慢病管理健康促进.pptx

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,“,”,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,Company Logo,*,慢,性,病与健康促进,慢病管理健康促进,第1页,纲领,慢性病管理与健康管理主要性,何谓慢性病？慢性病盛行率,慢性病管理模式,慢性病管理(CDM),疾病管理,个案管理,小区健康管理,疾病预防,健康促进,议题,渥太华五大行动纲领,健康城市、健康营造,慢病管理健康促进,第2页,前,卫生部部长陈竺,我国卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为主转变。,每个人都要建立起对自己健康负责任意识。最好不要有病，有了病早期诊疗，早期阻断，小病不要变成大病。,13,亿人健康，不能光靠看病吃药处理，加强预防和保护环境是根本,。,慢病管理健康促进,第3页,小区卫生服务机构与医院分工,CHS,机构,疾病筛查,病例随访管理,常见病处理,/,生活方式干预,并发症发觉,/,转诊前处理,医院,疾病确诊,治疗方案确定,疑难病诊治,危重患者抢救,科研、教学,慢病管理健康促进,第4页,CHS发展趋势,慢性病管理：随意,规范化个性化,(,控制,),目标：疾病诊疗疾病管理健康管理,照料,/,参加对象：患者高危人群健康人群,成本,/,效益提升：个案单病种小区健康,学术：向专科学习让专科参加共同创新,作用：弥合裂痕，创造友好健康,推动卫生改革 实现人人健康,慢病管理健康促进,第5页,慢性病定义,含有一个或一个以上特征疾病或病况，如患病时间长、有不可恢复病理情况、会遗留残障、视病况需要不一样复健训练、需要长久追踪照护等，即可谓之慢性病,(美国慢性病委员会；1956),其它几个较简短、方便、实用之慢性病定义，如,病变达三个月以上者；身心之某一病变最少在六个月以上，致影响职业或身心活动者；需要长久医疗、护理、复健、或尤其机构尤其照料之病变者,等列属慢性病范围通俗叙述，常重复被延用着。,慢病管理健康促进,第6页,慢性病之滥觞,在一个世纪前，已注意到人死因有一大部份须归因于,慢性病,，如美国纽约市于1900年，包含,老人、年轻人及小孩子等各年纪层中,有26%死于慢性病，到了1940年，此数字已提升至70%，其间虽有因疾病或病况之归类知识及技术之落差，但不可否定者为慢性病逐步腐蚀个人之健康，终让人提早在不理想之健康情况下步入生命终点。,美国Edward L Bortz于半个世纪前率先将慢性疾病或病况称为,”The chronic invalid”,(Bortz,1948)。当初，已发觉到人平均寿命会因慢性病而缩短，且各种慢性病患之平均年纪分布亦有其特殊之处，如全部慢性病患者之平均年纪约为56岁，,结核病患者,26岁，,烧烫伤患者,19岁，,癌症、中风、动脉硬化性心脏病及老年性骨折,等常见之老人或慢性病患者则约为75岁。,慢病管理健康促进,第7页,全球慢性病流行特征及现实状况（一）,在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其它国家主要疾病负担，是死亡和致残主要原因。,年，慢性病死亡占全球总死亡数,5560,万,60%,，全球疾病负担,47%,。,全球慢性病总死亡,50%,为心血管疾病,79%,在发展中国家，大多多年纪在,45-65,岁之间,慢病管理健康促进,第8页,全球慢性病流行特征及现实状况（二）,世界卫生组织预测：,年慢性病死亡将占全球总死亡数,75%,占疾病负担,60%,其中：冠心病,71%,脑卒中,75%,发生在发展中国家,糖尿病,70%,慢病管理健康促进,第9页,我国慢病流行趋势,每年我国约有,600700,万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有,200,万人,慢性病死亡率已占总死亡率,80%,以上,慢性病已成为消耗医疗资源“黑洞”,有统计：心脑血管病每年耗资,3000,亿人民币（直接间接）,慢病管理健康促进,第10页,3,亿成年男性,吸烟,1.6,亿成人患,高血压,2,亿人,超重和肥胖,城市,20%7-17,岁儿童超重,1.6,亿成人,血脂异常,2,346,