第8章脑血管疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第八章 脑血管疾病,Cerebrovascular,Diseases,神经病学,(,第,5,版,),本章重点,颈内动脉系统,&,椎,-,基底动脉系统,TIA,常见的,特征性症状,脑梗死超早期治疗的病理基础,&,方法,腔隙性梗死最常见的四种临床类型,&,表现,脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别,壳核,丘脑,脑桥,小脑,脑叶出血的特征性临床表现,脑出血的治疗原则,蛛网膜下腔出血的常见病因,&,急性期主要合并症,&,预防,第一节 概述,脑血管疾病,(CVD),是各种血管源性脑病变引起,的脑功能障碍,脑卒中,(Stroke),是急性脑循环障碍导致局限性,&,弥漫性脑功能缺损的临床事件,概念,要点提示,CVD,是神经系统常见病,&,多发病,死亡率约占所有疾病的,10%,是目前人类疾病三大死亡原因之一,50%70%,的存活者遗留瘫痪,失语等严重残疾,给社会,&,家庭带来沉重负担,概念,脑卒中年发病率,109.7217/10,万,患病率,719745.6/10,万,死亡率,116141.8/10,万,男,:,女,=1.31.7:1,发病率,患病率,死亡率随年龄增长,65,岁以上人群增长极显著,75,岁以上发病率是,4554,岁组,58,倍,流行病学,我国,19861990,年大规模人群调查资料,流行病学,发病率与环境,饮食习惯,气候,(,纬度,),等因素有关,总体分布呈北高南低,西高东低的特征,纬度每增高,5,脑卒中发病率增加,64.0/10,万,死亡率增加,6.6/10,万,依据神经功能缺失持续时间,24h-,脑卒中,脑血管疾病分类,依据病情严重程度,小卒中,(minor stroke),大卒中,(major stroke),静息性卒中,(silent stroke),脑血管疾病分类,依据病理性质,缺血性卒中,(ischemic stroke),-,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,出血性卒中,(hemorrhagic stroke),脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管疾病分类,表,8-1,我国脑血管疾病分类草案,(1986,简表,),颅内出血,1,颈动脉系统,1,蛛网膜下腔出血,2,椎,-,基底动脉系统,2,脑出血,脑供血不足,3,硬膜外出血,高血压脑病,4,硬膜下出血,颅内动脉瘤,II,脑梗死,(,颈动脉系统,&,椎,-,基底动脉系统,),颅内血管畸形,1,脑血栓形成,脑动脉炎,2,脑栓塞,脑动脉盗血综合征,3,腔隙性梗死,颅内异常血管网症,4,血管性痴呆,颅内静脉窦及脑静脉血栓形成,III,短暂性脑缺血发作,脑动脉硬化症,脑血液供应,颈内动脉系统,椎,-,基底动脉系统,1.,脑动脉系统,图,8-1,脑部各动脉分支示意图,(,黄色区域是颅内动脉粥样硬,化好发部位,),脑血液供应,图,8-2大脑半,球内侧面血液供应,图,8-3,大脑半球外侧面血液供应,(1),颈内动脉系统,(,前循环,),供应大脑半球前,3/5,眼动脉,(,眼部,),脉络膜前动脉,(,纹状体,海马,外侧膝状体,大脑脚,乳头体,灰结节等,),后交通动脉,(,与椎基底动脉系组成,Willis,环,),大脑前动脉,大脑中动脉,主要分支,脑血液供应,1.,脑动脉系统,大脑前动脉,颈内动脉的终支,在视交叉上方折入大脑纵裂,在大脑半球内侧面延伸,眶前动脉,眶后动脉,额极动脉,额叶内侧动脉,胼周动脉,胼缘动脉,主要分支,(1),颈内动脉系统,(,前循环,),脑血液供应,1.,脑动脉系统,左,&,右大脑前动脉,-,前交通动脉相连,大脑前动脉皮质支供应,大脑半球内侧面前,3/4,额顶叶背侧面上,1/4,皮质,&,皮质下白质,深穿支,供应,内囊前肢,部分膝部,尾状核,豆状核前部,(1),颈内动脉系统,(,前循环,),脑血液供应,1.,脑动脉系统,大脑中动脉,主要分支,大脑半球背外侧,2/3,额叶,顶叶,颞叶,岛叶,内囊膝部,&,后肢前,2/3,壳核,苍白球,尾状核,眶额动脉,中央沟动脉,中央沟前动脉,中央沟后动脉,角回动脉,颞后动脉,供应,(1),颈内动脉系统,(