第10章-抗心衰药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,治疗心力衰竭的药物,Drugs used for,heart failure,第,10,章,心力衰竭的概念,起因：,心脏泵血功能降低,定义：,在静息或一般体力活动情况下，心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出以满足机体组织所需的一种病理状态和临床综合征,常伴有明显静脉淤血,也称为充血性心力衰竭,(congestive heart failure,CHF),CHF,为多种心脏病的终末阶段,心收缩力,心输出量,心排空能力,左心瘀血,肺循环瘀血,回心血量,静脉压,肾血流量,尿量,醛固酮分泌,水钠潴留,水钠潴留,（咳嗽、咳血、,呼吸困难）,右心瘀血,体循环瘀血,（静脉怒张、肝脾肿大、,下肢水肿、腹水）,心衰,一、心力衰竭临床表现,二、,CHF,时神经内分泌系统的变化,交感神经系统激活,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,其它：精氨酸加压素,内皮素，,NO,心钠素等,三、,心肌重构,结构变化,心肌肥大,心肌细胞凋亡与坏死,心肌外基质和组成改变,加重心肌损伤和心功能恶化,发病机理,心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。,心脏负荷增加：,前负荷增加,后负荷增加,左室舒张期顺应性减退,即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。,即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。,即左室舒张充盈时的扩张能力减退。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。,治疗,CHF,药物分类,1.,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制剂,血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利,血管紧张素,II,受体拮抗药：氯沙坦,醛固酮拮抗药：螺内酯,2.,利尿药：,呋塞米，氢氯噻嗪,3.,受体阻断药：,普萘洛尔，卡维洛尔,4.,强心苷类：,地高辛,5.,扩张血管药：,硝酸甘油，硝普钠，氨氯地平,6.,其它,1.,血管紧张素转化酶抑制剂,(ACEI),常用药物,卡托普利（,captopril,）依那普利（,enalapril,）雷米普利（,ramipril,）福辛普利（,fosinopril,）,等,抑制心肌重构的机制,AngII,具有,促生长和激活某些原癌基因,的作用，通过原癌基因促进细胞生长、增殖，对重构起了主要中介作用,ACEI,减少了,AngII,的形成，可防止和逆转心肌重构肥厚,临床应用,90,年代后的几个大规模临床研究表明，,ACEI,可消除或缓解,CHF,患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率约,20-40%,。,广泛用于,CHF,的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为,CHF,的基础治疗药物之一。,2.,血管紧张素,II,受体,(,AT,1,受体,),阻断药,可完全阻断,AngII,的作用,不良反应较少,，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等,抗,CHF,作用类似,ACEI,药物：氯沙坦（,losartan,）,缬沙坦,(valsartan,）,厄贝沙坦（,irbesartan,）等,PGI,2,NO,抗增殖、抗肥厚,二,.,利尿药（,Diuretics,）,作用,促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，消除或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿,用途,轻度,CHF,，单用利尿药效果好,中度,CHF,，口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用,重度,CHF,或急症：静脉注射大剂量呋塞米,拮抗交感神经活性,降低血中儿茶酚胺,改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代谢和心血管损害,抑制,RAAS,抗心律失常和抗心肌缺血,降低心肌氧耗、乳酸释放以及心脏作功，并纠正衰竭心肌中异常的细胞内,Ca,2+,的作用,受体阻断药治疗,CHF,时注意事项,以,NYHA,心功能分类,II-III,级,的患者为对象，基础病因,为扩张型心肌病者,尤为合适,观察的时间应比较长：,3,个月，慢性效果显著,治疗应从小剂量开始,应合并应用,其他抗,CHF,药，如利尿药、地高辛等,严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用,构效关系,由苷元与糖结合而成,苷元由甾核和一个不饱和内酯环构成,糖多由,2,个洋地黄毒糖和,1,个葡萄糖连接而成,强心苷类药物分类及药动学特点,药理作用,对心脏的作用,加强心肌收缩性（正性肌力作用）,减慢心率（负性频率作用）,对心肌电生理的影响,对心电图的影响,对神经,-,内分泌系统的作用,对肾脏影响,强心苷类,1.,正性肌力作用（,Positive inotropic actions,）,作用特点,选择性直接作用于心脏,加强,心肌收缩性,收缩时张力的提高,增加,心衰患者,心输出量,降低,心衰患者,氧耗量,选择性直接作用心肌,加强心肌收缩力,动脉供血增多,心脏排空完全,心衰症状被纠正,增加心输出量,强心苷类,增加心衰患者的心输出量,心输出量,交感神经张力,心衰,心肌收缩力,每博输出量,外周阻力,强心苷,强心苷类,降低心衰患者的氧耗量,心肌耗氧量,心肌收缩力,室壁张力,心率,对于,衰竭而扩大,的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌耗氧量提高。,强心苷类,治疗量,强心苷,适度抑制心肌细胞,Na,+,、,K,+,-ATP,酶（强心苷受体）,Na,+,-K,+,主动交换胞内,Na,+,、,K,+,Na,+,-Ca,2+,双向交换,Na,+,内流、,Ca,2+,外流胞内,Ca,2+,心肌收缩力,强心苷类,正性肌力作用机制,2.,负性频率作用,（,Negative Chronotropic Action,）,主要表现在心功能不全而心率加快的病例,治疗量强心苷通过,增加,心肌收缩性，,提高,每搏输出量反射性,增强,迷走神经活性，,促进,迷走神经传出冲动发放，导致窦房结自律性降低，心率减慢,心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长，有利于静脉回心和氧耗量降低。,强心苷类,对神经,-,内分泌的影响,中枢神经系统：,治疗量无明显作用,中毒量,兴奋,CTZ,引起呕吐,增强交感神经活性致心律失常,中枢神经兴奋症状：行为失常、谵妄等,强心苷类,对肾脏的作用,对心衰患者利尿明显：增加肾血流,对正常人或非心性水肿患者有轻度利尿作用：抑制肾小管细胞,Na,+,-K,+,-ATP,酶，减少对,Na,+,的再吸收。,强心苷类,临床应用,慢性心功能不全（,CHF,）,某些心律失常,心房颤动（,atrial fibrillation,）,心房扑动（,atrial flutter,）,强心苷类,地高辛,治疗,CHF,的特点,优点,应用方便，每日口服一次即可,长期久用疗效不减。,一般有效剂量毒副反应相对较轻,缺点,没有正性松弛作用，不能纠正舒张功能障碍,不良反应,胃肠道,厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。,神经系统,眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视等，应停药）。,心脏毒性,过速性心律失常,室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心肌细胞内失,K,+,有关。,过缓性心律失常,窦性心动过缓,(60bpm),、房室传导阻滞。,发生率高、安全度小,个体差异大，诱因多。,强心苷类,扩张,V,扩张,A,回心血量,外周阻力,心前负荷,心后负荷,左室舒张末期压 改善心功能,肺静脉压,心搏量,肺充血症状,动脉供血,1.,扩血管药,五,.,其它药物,常用血管舒张药对血管的作用,舒张,A,舒张,V,硝酸酯,+,硝普钠,+,+,肼屈嗪,+,哌唑嗪,+,硝苯地平,+,思考题,治疗慢性心功能不全的药物有,几类,？其主要,代 表药,是什么？各类药物治疗心衰的,机制,如何？,强心苷的不良反应？,