万糖尿病患者，,1,715,万,空腹血糖受损者,（卫生部、科技部、国家统计局）,中国居民健康现实状况,慢病管理健康促进,第11页,慢性病分类（一）,按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：,1,、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）,2,、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（,COPD,）,3,、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等,4,、消化系统疾病：慢性胃炎消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化,慢病管理健康促进,第12页,慢性病分类（二）,5,、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏,6,、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等,7,、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等,慢病管理健康促进,第13页,慢性病防治目标,降低慢性疾病发生率,减轻疾病严重性,推迟其失能开始,延长国人寿命,-Doll R.Preventive Medicine,1985,慢病管理健康促进,第14页,小区管理主要慢性病,高血压,糖尿病,冠心病,脑卒中,慢性阻塞性肺病,肿瘤,慢病管理健康促进,第15页,慢性病防治策略,以公共卫生观念为主导，落实预防为主方针,全人群干预和高危人群干预相结合 （分层管理）,以健康促进为伎俩进行综合防治（行为干预药品）,年,3,月,20,日中国,CDC,防治慢病专辑,慢病管理健康促进,第16页,当前确定重点管理病种,高血压,控制血压、血脂,糖尿病,控制血糖、血脂,脑卒中,冠心病,控制病情继续发展、恶化及并发症发生,COPD,肿瘤,慢病管理健康促进,第17页,世界卫生组织(WHO)指出,8%,10%,60%,22%,不良生活方式成为健康第一杀手,个人生活方式,社会 原因,医疗条件,其它原因,饮食、运动、吸烟等,慢病主要病因,遗传占,15%,气候占,7%,慢病管理健康促进,第18页,不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒,精神原因、不良社会、环境原因,一过性脑缺血,脑出血,脑血栓,子宫癌,前列腺癌,冠心病,乳腺癌,结肠癌,代谢紊乱,高血压,肥胖,糖尿病足,神经病变,感染,肾功效衰竭,视网膜病,白内障,脂肪肝,胆石症,糖尿病,高尿酸血症,骨质疏松,骨关节病,血脂紊乱,动脉粥样硬化,亚健康状,态,慢病管理健康促进,第19页,慢性病小区综合防治目标,经过实施以健康促进为主要策略干预活动，降低人群中慢病危险原因，控制慢病发病率和死亡率上升趋势。,经过高危人群和患者早期发觉、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症发生，提升生命质量、生活质量。,慢病管理健康促进,第20页,三级预防,一级预防：“防病于未然”，疾病还未发生，对危险原因实施主动干预，推迟或降低发生,（健康促进）,二级预防：“三早”，早发觉、早诊疗、早治疗，改进预后,（疾病筛检）,三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状，预防或延缓并发症,（疾病管理）,慢病管理健康促进,第21页,国际慢性病管理模式,慢性病管理(chronic disease management；CDM)乃指以统合、完整方法，藉由预防、早期侦测及慢性症状管理，以维持独立及健康。美国弗吉尼亚州(Virginia)与美国其它州一样，早在1990年代即针对美国低收入医疗保险(medicaid)之被保险人，提供慢性病管理服务。,弗吉尼亚州健康照护结果搭档关系(Virginia health outcomes partnership；VHOP)计划，是第一个由弗吉尼亚州医疗照护部门所发展慢性病管理计划(Rossiter et al.,)。