,前循环,),脑血液供应,1.,脑动脉系统,供应大脑半球后,2/5(,枕叶,&,颞叶内侧,),丘脑,内囊后,肢,后,1/3,全部脑干,&,小脑,椎动脉,(,锁骨下动脉根部发出,),C,6C1,横突孔入颅,脑桥下缘合成,基底动脉,图,8-4,脑基底部动脉,脑血液供应,1.,脑动脉系统,(2),椎,-,基底动脉系统,(,后循环,),脊髓后动脉,脊髓前动脉,延髓动脉,小脑后下动脉,椎动脉分支,基底动脉分支,小脑前下动脉,脑桥支,内听动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,(2),椎,-,基底动脉系统,(,后循环,),脑血液供应,1.,脑动脉系统,大脑后动脉分支,深穿支,丘脑穿通动脉,丘脑膝状体动脉,中脑支,后脉络膜动脉,大脑后动脉是基底动脉终支,皮质支,颞,下动脉,距状动脉,顶枕动脉,(2),椎,-,基底动脉系统,(,后循环,),脑血液供应,1.,脑动脉系统,脑血液供应,2.,丰富的侧支循环调节,&,代偿脑血液供应,颈内动脉,-,椎,-,基底动脉,:,脑底动脉环,(Willis,环,),颈内,-,颈外动脉分支间,:,(,颈内,A),眼动脉,-(,颈外,A),颞浅动脉,(,颈外,A),脑膜中动脉,-(,大脑前,中,后,A),软脑膜动脉,椎动脉,锁骨下动脉,-,颈外动脉侧支循环,大脑前,中,后动脉分支间吻合,深穿支吻合较少,代偿作用较差,脑血液供应的特点,1.,中膜,外膜较相同管径的颅外动脉壁薄,大脑浅静脉分三组,大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流,上矢状窦,大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液,海绵窦,大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部,&,底部血液,海绵窦,&大脑大静脉,2.,脑静脉系统,脑血液供应,脑静脉,静脉窦,大脑大静脉包括,:,大脑内静脉,(,由丘脑纹状体,V,透明隔,V,丘脑上,V,侧脑室,V,组成,),基底静脉,(,由大脑前,V,大脑中,V,下纹状体,V,组,成,),下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦,2.,脑静脉系统,大脑深静脉主要是大脑大静脉,(Galen,静脉,),深,浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅,脑血液供应,图,8-5,颅内静脉窦：示上矢状窦,下矢状窦,直窦,海绵窦,横窦,乙状窦,(,侧面观及上面观,),侧面观,上面观,成人脑重约,1500g,占体重的,2%3%,血流量丰富,(7501 000ml/min),占心搏出量,20%,代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的,20%30%,能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备,脑血液循环调节,&,病理生理,脑组织对缺血,缺氧十分敏感,氧分压,&,血流量显著,可引起脑功能严重损害,缺血,&,缺氧病理状态,自动调节机制紊乱,血管扩张,脑水肿,&ICP,缺血区过度灌注,&,脑内盗血,CBF,与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比,颅外,(,椎动脉,锁骨下动脉,无名动脉,),狭窄,&,闭塞,脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征,脑血流,(cerebral blood