经口插管,12,（年龄,/2,）,cm,经鼻插管,14,（年龄,/2,）,cm,金标准：胸片、气管镜（隆突上方,2-3cm,、第,2,、,3,胸椎水平）,管 路 的 固 定,二、插管后位置监测,记录插管外露的长度,经口插管应从门齿测量，经鼻插管应从外鼻孔测量,固定及测量,每班交接记录，发现位置移动，及时查找原因,管 路 的 固 定,胶布固定法,弹力固定带固定法,绳带固定法,支架固定法,三、经口气管插管的固定方法,绳带和丝绸胶布联合固定,管路的固定,管 路 的 固 定,四、意外拔管的防范,常见原因,患者烦躁或意识不清,固定不当,呼吸机管道牵拉,气管切开管过短,管 路 的 固 定,四、意外拔管的防范措施,1,、正确固定导管，每日更换固定带并移动导管位置,2,、每班检查插管深度,3,、意识不清宜用约束带,4,、呼吸机管道应有一定活动范围,5,、良好的镇静,6,、病人教育,7,、一旦发生意外拔管，观察患者呼吸和,SPO,2,，若呼吸困难或,SPO,2,，,立即用简易呼吸囊加压给氧，重建人工气道,气 囊 的 管 理,一、气囊管理的作用,为什么气囊管理在人工气道管理中占有举足轻重的地位？,固定气管导管,密闭气道,保障正压通气,防止误吸,减少呼吸机相关性肺炎（,VAP,）,的发生,气 囊 的 管 理,低容高压,气囊,压力高易造成气管黏膜坏死，现临床已淘汰,高容低压,气囊,常用,:,由医用塑料制成，压力可保持在足够低的水平可有效降低气管壁压力，减少气管病变.,等压气囊,可随外界大气压力和导管与气管壁间隙自动调节充盈度,目前临床应用有限,二、气囊种类,低容高压气囊,高容低压气囊,气 囊 的 管 理,气囊,充气不足,气道漏气，不能保证患者的有效,潮气量,。,充气过度,气管,黏膜缺血性损伤,，甚至发生气管食管瘘和无名动脉破裂至死亡。,气 囊 的 管 理,气 囊 的 管 理三、理想的气囊压力,25,30 cmH2O,机械通气临床应用指南,气 囊 的 管 理,四、气囊压力表监测法,绿色区域既：,2530cmH2O,气 囊 的 管 理,五、气 囊 充 气,1,常规注气,一般注入810ml空气，以后随带管时间的延长，增加注气量，每次增加至听不到漏气音为止,2,最小闭合技术,先抽空气囊，然后向气囊内充气直到听不到漏气声为止，再用1 ml注射器抽出0,.5 ml,气体，此时又可听到少量漏气声，再从,0.1ml,注气，直至吸气时听不到漏气声为止,3,最小漏气技术,将气囊充气至刚好不漏气时再从气囊慢慢回抽0,.2,0.3 ml,再换用,1ml,注射器从,0.1ml,开始抽出气体。,直到在吸气高峰时有少量气体漏出而病人通气量无明显改变为止。,气 囊 的 管 理,气囊上滞留物清除方法,定义：气囊上滞留物又称声门下分泌物，指建立人工气道的病人，口咽部分分泌物及反流的胃内容物积聚在气囊上、声门下区域，形成气囊上滞留物。有研究显示，及时有效的清除气囊上滞留物，减少污染性气囊上滞留物进入下呼吸道可以降低,VAP,的发生。,声门上分泌物引流（,SSD,）,气流冲击法（简易呼吸器法,）,气 囊 的 管 理,气 流 冲 击 法,原理,:,应用简易呼吸器在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管插管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲至口咽部，并快速充气囊，防止气囊上分泌物反流入气道，经口鼻吸出。,禁忌症：气胸、,ARDS,（高,PEEP,）、肺 大疱患者,气 囊 的 管 理,气 流 冲 击 法,操作方法,:,1,、患者取平卧位或头低脚高位。,2,、停肠内营养,半小时。,3,、充分吸引气管内、口腔分泌物。,4,、二人合作，一人将简易呼吸气囊与气管插管连接，在患者吸气末呼气初时用力挤压呼吸器，使肺充分膨胀，同时另一人放气囊后，在呼气末立即充盈气囊,5,、再一次吸引口鼻腔分泌物,6,、判断气囊上滞留物是否清除干净，可反复进行,2,3,次。,气 囊 的 管 理,声门下吸引目的,减少声门下与气管插管气囊间的滞留物流入下呼吸道,从而减少,VAP,的发生,气 囊 的 管 理,持续声门下吸引,方法：将气管导管附加吸引管腔连接一次性痰液收集器，收集器的另一端连接与负压吸引装置，用恒定负压进行持续吸引。,缺点：出血，粘膜干燥，影响局部血供,气 囊 的 管 理,间歇声门下吸引,方法：冲洗式气管导管连接间歇吸引泵,引导管与负压吸引装置连接，以恒定负压间歇吸引。,缺点：不能保证吸引量，易堵管,气 囊 的 管 理,声门下冲洗,NS,冲洗,消毒液冲洗：洗必泰,呋喃西林,吸引压力：,-1520KPa,气 囊 的 管 理,抬高床头（,30-45,度）,保持呼吸道通畅,吸引的负压,气囊管理,恒定的负压,并发症的观察,声门下吸引护理,气 囊 的 管 理,机械通气临床应用指南,中华医学会重症医学分会（,2006,年）,不论何种湿化，都要求进入,气道内的气体温度达到,37,摄氏度，相对湿度,100%,，,以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。,气 道 湿 化,2012,年,AARC,湿化治疗临床指南,总结：我们搜索了,MEDLINE,CINAHL,和,Cochrane,数据库在,1990,年,1,月至,2011,年,12,月发表的所有文章，新的临床操作指南是建立在,184,个临床试验和系统回顾，以及,10,片关于有创通气和无创机械通气湿化研究上。