自1993年开始，着重在治疗气喘病人之第一线医师教育上，至1999年，此计划修改并延伸为周全性及广泛性疾病管理计划。,弗吉尼亚州疾病症状管理(Virginia disease state management；Virginia DSM)计划，乃评定五种慢性病，包含：糖尿病、高血压充血性心衰竭、忧郁症、胃食道逆流消化道溃疡，及气喘慢性阻塞性肺疾病(Department of Medical Assistance Services of Virginia,),。,疾病症状管理,(DSM)计划，乃由医师、药师之健康照护提供者，藉由慢性病之监测与评定，介入被保险人之疾病自我管理(Zhang,Wan,Rossiter,慢病管理健康促进,第22页,国际慢性病管理模式（续）,世界卫生组织(WHO)于年提出慢性病创新照护模式(innovative care for chronic conditions framework；ICCC)；此照护模式包含三个层次：微观层次（病人及其家眷）、中间层次（卫生照护机构及小区），与宏观层次（政策及财务资源筹措）。,此架构以病人、卫生照护团体及小区三位一体之搭档关系为中心，受到卫生照护组织、小区及正向政策环境之影响，当各个组成有最正确结合、有效慢性病照护时，即可得到最好正向照护结果。,慢病管理健康促进,第23页,慢性病管理,(Chronic disease management,(CDM),Wagner E.H.于1993年开始发展有效照护慢性疾病模式，于1999年提出 Chronic Care Model（以下简称CCM模式）(Wagner et al,此模式以系统改变为前提，强调团体照护及医病协商(collaborative decision making)，此模式亦可应用于初级预防和健康行为改变(Glasgow et al,)，但须愈加延伸强调小区资源与政策。,慢病管理健康促进,第24页,慢性病管理之前提,正确事情,正确病人,正确时间,慢病管理健康促进,第25页,慢性病管理模型,慢病管理健康促进,第26页,慢性病照护六个要素,CCM模式归纳有效慢性病照护必须包含以下六大要素,社区资源与政策,健康照护组织,病人自我健康管理支持系统,健康服务输送系统设计,决议支援,临床信息系统,慢病管理健康促进,第27页,机动小区资源,透过慢性病照护网运作整合公部门、医疗供给者和社区资源，并协调相关政策计划投入,病人加入有效小区计画中,建立搭档关系补强不足之服务及防止重复工作,提倡改进病人照护质量政策,慢病管理健康促进,第28页,健康照护系统,-,照护组织,勉励系统性改变转型策略，从上而下全员参加，提供质量管理与改进参加诱因，建立协同照护共识,对照护组织中全部层级改进,提倡有效策略,开放且有系统面对错误及质量问题，改进照护结果,基于照护质量提供诱因,在组织内及组织间建立良好协调管道,慢病管理健康促进,第29页,病人自我健康管理支持系统,强调病人为中心，并整合足够资源以提供病人自我管理所需健康知识、信心以及处理问题技能,病患在健康管理饰演中心角色,自我健康管理支持战略,评定、目标设定、行动计画、问题处理及追踪,支持自我管理小区资源,慢病管理健康促进,第30页,健康服务输送系统设计,以慢性病照护3R登记（registration）、追踪（recall）和年度检验（review），为基本照护服务要求。规划照护团体组成与运作及照护管理权责以达成有效疾病管理,定义角色及分配任务,采取临床个案管理方法改进情况较复杂病人之疗效,与证据医学互动,因地制宜,慢病管理健康促进,第31页,决议支援,订定证据基础临床指导，提供有效继续教育，勉励专科医师与普通科医师协同合作,日常导入证据医学,与病患分享临床指导与信息,提供专业教育,整合专科与基层医师,慢病管理健康促进,第32页,临床信息系统,确保病人信息登录、分享、提醒、回馈、评量等功效,对临床医疗人员及病患时间提醒系统,锁定亚群体进行主动式治疗,使个别照护计画更流畅,分享资讯,评定结果,慢病管理健康促进,第33页,此六大要素是促成系统改变关键。