flow,CBF),自动调节机制,脑血液循环调节,&,病理生理,大脑皮质血流量丰富,基底节,&,小脑皮质次之,急性缺血,脑皮质可发生出血性脑梗死,(,红色梗死,),白质易发生缺血性脑梗死,(,白色梗死,),脑组织对缺血,缺氧敏感性,大脑皮质,(,第,34,层,)&,海马神经元最敏感,纹状体,&,小脑,Purkinje,细胞次之,脑干运动神经核耐受性较高,脑血液循环调节,&,病理生理,1.,血管壁病变,动脉粥样硬化,&,高血压性动脉硬化,-,最常见,动脉炎,-,结核性,梅毒性,结缔组织病,先天性血管病,-,动脉瘤,血管畸形,血管损伤,-,外伤,颅脑手术,药物,毒物,恶性肿瘤所致,脑卒中病因,2.,心脏病,&,血流动力学改变,高血压,低血压,&,血压急骤波动,心功能障碍,传导阻滞,瓣膜病,心肌病,心律失常,特别是房颤,4.,其他病因,空气,脂肪,癌细胞,&,寄生虫栓子,脑血管痉挛,受压,外伤等,病因不明,3.,血液成份,&,血液流变学改变,高粘血症,(,脱水,红细胞增多症,高纤维蛋白原血,症,白血病等,),凝血机制异常,(,抗凝剂,口服避孕药,DIC,等,),脑卒中病因,高血压,(,hypertention,),心脏病,糖尿病,(diabetes),TIA&,脑卒中史,吸烟,(smoking)&,酗酒,(alcohol),高脂血症,高同型半胱氨酸血症,其他,:,体力活动减少,高盐,动物油高摄入饮食,超重,药物滥用,口服避孕药,感染,眼底动脉硬化,无症状性,颈动脉杂音,抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,脑卒中危险因素,高龄,性别,种族,气候,卒中家族史,不可干预的危险因素包括,缺血性卒中预防用药,阿司匹林,氯吡格雷,(,clopidogrel,),脑卒中预防,二级预防,已发生卒中或有,TIA,病史的个体,预防脑卒中复发,一级预防,有卒中倾向、尚无卒中病史的个体,预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,大多数急性期存活病人仍保持独立功能,约,15%,的病人需要照看,中老年卒中,10,年存活率约,35%,预后,卒中预后受病变性质,病因,严重程度,病人年龄影响,第二节 短暂性脑缺血发作,Transient Ischemic Attack,TIA,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性,神经功能障碍,短暂性脑缺血发作,(TIA),发作持续数,min,通常,30min,恢复,超过,2h,者,常遗留轻微神经功能缺损,CTMRI,大多正常,24h,内恢复,心房纤颤合并,TIA,易发生栓塞性脑梗死,概念,要点提示,颈内动脉系统,TIA&,表现一过性黑矇的椎,-,基底动,脉系统,TIA,易发生脑梗死,TIA,是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素,近期频繁发作的,TIA,是脑梗死的特级警报,4%8%,的完全性卒中发生于,TIA,后,病因,&,发病机制,颈内,A,狭窄处附壁血栓,&,动脉粥样硬化斑块脱落,病因不清,1.,微栓子学说,(Fisher,1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支,微栓塞,&,小动脉反射性痉挛,刻板样雷同症状,小栓子溶解,&,血管再通,临床症状缓解,微栓子来源,血液成分改变,:,真性红细胞增多症,血小板增多症,白血病,高凝状态,血流动力学改变,:,低血压,心律失常,脑外盗血综合征,颈椎病,椎动脉受压,病因,&,发病机制,2.,脑血管痉挛学说,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡,刺激血管痉挛,3.,其他,5070,岁多发,男性较多,发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损,症状,&,体征,数,min,达高峰,数,min,或,10,余,min,缓解,不遗留后遗症,反复发作,每次发作症状相似,常合并高血压,糖尿病,心脏病,高脂血症等,临床表现,共同特点,大脑中动脉供血区,&,大脑中动脉,-,前动脉皮质支,分水岭区缺血表现,临床表现,1.,颈内动脉系统,TIA,通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死,(1),常见症状,对侧单肢无力,&,轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫,眼动脉交叉瘫,(,病变侧单眼一过性黑矇,对侧偏,瘫,&,感觉障碍,),&Horner,征交叉瘫,(,病变侧,Horner,征,对侧偏瘫,),1.,颈内动脉系统,TIA,(2),特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