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2025年居民医疗保险协议书

甲方（以下简称“政府方”）：[填写医疗保障行政部门或其委托的经办机构名称]
乙方（以下简称“服务方”）：[填写协议医疗机构名称]
根据《中华人民共和国社会保险法》等国家有关法律法规和[填写年份]年[填写月份]日发布的《[填写具体政策文件名称]》及相关规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方组织实施的[填写年份]年度居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）工作，经协商一致，签订本协议，以资共同遵守。
第一条 参保范围与缴费
1.1 甲方向辖区内符合规定的居民提供居民医保待遇。本协议所指的居民医保参保范围包括：[根据实际情况填写具体参保对象，如未就业居民、学生儿童等]。
1.2 居民医保待遇享受期限原则上与当年度缴费期限挂钩。本年度居民医保集中缴费期为[填写具体时间段]，参保居民应按时足额缴纳个人应承担的保费。
1.3 甲方负责做好居民医保政策的宣传解释工作，并按规定及时、足额筹集并管理居民医保基金。
第二条 保障范围与待遇标准
2.1 居民医保基金支付范围包括参保居民在协议约定定点医药机构发生的，由个人负担比例内的门诊医疗费用、住院医疗费用，以及符合规定的门诊慢性病、特殊病医疗费用。
2.2 甲方根据国家和地方政策，制定并公布[填写年份]年度居民医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，作为居民医保基金支付范围的依据。
2.3 居民医保待遇标准如下：
2.3.1 参保居民在本协议约定的社区卫生服务中心、其他一级及以下定点医疗机构（以下简称“基层医疗机构”）发生的普通门诊医疗费用，起付线为[填写具体金额]元，报销比例为[填写具体比例]%，年度最高支付限额为[填写具体金额]元。
2.3.2 参保居民在二级定点医疗机构发生的住院医疗费用，起付线为[填写具体金额]元，报销比例为[填写具体比例]%，年度最高支付限额为[填写具体金额]元。
2.3.3 参保居民在三级定点医疗机构发生的住院医疗费用，起付线为[填写具体金额]元，报销比例为[填写具体比例]%，年度最高支付限额为[填写具体金额]元。
2.3.4 门诊慢性病、特殊病的病种范围、申请条件、报销比例和限额按照甲方另行制定的有关规定执行。
2.3.5 异地就医结算按照国家及地方相关规定执行，参保居民需按规定办理异地就医备案手续。备案后在定点医药机构发生的医疗费用，按照参保地规定比例报销。
2.3.6 本年度居民医保待遇标准如有调整，按调整后的规定执行。
第三条 医疗服务规范
3.1 乙方应为参保居民提供符合国家和地方规定的医疗服务，并遵循合理诊疗、规范收费的原则。
3.2 乙方应严格执行居民医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，优先使用医保目录内药品。
3.3 乙方应实行医疗费用预算管理，规范医疗行为，杜绝分解收费、重复收费、超标准收费等行为。
3.4 乙方应设立医保服务窗口或指定专人负责，为参保居民提供医保政策咨询、费用结算等服务。
3.5 乙方应妥善保管参保居民的病历资料和收费单据，并按规定向甲方提供医疗费用审核所需的相关资料。
3.6 乙方应配合甲方进行医疗费用审核和稽核工作，并对审核结果进行确认。
第四条 费用结算与支付
4.1 甲方负责审核乙方的医疗费用申报，并根据审核结果及时支付医保基金应支付的部分。
4.2 费用结算方式为[填写具体结算方式，如按月预结算、按季预结算、事后结算等]。
4.3 乙方应于每月[填写具体日期]前，向甲方提交上月医疗费用结算申报资料，包括但不限于：费用明细清单、收费票据、病历资料等。
4.4 甲方应在收到乙方申报资料后[填写具体天数]日内完成审核，并按约定时间支付医保基金应支付的部分。
4.5 对于结算过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可申请[填写具体调解机构]进行调解，或依法向人民法院提起诉讼。
第五条 监督检查与考核
5.1 甲方有权对乙方的居民医保服务行为、基金使用情况进行监督检查，包括但不限于现场检查、查阅资料、信息化监控等方式。
5.2 甲方应建立对乙方服务质量的考核评价体系，考核内容包括但不限于参保居民满意度、医疗费用控制情况、政策执行情况等。
5.3 甲方应根据考核结果对乙方进行评价，评价结果作为乙方定点资格续签、医保支付政策调整的重要依据。
5.4 乙方应积极配合甲方的监督检查和考核工作，如实提供相关资料，不得拒绝、阻挠。
第六条 违约责任
6.1 甲方违反本协议约定，未按时足额支付医保基金应支付的部分，应承担相应的法律责任。
6.2 乙方违反本协议约定，有下列情形之一的，甲方有权责令其限期改正；逾期不改或情节严重的，可按照相关规定对其进行处理，包括但不限于：警告、罚款、暂停结算、直至取消其定点资格：
6.2.1 未按规定执行居民医保政策，造成参保居民权益受损的；
6.2.2 虚报、冒领、骗取医保基金的；
6.2.3 损坏、丢失参保居民病历资料或收费单据的；
6.2.4 拒绝、阻挠甲方监督检查或考核的；
6.2.5 其他违反本协议或相关法律法规规定的行为。
第七条 协议期限与变更、解除、终止
7.1 本协议有效期为[填写年份]年[填写月份]月[填写日期]至[填写年份]年[填写月份]月[填写日期]。
7.2 协议期满前[填写具体时间]，双方应就协议续签进行协商，并另行签订协议。
7.3 在协议有效期内，如国家或地方居民医保政策发生重大调整，导致本协议无法继续履行的，双方可协商变更或解除协议。
7.4 出现下列情形之一的，守约方有权解除本协议：
7.4.1 一方严重违反本协议约定，经守约方书面催告后[填写具体时间]内仍未改正的；
7.4.2 乙方被取消定点资格的；
7.4.3 甲方因重大政策调整无法继续履行协议的。
7.5 本协议的解除或终止，应提前[填写具体时间]书面通知对方，并按相关规定办理手续。
第八条 附则
8.1 本协议未尽事宜，按照国家及地方相关法律法规和规定执行。
8.2 本协议由甲乙双方签字盖章后生效。
8.3 本协议一式[填写具体份数]份，甲方执[填写具体份数]份，乙方执[填写具体份数]份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：____________________
法定代表人或授权代表（签字）：____________________
日期：____________________
乙方（盖章）：____________________
法定代表人或授权代表（签字）：____________________
日期：____________________