Wagner 所谓系统改变，其目标是以基层医疗为基础，分级医疗,慢病管理健康促进,第34页,慢性病照护管理计画,全方面性系统改变,特定目标,个案管理,慢病管理健康促进,第35页,慢病管理健康促进,第36页,应用慢性病管理模式,-,台湾慢性病共同照护网,包含慢性病,糖尿病,高血压,慢性肾脏疾病、,代谢症候群,慢病管理健康促进,第37页,实例：地域卫生中心之糖尿病共同照护网,目标：,利用病患分级服务，找出应主动介入高危险群，此高危险群除代表糖尿病控制情形外，也要能反应造成健康后果（主要是心血管疾病和糖尿病各慢性并发症）危险性。另外，分级也需考虑不一样分级下病人数分布，以作为资源耗用程度估算，进而提升人力利用效率及服务效果。,慢病管理健康促进,第38页,实例：地域卫生中心之糖尿病共同照护网（续）,资料分析方式,利用糖尿病共同照护系统或人工方法，撷取最近次AIC、腰围、血压、TG、HDL等检验值，将病人做分级,分级标准,以A1C之最近一次检验值为主要参考指标，并纳入代谢症候群指标之最近一次检验值为辅，作为分级照护标准，分级标准及服务模式 以下：,慢病管理健康促进,第39页,分级,指标,A,级,B1,级,B2,级,C1,级,C2,级,D,级,A1C,值,9,9,79,79,7,7,代谢症候群,1.,腰围,:,男性,90 cm,女性,80 cm,2.,血压,:,SBP130mmHg,DBP 85 mmHg,3.TG150mg/dl,4.HDL:,男,40 mg/dl,女,50 mg/dl,2,项,2,项,2,项,2,项,2,项,2,项,糖尿病病患分级标准及服务模式,慢病管理健康促进,第40页,照护目标,1.服药顺从性,2.处方适切性,3.规律运动,4.改进饮食行为,5.定时血糖监测,1.服药顺从性,2.规律运动,3.良好饮食行为,4.定时血糖监测,5.勉励维持健康行为,执行策略说明,1.A级及B1级个案每七天监测饭前及饭后血糖最少3次,2.C1级、C2级及D级个案每七天监测饭前及饭后血糖最少1次,3.各级应控制总醣类摄取份量,4.A级、B2级及C2级个案请尤其注意加强代谢症候群指标之相关卫教,慢病管理健康促进,第41页,照护策略,项目,内部个案讨论会,专科咨询（,specialist consultation,）,A1C,值高者优先,家访（,home visit,）,营养小团卫或加强个别营养卫教,缩短复诊卫教时间,病友支持团体,检验检验值,项目,条件,时程,腰围、血压值、,A1C,值,TG,、,HDL,1.,采计各时程内最近一次之检验,(,查,),值,2.,任一指标数值不完整即视为该个案分级结果为遗漏或失落,介入前,/07/01/12/31,/01/01/12/31,介入后,/07/01/09/30,/10/01/09/30,如1检验值有异常者须再进行追踪检验并登录其追踪后数值,分级,指标,A,级,B1,级,B2,级,C1,级,C2,级,D,级,慢病管理健康促进,第42页,介入后评价,检视分析全部接收照护病患之A1C值及代谢指标等值，并与介入前之数据做相关比较，并纪录于清册内,检视各照护内容之完成率，包含：病历审查及专科咨询、家访等之比率,病患分级改变之比率,病患失落率,慢病管理健康促进,第43页,照护策略名词解释,内部个案讨论会：,团体组员评定重点，包含个案之（,1）基本数据、检验检验数据（2）护理评定（3）营养评定（4,）用药及处置适切性等问题，并针对讨论后需求采取不一样介入策略，并纪录讨论内容。,专科咨询（,Specialist consultation,）：,（缮写格式请参阅糖尿病专科医师咨询个案咨询纪录表）,A级及B1级或B2级（优先选择A,级之个案）之分级病患，由新陈代谢专科医师评定该处方之适切性。,家访（,Home visit）：,主要针对服药顺从性不佳、家庭支持系统不全或独居之病患，视需要时进行家访。,营养小团卫或增加个别营养卫教：,可由营养师办理营养小团卫，由营养师决定小团卫之办理次数，若无法办理或无法参加营养小团卫之病患，则视需要增加个别营养卫教。,缩短复诊卫教时间：,针对,D级个案，因为血糖控制良好提议护理及营养卫教总时间以不超出10分钟为宜。护理卫教内容着重于有没有低血糖及其处置、以病患问题为导向问询相关问题。,病友支持团体：,勉励各级个案参加病友支持团表达身说法，适时给予言语上勉励，并于团体中表彰其优良之自我管理成效，以带动团体组员血糖良好控制。