区,主侧半球受累出现失语症,(,Broca,失语,Wernicke,失语,传导性失语,),临床表现,临床表现1.,颈内动脉系统,TIA,(3),可能出现的症状,对侧,偏身麻木,&,感觉减退,对侧同向性偏盲,(,较少见,),持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死,临床表现,2.,椎,-,基底动脉系统,TIA,眩晕,平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣,(,内听动脉缺血,),(1),常见症状,跌倒发作,(drop attack),:,患者转头,&,仰头时下肢,突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起,临床表现,(2),特征性症状,脑干网状结构缺血,2.,椎,-,基底动脉系统,TIA,短暂性全面性遗忘症,(transient global amnesia,TGA),临床表现,(2),特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧,&,海马,发作性短时间记忆丧失,(,数分,数10分,),病人有自知力,伴时间,地点定向障碍,谈话,书写,计算能力正常,2.,椎,-,基底动脉系统,TIA,双眼视力障碍,临床表现,(2),特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,2.,椎,-,基底动脉系统,TIA,小脑性共济失调,临床表现,(3),可能出现的症状,急性发生的吞咽困难,饮水呛咳,构音障碍,一,&,双侧面,口周麻木,交叉性感觉障碍,意识障碍伴,&,不伴瞳孔缩小,眼外肌麻痹,&,复视,交叉性瘫痪,2.,椎,-,基底动脉系统,TIA,1.,血常规,&,生化检查,EEGCT&MRI,检查大多正常,部分病例发作时间,20min)MRI,弥散加权,(DWI),可显示片状缺血灶,DSA,可见颈内动脉粥样硬化斑块,狭窄等,辅助检查,2.,彩色经颅多普勒,(TCD),可显示血管狭窄,动脉粥样硬化斑,发作频繁可行微栓子监测,辅助检查,PET,可显示局灶性代谢障碍,SPECT,可发现局部脑灌流量减少程度,&,缺血部位,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,TCDDSA,有助于确定病因,诱因,&,选择适当治疗,反复发作病史,典型症状,&,体征,诊断主要根据,(1),可逆性缺血性神经功能缺损,(RIND)&,小卒中,2.,鉴别,诊断,神经功能缺损症状体征,24h,数,d3w,完全,&,近于完全消失,诊断,&,鉴别诊断,局灶性癫痫,偏瘫型偏头痛,基底动脉型偏头痛,内耳性眩晕,(,Mniere,disease),晕厥,&,阿,-,斯,(Adams-Stokes),综合征,2.,鉴别,诊断,(2),短暂发作性神经疾病,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别,诊断,(2),短暂发作性神经疾病,严重心律失常,可引起晕倒,&,意识丧失,无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断,室上性,&,室性心动过速,心房扑动,多源性室性早搏,病态窦房结综合征,诊断,&,鉴别诊断,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫,&,感觉障碍,2.,鉴别,诊断,(3)MS,脑膜瘤,胶质瘤,脑脓肿,脑内寄生虫等,偶见类似,TIA,症状,机制不清,特发性,&继发性自主神经功能不全患者血压,&,心率急剧变化,短暂性全脑供血不足,&,发作,性意识障碍,诊断,&,鉴别诊断,治疗,短时间内反复发作病例,应采取有效治疗,防止脑梗死发生,目的,消除病因,减少,&,预防复发,保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗,控制卒中危险因素,(,动脉粥样硬化,高血压,心脏病,糖尿病,高脂血症,颈椎病等,),消除微栓子来源,&,血液动力学障碍,戒除烟酒,坚持体育锻炼,1.,病因治疗,治疗,阿司匹林,(Aspirin)75150