下面推荐的内容是根据,GRADE,（推荐评估的分级，进展，评价体系统）评估系统来制定的：,1.,对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用湿化,2.,无创通气病人建议使用主动湿化，可以改善依从性和舒适度,3.,为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在,33mg/L,至,44mg/L,，,Y,型件处气体温度在,34-41,，相对湿度,100%,4.,对于使用有创机械通气提供被动湿化时，建议,HME,提供至少,30mg/L,湿度,5.,不推荐,HME,用于无创通气,6.,当为低潮气量病人提供湿化，例如肺保护通气策略时，不推荐使用,HME,，因为会额外增加死腔，而增加通气需求和,PaCO2,7.,建议,HME,不能用于作为,VAP,的防护策略,气 道 湿 化,呼吸湿化的适应症和禁忌症,呼吸湿化适用于各种原因引起的,分泌物粘稠、痰痂和痰栓,。气管插管和气管切开的病人提供的氧流必须充分湿化。气道湿化是呼吸的生理需要，没有特殊的禁忌症。,Ryan SN,Rankin N,Meyer E,et al.Energy balance in the intubated human airway is an indicator of optimal gas conditioning.Crit Care Med 2002;30:355-61.,气 道 湿 化,湿化治疗的 定义：,正常人体的呼吸道对吸入的气体有湿化和温化作用,这是呼吸系统非特异性防御功能的重要部分。湿化治疗是指通过专门的装置将溶液或水分散成极细微粒,以增加吸入气体中的湿度,达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理方法。,气 道 湿 化,湿度,(humidity,),气体中水蒸气,(water vapor),的量。,也称分子水（,molecular water,）,是水的蒸汽形态,(,气态水,),气 道 湿 化,绝对湿度,(absolute humidity,),其一：,每升气体所含水蒸气的实际量，其单位,mg/L,。,(,即气体中水蒸汽的密度,),其二：,一定温度下，混合气体中水蒸气分压，其单位,mmHg,。,气 道 湿 化,绝对湿度（,AH,）与温度,气 道 湿 化,相对湿度,（,relative humidity,）,定温下，气体中所含有的水蒸气的量与最大水蒸气容量的比值（单位：,100%,）,定温定压下,气 道 湿 化,相对湿度,(relative humidity,),实际含水量,(content),%,相对湿度,=-100%,载水量,(capacity),RT,常用,气 道 湿 化,36,红色,:,较高的温度与湿度,气 道 湿 化,37,一、温度,二、接触面积,三、接触时间,四,、管路长度,五、通气量及气流速度,影 响 湿 化的 因 素,气 道 湿 化,湿化器的种类,加热型湿化器,又称,(active humidifier),需接电源,可使吸入气体加温加湿,AARC,建议温度设定为,33 2,可提供接近,100%,相对湿度。,未加热型湿化器,凝结型湿化器,湿化器内含吸水材料,可将吐气中的热与湿部份吸收贮存，当吸气时再加入气体中,使吸入气体温、湿度增加。,38,气 道 湿 化,加热型湿化器（,Heated humidifier,）,能提供近人体温度且接近,100%,相对湿度,(RH),吸入气体，放置于呼吸器进气管路间,39,气 道 湿 化,未加热型湿化器,40,气 道 湿 化,凝结性湿化器,一般称为人工鼻,(artificial nose),、被动湿化器,(passive humidifier),或热与湿交换湿化器,(heat and moisture exchanger,HME),41,32,33mg/,L,22 29.2mg/L,20,20mg/L,30,28mg/L,病人 病人,气 道 湿 化,气 道 湿 化,呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体的液体入量不足,即使气道进行湿化,呼吸道的水分会进入到失水的组织中,呼吸道仍然处于失水状态。,保证充足的液体入量,气道湿化方法,加热型湿化器,(heated humidifier,HH),湿化,温湿交换器（,HME,）,雾化吸入湿化法,湿纱布覆盖法,喷雾器加湿,气泡式湿化器湿化,空气湿化,气道内滴药,气 道 湿 化,加热型湿化器,作用,:,加温、加湿,维持气道黏膜完整,纤毛正常运动,气道分泌物的排出,降低,VAP,的发生率。,适用于带呼吸机与不带呼吸机病人,现今最受推崇的一种湿化方法,气 道 湿 化,45,使用,加热导丝,目的：,防止湿化器至病人端的管路内气体温度的降低,。,防止管路內的水凝結,积水,。,维持输送气体的绝对湿度,(A.H.),。,预防院内感染,，如：,积水灌入气道内,。,气 道 湿 化,气 道 湿 化,气 道 湿 化,气 道 湿 化,湿化效果的评价,痰液粘稠程度和引流是否通畅,是衡量湿化的可靠指标,气 道 湿 化,湿化不足,痰液粘稠，不易引流或咳出,听诊气道内有干鸣音,导管内可形成痰痂,病人可出现突然的吸气性呼吸困难，烦躁、紫绀及,SPO,2,下降,湿化过度,痰液过度稀薄，需不断引流或吸引,听诊气道内有痰鸣音多,病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗,可出现缺氧性紫绀，,SPO,2,下降及心率、血压等改变,气 道 湿 化,湿化满意,痰液稀薄，能顺利引出或咳出,导管内无痰痂,听诊气道内无干鸣音或大量痰鸣音,呼吸通畅，病人安静,气 道 湿 化,总 结,严格、细致、有效,是早日撤机拔管的基本保证,是危重病救治成功的关键因素,谢谢！,