,慢病管理健康促进,第44页,糖尿病支持团体,-,糖尿病病友会,三种类型,医院型病友团体,是由医院糖尿病友中心，或者是社服部门成立，主要功效是在医师、护理人员、其它卫教相关人员帮助下成立病友团体，树立共同学习目标与团体远景，由病友相互推选组织领导，确立组织章程及团体规范，之后开始进行团体活动,小区型病友团体,是在地化照料长久慢性疾病观念落实，普通是由卫生所帮助辅导或担任发起人而成立团体；它因小区住民高度生活连结，而展现强烈亲近性与共通性，不论是生活态度、疾病态度、学习意愿等，都能保有地方特色，有时更能展现地方活力,机构型病友团体,由一些立案、跨院性、跨小区性单位成立病友团体，或是一些小区民众从分享个人经验，进而在心理支持及相关知能交换下，看到团体影响力而逐步走向组织化，成立立案组织，这类病友团体有着清楚使命及任务,慢病管理健康促进,第45页,糖尿病支持团体,-,糖尿病病友会（续）,目标,糖尿病友团体主要目标是控制好血糖、降低并发症、过健康高兴生活。糖尿病友团体不是糖尿病团体卫教，也不一样于普通联谊社团。糖尿病友团体强调藉由团体组员间互助支持力量，到达饮食、运动、用药、血糖监测等自我管理行为实践,糖尿病友团体功效,心理支持,糖尿病之历程与感受,糖尿病者之人生观,集体认同,生活型态与健康目标,自我责任与终生学习,慢病管理健康促进,第46页,糖尿病支持团体,-,糖尿病病友会（续）,知能学习,明确可行、马上行动,自我实现、情谊支持,行为实践血糖控制,健康行为与健康状态之改进,详细永续维持机制,相关权益争取,参加糖尿病相关政策修订,争取糖尿病相关福利,为达上述功效，专业人员与病友应共同发展,简易,、,可行，,且能,激励病友自我照料行为,相关机制及工具,慢病管理健康促进,第47页,糖尿病支持团体,-,糖尿病病友会（续）,糖尿病友团体共识,体认：糖尿病只能控制不能根治,这是非常主要，因为无法根治，所以无须费神求解药，应该把重心放在怎样控制。,体认：不控制话，会引发很严重并发症,体认跟认知是不一样；认知是我知道，那是他人发生，不会发生在我身上。而体认是要让人有感觉，有互动，且需要用些方法。所以对于并发症体认跟书上或是医师说并发症是不一样感受；医生讲并发症是医学知识，不过在团体里体认不是医学上知识，是要让病友感受到并发症真是很严重，很不方便。,团体组员都要了解而且能说出：糖尿病并发症真是很严重！，真正体认、感觉、觉悟，才会有用。有许多团体设计过相关体认活动，如：请有并发症患者或家眷现身说法、角色饰演、体验失明或是截肢坐轮椅感觉、参观洗肾中心或是中风复健中心、等，让病友有感觉，接着要讨论分享，由心中说出：这个并发症真是很严重，我应该要有所行动才对。,体认：我健康我负责,因为有体认，所以会产生真正控制糖尿病自我照料行为。体认并发症严重性，感觉事态严重，感觉假如不做，这个并发症就会发生在我身上。,所以，我健康我负责,是很主要。当然这三个层次体验，随时还要加强，体认是要连续。,慢病管理健康促进,第48页,糖尿病支持团体,-,糖尿病病友会（续）,团体领导者需要含有以下特质,乐于助人。,愿以身作则，力行糖尿病健康生活。,具领导能力、关心病友福祉。,能与糖尿病医疗团体维系良好互动关系。,会长及干部角色及团体运作,会长及干部要经常跟专业辅导员保持联络，讨论所面临困难与问题。,会长及干部角色，主要是,勉励及发展病友间之,互助，,以促成,自我管理行为,之实现,，,到达,血糖控制及并发症预防,目标,慢病管理健康促进,第49页,糖尿病支持团体,-,糖尿病病友会（续）,会长及干部角色及团体运作流程,建立病友相关资料，并将病友适当分组。,相关资料，,如：年纪、教育程度、职业、病史、居住地点、家眷参加度，且能展现互助之机制。,分组要怎么分才适当？实际操作时，假如发觉这一组人都不讲话，那一组人三、四个在讲，有组年纪都蛮大，有组都很年轻，这一组都是刚得糖尿病，那一组都得很久了，这些都能够列入特征在分组时多考虑一下。分组后，每一组都要选出一位组长，组长是大家自己选，以后要轮番也能够。首先，组长、会长要建立糖尿病病友相关数据，,年纪、教育程度、职业、病史、居住地点,等资料，还有,就医地点，家眷里面有没有些人参加,。我们欢迎家眷来参加，基本资料上最好再加注一栏，家眷能不能来参加，假如时间能够时，尽可能勉励家眷参加。,分成数个小组，以10人左右为宜，应设组长或干部。,假如一个团体里没有组长，只有会长，光靠会长会很累，他会做几个月后，说我不要做了。不过有组长之后，会长跟组长都充分发挥功效后，大家做起来就会比较顺利。