mg/d,晚餐后服,2.,药物治疗,(1),抗血小板聚集药,减少微栓子,&TIA,复发,副作用,消化不良,恶心,腹痛,腹泻,皮疹,消化性溃疡,胃炎,胃肠道出血等,治疗,盐酸噻氯匹定,(,ticlopidine,)125250mg,12,次,/d,(1),抗血小板聚集药,副作用,皮疹,腹泻,偶发严重中性粒细胞减少症,治疗,2.,药物治疗,氯吡格雷,(,clopidogre,)75mg/d,p.o,(1),抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷,(ADP),受体,抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率,副作用,腹泻,皮疹等较阿司匹林常见,治疗,2.,药物治疗,小剂量阿司匹林,(25mg),加潘生丁缓释,(200mg),的复合制剂,2,次,/d,(1),抗血小板聚集药,治疗,2.,药物治疗,预防,心源性栓子引起,TIA,TIA,复发,一过性黑矇发展为卒中,(2),抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗,对伴发房颤,&,冠心病或经抗血小板治疗,症状仍,频繁发作的,TIA,患者,推荐使用抗凝治疗,治疗,2.,药物治疗,低分子肝素,4 0005 000 IU,2,次,/d,腹壁皮下注射,710d,(2),抗凝药物,华法令,612mg,每晚,1,次,p.o,;35d,改为,26mg,剂量依据国际标准化比值,(INR),调整,目标值,3.04.0,禁忌证,-,消化性溃疡,严重高血压,治疗,2.,药物治疗,麦全冬定,&,烟酸占替诺,600900mg,i.v,滴注,(3),血管扩张药,扩容药,:,低分子右旋糖酐,500ml,i.v,滴注,扩充血容量,稀释血液,改善微循环,治疗,2.,药物治疗,(4),降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用,巴曲酶,(,Batroxobin,),安克洛,(,Ancrod,),蚓激酶,治疗,2.,药物治疗,血管成形术,&,血管内支架植入术,-,对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3.,手术治疗,DSA,证实中,重度,(50%99%),狭窄病变,颈动脉内膜切除术,-,减少颈内动脉,TIA&,发生卒中风险,治疗,未经治疗,&,治疗无效的病例,约,1/3,发展为脑梗死,1/3,继续发作,1/3,自行缓解,预后,第三节 脑血栓形成,Cerebral Thrombosis,CT,是缺血性卒中,(ischemic stroke),的总称,脑血液供应障碍引起缺血,缺氧,导致,局限性脑组织缺血性坏死,&,脑软化,概念,脑梗死,(CI),包括脑血栓形成,腔隙性梗死,&,脑栓塞等,约占全部脑卒中的,70%,脑动脉主干,&,皮质支动脉粥样硬化,导致血管增厚,管腔狭窄闭塞,&,血栓形成,使脑局部血流减少,&,供血中断,脑组织缺血缺氧导致软化坏死,局灶性神经系统症状体征,概念,脑血栓形成,(cerebral thrombosis,CT),脑梗死最常见的类型,颈总动脉与颈内,颈外动脉分叉处,大脑前,中动脉起始段,椎动脉在锁骨下动脉起始部,椎动脉进入颅内段,基底动脉起始段,&,分叉部,病因,&,发病机制,高血压病,糖尿病,&,高脂血症可加速动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化发生在大动脉,(,管径,500,m,以上,),常见部位,1.,动脉粥样硬化,动脉炎,(,结缔组织病,&,细菌,病毒,螺旋体感染等,),药源性,(,可卡因,安非他明,),病因,&,发病机制,罕见病因,-,脑淀粉样血管病,Moyamoya,病,肌纤维发育不良,夹层动脉瘤等,少见病因,-,红细胞增多症,血小板增多症,血栓栓塞性血小板减少性紫癜,弥漫性血管内凝血,镰状细胞贫血等,1.,动脉粥样硬化,病因,&,发病机制,脑血管痉挛,来源不明的微栓子,抗磷脂抗体综合征,蛋白,C&,蛋白,S,异常,抗凝血酶,缺乏,高凝状态等,2.,不明病因,1.,病理,脑梗死发生率,颈内动脉系统约占,4/5,椎,-,基底动脉系统约,1/5,病理,&,病