肝硬化.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝 硬 化,定 义,肝硬化是一种肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。,临床特征:以肝功能损害表现和门静脉高压表现为主要表现,病 因,1.病毒性肝炎-在我,国,最常见的原因，主要为乙型或丙型肝炎,2.酒精中毒-在西方,国,家最常见,3.胆汁淤积,4.循环障碍,5.工业毒物或药物,发 病 机 制,1、肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷,2、残存肝细胞形成再生结节,3、大量纤维结缔组织增生假小叶形成,4、肝内血循环紊乱，交通支吻合，形成门静脉高压的病理基础,其中假小叶形成是主要机制,病 理 分 型,1、小结节性肝硬化：,多为慢性肝炎所致，结节直径不超过1cm；结节大小相仿，纤维间隔较细，假小叶大小一致；B超下：密度不均、锯齿样,此型最为常见,2、大结节性肝硬化：,多为重症肝炎所致，结节粗大、大小不均，结节由多个小叶构成，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等；B超下：结节样低密度区,易误为肝癌病灶,、大小结节混合性肝硬化:,大、小结节同时存在,4、再生结节不明显性肝硬化,临 床 表 现,代 偿 期,症状：乏力、纳差、食欲减退，腹部不适、,轻泻等体征：肝脏轻度肿大、稍硬、轻压痛；脾脏,轻度肿大；检查：肝功能正常或轻度异常；有时与慢性,肝炎无法区别！,失 代 偿 期,症状 一、肝功能减退：1、全身表现：消瘦乏力、肝病面容、面色黝黑,、,夜盲等 2、消化道症状：黄疸、食欲不振、上腹不适、腹胀、腹泻、恶心呕吐等 3、出血,倾,向和贫血：鼻、牙龈、皮肤紫癜、胃肠道出血等 4、内分泌紊乱：由于肝脏对雌激素及醛固酮,灭,活减弱，导致雌激素、醛固酮、抗利尿激素增多；雄激素、肾上腺皮质激素减少、肝掌、蜘蛛痣、尿少、浮肿、皮肤色素沉着,1、脾肿大：晚期常伴有脾功能亢进，全血减少,2、侧枝循环建立和开放：食管、胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张 腹膜后静脉曲张,3、腹水形成,：,腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现,二、门脉高压表现,失代偿期,1、门静脉压力增高(最主要的原因),2、低蛋白血症白蛋白低于30g/L时，血管内胶体渗透压降低，致血浆外渗,3、淋巴液生成过多回流受阻、外渗至腹腔,4、激素代谢异常：继发性醛固酮、抗利尿激素增多导致,5、有效循环血量不足、肾血流量减少：导致,GFR下降,腹水形成的原理,4、免疫异常,细胞免疫异常:CD3、CD4和CD8均降低,体液免疫异常:免疫球蛋白IgG、IgA水平都增高,5、腹水检查,一般为漏出液,但如果并发自发性腹膜炎：腹水透明度降低，比重就介于漏出液和渗出液之间，白细胞计数增多、如并发结核性腹膜炎：以淋巴细胞增多为主,6、影像学检查,食管钡餐检查：食管静脉曲张可见虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损,CT和MRI：肝左右叶比例失调，肝表面不规则，脾大，腹水,B超：肝脏缩小、回声异常，门静脉增宽,7、内镜检查：食管静脉曲张,8、肝穿刺活检：,细胞学-有无癌细胞,组织学-有无假小叶形成,9、腹腔镜：看肝脏、脾脏形态、取活检,常见并发症,一、上消化道出血：为最常见并发症,二、肝性脑病(定义)：是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，其主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。,三、各种感染：肺部、胆道、肠道、腹腔-自发性腹膜炎,四、肝肾综合症(功能性肾衰竭)：肾脏本身无重要病理改变 其特征表现：自发性氮质血症、稀释性低钠血症、少尿或无尿、低尿钠,五、肝肺综合征,三联征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症,六、原发性肝癌,七、电解质、酸碱平衡紊乱,主要表现为低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒,鉴 别 诊 断,1、表现为肝大的疾病：慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、肝包虫病等,2、引起腹水和腹部肿大的疾病：结核性腹膜炎、缩窄性心包炎等,3、肝硬化并发症的鉴别：,上消化道出血方面：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等,肝性脑病方面：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等,肝肾综合征方面：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等,治 疗,一、一般治疗：1、休息 2、高热量、高维生素、高蛋白质饮食（但要注意肝功明显损害时或出现肝性脑病前兆时应限制或禁食蛋白质）3、以少用药，用必要的药为原则,4、营养支持治疗,三、对症处理：,1、上消化道出血的治疗：,禁食、静卧、监护、迅速补充有效血容量（静脉输液、输血）,有效止血措施：首选：生长抑素，其次：三腔二囊管压迫止血,2、肝性脑病的治疗:1.消除诱因2.减少肠内有毒物质的生成和吸收3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱4.肝移植5.其他对症治疗,3、肝肾综合症治疗：1.迅速控制上消化道出血、感染等诱发因素2.控制输液量，纠正水电解质失衡3.输入白蛋白或腹水回输4.血管活性药物如多巴胺等以改善肾血流量,肝硬化腹水的治疗：,一、一般治疗：1、卧床休息，降低机体代谢率，减轻肝脏负 担，增加肾血流量 2、限钠、水摄入：每天摄入钠盐500-800毫克（相当于氯化钠1.2-2.0克）；进水量限制在1000ml/d左右，如已有稀释性低钠血症，则每天摄入水500ml以内,二、利尿治疗：,原则,：1、从小剂量开始应用，逐渐加量2、强效利尿剂尽量少用以免诱发肝性脑病、肝肾综合症等,主张：螺内酯和呋塞米联合，起协同作用，减少电解质紊乱，使用螺内酯和呋塞米剂量比例为100mg:40mg。开始用螺内酯100mg/d,数天后加用40mg/d的呋塞米，如效果不明显，可逐渐按比例加大两种药的剂量，最大剂量为400mg/d的螺内酯和160mg/d的呋塞米，利尿治疗以每天体重不超过0.5kg为宜。,利尿效果评价,：,1、腹水不伴浮肿者：每天体重减少0.3-0.5公斤,每周2-3公斤,2、腹水伴浮肿者：每天体重减少0.8-1.0公斤,每周体重减少5公斤以内,五、腹水回输：1、腹水直接静脉回输：原理：用患者自己的肾脏来利尿 方法：边放腹水，边静脉回输腹水，一次,可放4000-6000ml，回输2000-3000ml,输注1000ml后静脉应用速尿20-40mg 禁忌：感染性腹水、肝癌,六、腹腔-静脉分流术（Leveen管）在胸腹壁上安装一个单向阀门管，一头接腹腔，一头接颈外静脉.病人吸气时胸腔为负压，使腹水流向颈外静脉，病人呼气时胸腔负压消失，单向阀门限制倒流。,七、颈静脉肝内门体分流术（TIPS）,肝移植手术：晚期肝硬化,其他治疗方法：基因治疗等,谢谢大家,