为何要去设组长分小组呢？因为小组能够进行讨论，能够讨论彼此有什么样问题。若是人数太多，会说一直说，听一直听；所以，真正交流，大约是一个小组十个人。假如团体比较小话，67个也能够。,慢病管理健康促进,第50页,糖尿病支持团体,-,糖尿病病友会（续）,与专业人员合作，依以下运作流程率领干部（组员）互动，会长及干部并应率先实施自我管理行为,依自我管理行为，如：并发症之体认、服药、饮食、运动、血糖自我监测等单项或多项合并运作,慢病管理健康促进,第51页,糖尿病支持团体,-,糖尿病病友会（续）,引导全体病友参加之活动，到达以下功效,设定活动后之病友,行为目标,，目标应明确、详细说出回去后要做什么？,会中各小组需讨论提出相互督促行为实施之,详细策略，,如：行为之简易纪录、糖尿病护照使用、家眷帮助事项等。团体能够订出这段时间要一起努力详细策略，如：该怎样到达运动、饮食、用药、血糖监测等方向目标。假如是订运动，团体组员就要一起来讨论，要怎样订一个很清楚目标，怎么去执行，怎么去统计，最终跟谁汇报，如跟组长汇报，且所订目标是很详细明确能够达成,定时连系干部，关心及,检讨,病友行为进展情况及血糖控制情况，针对不健康行为及控制不佳之病友，寻求适当策略帮助。,病友于组内定时聚会时，依自我纪录陈说自我管理实作情况，分享,成功,及,失败,之经验。,组长就病友之,纪录及分享,，率领检讨实施结果及问题。,藉由讨论提出帮助不成功病友之策略，以备忘录提醒，并分工指派,病友督促帮助,，于下次聚会提出分享及检讨。,慢病管理健康促进,第52页,糖尿病支持团体,-,糖尿病病友会续）,与专业人员共同发展,简易,、,可行,且能,激励,病友行为相关机制及工具,。,自我管理行为之指针及统计，可参考以下：,规律运动：每七天运动天数、运动方式、地点、运动多久、运动时间（勿空腹运动）。,适当饮食：每七天几天吃半斤蔬菜、正确主食量（营养师之提议）、正餐外不吃含糖食物。,血糖自我监测：每七天测血糖之频率（专业人员之提议）自我检视血糖纪录，且能加以判断，并督促自我照料行为将监测之血糖纪录于就诊时，提供医护人员参考。,慢病管理健康促进,第53页,糖尿病支持团体,-,糖尿病病友会（续）,何谓团体辅导员,为帮助团体顺畅运作，团体需要有一位专业人员来帮助，我们称这位专业人员为团体辅导员；辅导员首先帮助病友团体能正常运作以到达预期目标，首先也担任沟通协调角色，是辅导机构与团体间沟通桥梁。辅导员是团体灵魂人物，通常由糖尿病团体辅导单位工作人员担任，辅导员要熟悉小区资源，且具备良好沟通协调能力与辅导技巧，当然更主要要有高度赤诚与爱心,糖尿病友团体辅导员职责,搜集及分析团体组员特征,有效分组及促进团体改进血糖自我管理行为,支持及帮助糖尿病友团体会长及干部群,帮助糖尿病友团体与医疗团体良好互动,参加干部会议帮助处理团体面临问题,给予各项活动后援帮助及最新医疗信息,掌握团体运作方向不致偏差,慢病管理健康促进,第54页,慢病管理健康促进,第55页,慢性病管理工具,疾病管理,个案管理,慢病管理健康促进,第56页,个案管理,个案管理定义是专门人员替一个或一群案主协调整合一切帮助性活动一个程序，强调服务协调(包含机构间合作),而个案管理内涵是以统整、有效能与有效率方式提供案主所需要之服务一个工作方法或过程，并要到达服务之连续性、促进服务之可近性及责信和促进服务输送之效率三个目标。,慢病管理健康促进,第57页,个案管理（续）,个案管理运作流程包含以下步骤,认定与找出潜在病患,病患诊疗与评定,病患服务与供给安排,将病患需要与服务作连结,评定服务网络不足和病患改进程度,慢病管理健康促进,第58页,以早期疗愈为例,首先，评定案主需要(认定与找出潜在案主):当家长或是主要照料者、亲友、医师等发觉孩子是发展上有迟缓现象时，透过通报转介中心服务，除了让各县市对早期疗育有需求服务量做统计，并让家长有机会及时了解需要接触或寻求帮助单位，以提供及时性、适当性、完整性服务之外，并将个案转介至适当服务单位，使其能够尽快得到包含医疗、教育训练等等帮助，方便能够尽早赶上发展里程碑，或是拉近迟缓距离。,接下来，审定案主资格(案主诊疗与评定):不论是确定孩子是否有发展迟缓现象或是想了解孩子发展是否已到达普通儿童发展水平，都需要仰赖评定工作进行，透过评定工作除了能够了解孩子发展现况之外，亦可了解未来疗育训练方向与重点。