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化,&,血管炎,血栓形成,&,栓子,梗死区脑组织软化,坏死,伴脑水肿,&,毛细血管周围点状出血,大面积脑梗死可发生出血性梗死,病变血管,依次为,-,颈内,A,大脑中,A,大脑后,A,大脑前,A,椎,-,基底,A,超早期,(16h):,部分血管内皮细胞,神经细胞,星形,胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化,急性期,(624h):,缺血脑组织苍白,轻度肿胀,神经,细胞,胶质细胞,内皮细胞明显缺血改变,坏死期,(2448h):,大量神经细胞消失,胶质细胞坏,变,中性粒细胞,淋巴,巨噬细胞浸润,脑组织水肿,软化期,(3d3w):,病变区液化变软,恢复期,(34w,后,):,坏死脑组织被格子细胞清除,脑,组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊,病理,&,病理生理,1.,病理,脑缺血性病变病理分期,脑组织对缺血,缺氧损害极敏感,阻断血流,30s,脑代谢发生改变,1min,神经元功能活动停止,脑缺血,5min,脑梗死,病理,&,病理生理,2.,病理生理,神经元缺血损伤具有选择性,轻度缺血仅某些神经元丧失,完全缺血神经元,胶质,C,内皮,C,均坏死,存在侧支循环,&,部分血供,有大量可存活神经元,如血流恢复,脑代谢改善,神经细胞仍可恢复功能,病理,&,病理生理,2.,病理生理,中心坏死区,-,完全缺血,脑细胞死亡,周围缺血半暗带,(ischemic penumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,急性脑梗死病灶,脑血流再通超过此时间窗可产生,再灌注损伤,(reperfusion damage),病理,&,病理生理,2.,病理生理,再灌注时间窗,(time window),脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间,脑缺血超早期治疗时间窗在,6h,之内,病理,&,病理生理,2.,病理生理,再灌注损伤机制,自由基,(free radical),“,瀑布式”连锁反应,神经细胞内钙超载,兴奋性氨基酸细胞毒性作用,&,酸中毒等,缺血半暗带,&,再灌注损伤概念提出,更新了急性脑梗死的临床治疗观念,减轻再灌注损伤,应积极进行脑保护,抢救缺血半暗带,关键是超早期溶栓,1.,依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重,完全,进展迅速,常于数小时,(220/120mmHg,(&,平均动脉压,130mmHg),可服用卡托普利,(captopril)6.2512.5mg,意识障碍,&,呼吸道感染者,选用适当抗生素控制感染,保持呼吸道通畅,吸氧,防治肺炎,预防尿路感染,&,褥疮,治疗,(1),对症治疗,发病后,48h5d,为脑水肿高峰期,临床观察,&,颅内压监测,20%,甘露醇,125,250ml,快速静滴,1,次,/612h,速尿,40mg,i.v,注射2,次,/d,甘油果糖,250,500ml,，,1,2,次,/,日,10%,白蛋白,50ml,i.v,滴注，,1,2,次,/,日,必须根据颅内压增高的程度,&,心肾功能状况来,选用脱水剂的种类,&,剂量,卧床病人预防肺栓塞,&,深静脉血栓形成,低分子肝素,4 000IU,皮下注射,12,次,/d,治疗,(1),对症治疗,发病,3d,内,ECG,监护,预防致死性心律失常,(,室速,室颤等,)&,猝死,必要时给予钙拮抗剂,-,受体阻滞剂治疗,控制血糖,(69mmol/L),过高,&,过低均加重缺血性脑损伤,10mmol/L,宜用胰岛素,及时控制癫痫发作,处理卒中后抑郁,&,焦虑障碍,治疗,(2)超早期溶栓治疗,尿激酶,(UK),50150,万,IU,加入,0.9%,生理盐水,100ml,1h,内,i.v,滴注,恢复梗死区血流灌注,减轻神经元损伤,挽救缺血半暗带,1),静脉溶栓疗法,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物,(,rt,-PA),0.9mg/kg,最大剂量,185/110mmHg,CT,发现出血,脑水肿,占位效应,肿瘤,AVM,患者,14d,内大手