所以为求周延，评定工作进行应该利用专业合作方式，依据个别孩子需要与能力加以安排并进行。,接着进行早期疗育服务供给与安排:目标是加强发展能力和改进发展现况，疗育服务提供基本上包含了三大部份：医疗复健提供、教育服务提供和家庭服务提供。,再来是安排服务输送(将案主需要与服务作连结)、提供服务(服务执行与协调):在早期疗育关键阶段所提供服务是疗育服务，各专业机构执行效能在此展现，此阶段将影响后续迟缓儿发展与命运，然此阶段重视专业合作，但在教育服务上仍偏向医疗，受教育师资培育结构影响造成幼儿特殊教育人才不足，另外，对于父母亲职教育以及家庭性支持服务，包含经济和物质帮助，以应加以强调，形成医疗、教育、家庭、社会完整早疗安全体系。,最终是监督福利服务输送和达成服务目标与结案(评定服务网络不足和案主改进程度):追踪与结案最终工作，看似轻松却也不可忽略，透过个案管理中心与疗育服务提供单位及通报转介中心维持常态性连系，增强家庭面对发展迟缓儿童成长上所面临各项问题处理能力。并定时追踪疗育服务提供情形及家庭使用资源情形，同时了解发展迟缓儿童与其家庭需求改变，若需求已经改变则需要重新修正个别化家庭服务计划，并依据修正计划连续提供给家庭必要之帮助。服务至上小学后，并进行结案后追踪工作。这个阶段往往是整体早疗服务中最被忽略部分，因为并非问题处理中心，但处理不妥也易造成后续家庭悲剧产生、社会成本花费和之前早疗资源浪费。个案问题往往并非随结案而结束，可能正是问题开始，怎样帮助早疗个案以及其家庭提供机构、社会性支持服务，帮助其继续成长与心灵支持，使其在具备自立能力后，发挥让爱传出去精神，以期帮助更多个人与家庭将是早疗服务最终精神。,慢病管理健康促进,第59页,疾病管理,对许多人来说，疾病管理仍是一个很新概念，但在外国却是推出已久新医疗方式，而且成效不俗。针对无法根治慢性病，讲求长久控制和怎样维持生活质素，并非单医生一人就能成事，需要病人和整个医疗团体相互配合，也就是疾病管理概念,慢病管理健康促进,第60页,健康管理,预防医学,对于疾病防治,三段五级,对策,初段预防是藉由促进健康和特殊保护来预防疾病发生,次段预防则是经由疾病筛检，早期诊疗出无症状个案，并给予适当治疗。,三段预防包含疾病管理、限制残障及复健,慢病管理健康促进,第61页,第一段,第二段,第三段,-卫生教育,-重视营养,-注意个性发展,-提供适当工作,娱乐和休闲环境,-婚姻座谈和性教育,-优生保健,-,定时体检,实施预防注射,培养个人卫生,改进环境卫生,防止职业危害,预防事故伤害,摄取特殊营养,消除致癌物质,预防过敏起源,找寻病例,筛选検定,特殊体检,目标:,治疗和预防疾病恶化,防止疾病蔓延,防止并发和积发症,缩短残障期间,1.适当治疗以阻止,疾病恶化,防止,深入并发和,续发疾病,2.提供限制残障和,防止死亡设备,1.心理,生理和职能复健,2.提供适宜复健医院,设,备和就业机会,3.医院职能治疗,4.疗养院长久照护,促进健康,特殊保护,早期诊疗和适当治疗,限制残障,复健,三段五级,慢病管理健康促进,第62页,健康促进,慢病管理健康促进,第63页,健康促进,小区健康营造,健康城市,高龄友善城市,心理健康城市,慢病管理健康促进,第64页,小区健康营造,目标,名众需对自己健康负部分责任，在其中饰演一定角色,作法,由小区卫生中心主导，引导民众发掘小区健康问题，寻找背后成因，自行确定有效策略改进之,成效,表现在健康行为之展现,慢病管理健康促进,第65页,小区健康营造（续）,疾病,肥胖防治,慢性病防治,健康饮食,规律运动,小区特有疾病,慢病管理健康促进,第66页,小区健康营造（续）,议题,基本健康行为（日常生活中有益于健康基本行为，如合理营养、平衡膳食、适当锻炼、主动休息与适度睡眠等）,预警行为（预防事故发生核事故发生后正确处置，包含自救和他救）,保健行为（正确合理利用卫生保健服务，如定时体格检验、预防接种、发病后及时就诊或咨询、遵从医嘱、配合治疗、主动康复锻炼等）,避开环境危害（包含生活、工作自然环境和心理社会环境中对健康有害各种原因）,戒除不良癖好（指日常生活中对健康有害个人偏好，如吸烟、酗酒、滥用药品等）,主动内在健康行为调适（保持情绪愉快、人际关系友好、人格统一、有自知力、适应环境、重视健康投资等）,慢病管理健康促进,第67页,渥太华五大行动纲领,健康促进有效策略之拟订：,Company Logo,68慢病管理健康促进,第68页,Company Logo,五大行动纲领,健康行为改进策略,B,E,C,D,A,建立健康公共政策,创造支持性环境,改进个人技巧,改变服务方向,强化小区行动力,69,慢病管理健康促进,第69页,Company Logo,建立公共规范，,规范民众行为,藉由立法之过程，,强化健康行为,部落头脸人物公开支持,藉个人自我承诺，,强化执行动激,成立推进委员会，,藉委员运作，,强化推进正当性,建立健康公共政策,70,慢病管理健康促进,第70页,建立健康公共政策实例,-,部落意外事故防治,藉由制订部落居家安全人人有责安全生活条约，产生约束效果。,须订定实施步骤,请乡内头脸人物代言，产生 示范作用。,Company Logo,71,慢病管理健康促进,第71页,Company Logo,创造支持性环境,所要塑造健康行为,软件,组织,全方面性考虑(须评定在地资源),硬件,其它,72,慢病管理健康促进,第72页,创造支持性环境实例,-,意外事故防治,透过竞赛、表彰机制，强化执行动力。,藉由赛夏族传统竹屋安全，强化当代建筑，到达部落居家安全。,营造无事旧居家安全环境检测，建立安全居住环境。,藉由赛夏族图腾-雷女闪电标帜制作老人辅具。,藉由传统竞技，找回部落居家安全技能。,Company Logo,73,慢病管理健康促进,第73页,Company Logo,改进个人技巧,个人认知,实务技巧,技能,养成健康行为，所需之技巧,74,慢病管理健康促进,第74页,改进个人技巧实例,-,部落意外事故防治,藉由融入赛夏族文化编成舞蹈，训练老人肌力。,营造无事旧居家安全环境，培养简单易懂之自我检测技巧,Company Logo,75,慢病管理健康促进,第75页,Company Logo,强化小区行动力,小区组织,可利用资源,小区公部门,形成推广通路与支持网络,76,慢病管理健康促进,第76页,强化小区行动力实例,-,部落意外事故防治,藉由共识营，自我设定目标，参加改进策略。,透过部落现有资源提供部落居家安全人人有责居家安全咨询服务。,成立部落居家安全人人有责挚友会。,Company Logo,77,慢病管理健康促进,第77页,Company Logo,改变服务方向,现在,未来,过去,三段五阶，医疗为主,健康预防与促进,营造气氛，形成风气,78,慢病管理健康促进,第78页,改变服务方向实例,-,部落意外事故防治,应用部落现有资源，强化提倡，形成部落居家安全风气。,成立部落安全日。,Company Logo,79,慢病管理健康促进,第79页,健康城市,Company Logo,80,慢病管理健康促进,第80页,建构健康城市理由,Company Logo,81,慢病管理健康促进,第81页,建构健康城市理由,Company Logo,82,慢病管理健康促进,第82页,影响健康主要原因,83,医疗技术与设备,10%,生活型态,50%,遗传生物原因,20%,环境原因,20%,慢病管理健康促进,第83页,84,何谓健康城市,依据Hancock及Duhl(1986)对健康城市定义：是一个含有连续创新和改进城市中物理和社会环境，同时能强化及扩展小区资源，让小区民众彼此互动、相互支持，实施全部生活功效，进而发挥彼此最大潜能城市。,慢病管理健康促进,第84页,85,何谓健康,城市,(,续,),健康城市是一个过程，而不是一个结果。也就是说，健康城市是指居民含有一定共识，去改进与健康相关环境，而非单指居民健康到达某一特定水平。,慢病管理健康促进,第85页,86,推进健康城市理由,依据世界卫生组织数据指出，预计到 2025年，全世界将有61%人口住在城市里。然而高度城市发展，将面临许多社会、卫生及生态问题。而控制这些原因责任和能力也超越了卫生部门负担。,所以，要有效处理城市居民健康问题，有必要整合各部门力量。这些部门不但包含卫生部门和政府其它行政部门，还包含非政府组织、私营企业和小区本身。,慢病管理健康促进,第86页,87,理想健康城市应具备功效,洁净、安全、高质量生活环境,稳定且连续发展生态系统,强而有力且相互支持小区,对影响生活和福利决议具高度参加小区,能满足居民基本需求,市民能藉多元管道取得不一样经验与资源,慢病管理健康促进,第87页,88,理想健康城市应具备,功效,(