术或创伤史,正用口服抗凝剂,&,肝素治疗,血液病史,出血素质,(PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数,100,10,9,/L),治疗,(2),超早期溶栓治疗,溶栓并发症,梗死灶继发出血,UK,是非选择性纤维蛋白溶解剂,激活血栓,&,血浆内纤溶酶原,有诱发出血潜在风险,应监测凝血时,&,凝血酶原时间,溶栓可引起再灌注损伤,&,脑水肿,溶栓再闭塞率高达,10%20%,机制不清,治疗,(2),超早期溶栓治疗,DSA,直视下超选择介入动脉溶栓,尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素,i.v,滴注,治疗,2),动脉溶栓疗法,(2),超早期溶栓治疗,短期应用预防进展性卒中,溶栓后再闭塞,肝素,低分子肝素,华法令等,监测凝血时间,&,凝血酶原时间,准备拮抗剂,(,维生素,K,硫酸鱼精蛋白,),治疗,(3),抗凝治疗,降解血纤维蛋白原,增强纤溶系统活性,抑制血栓形成,巴曲酶,(,Batroxobin,)10BU,隔日,5BU,i.v,注射,34,次,降纤酶,(,Defibrase,),安克洛,(,Ancrod,),蚓激酶,治疗,(4),降纤治疗,急性脑梗死发病,48h,内,Aspirine,100300mg/d,可降低死亡率和复发率,与溶栓,&,抗凝药合用可增加出血风险,治疗,(5),抗血小板治疗,噻氯匹定,(,ticlopidine,),氯吡格雷,(,clopidogrel,),自由基清除剂：,V.EV.C,依达拉奉,(,edaravone,),阿片受体阻断剂,:,纳洛酮,电压门控性钙通道阻断剂,兴奋性氨基酸受体阻断剂,镁离子,早期,(5ml),累及脑桥双侧,常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑,数秒至数分钟陷入昏迷,四肢瘫去大脑强直发作,双侧针尖样瞳孔,&,固定正中位,呕吐咖啡样胃内容物,中枢性高热,(,躯干,39,C,以上而四肢不热,),中枢性呼吸障碍,&,眼球浮动,(,双眼下跳性移动,),通常在,48h,内死亡,基底动脉脑桥支破裂,出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,临床表现,(3),脑桥出血,小量出血,交叉性瘫痪,&,共济失调性轻偏瘫,两眼向病灶侧凝视麻痹,&,核间性眼肌麻痹,可无意识障碍,可恢复较好,临床表现,中脑出血,罕见,轻症,:,一侧,&,双侧动眼神经不全瘫痪或,Weber,综合征,重症,:,深昏迷,四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT,可,确诊,小脑齿状核动脉破裂,起病突然,头痛,眩晕,频繁呕吐,枕部剧烈头痛,&,平衡障碍等,无肢体瘫痪,病初意识清楚,&,轻度意识模糊,临床表现,(4),小脑出血,临床表现,(4),小脑出血,小量出血,:,一侧肢体笨拙,行动不稳,共济失调,&,眼震,大量出血,:1224h,陷入昏迷,&,脑干受压征象,周围性面神经麻痹,两眼凝视病灶对侧,瞳孔小而光反应存在,肢体瘫,&,病理反射,晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡,暴发型,:,发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别,占脑出血的,3%5%,脑室内脉络丛动脉,&,室管膜下动脉破裂出血,临床表现,(5),原发性脑室出血,小量脑室出血,(,多数,),头痛,呕吐,脑膜刺激征,血性,CSF,无意识障碍,&,局灶神经体征,酷似SAH,可完全恢复,预后好,大量脑室出血,起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐,四肢弛缓性瘫,&,去脑强直发作,针尖样瞳孔,眼球分离斜视,&,浮动,病情危笃,迅速死亡,临床表现,(5),原发性脑室出血,CT,检查,-,首选,圆形,&,卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚,可显示穿破脑室,血肿周围水肿带,占位效应,脑室铸型,(,大量积血,),脑室扩张,血肿吸收,低密度,&,囊性变,图,8-11,CT,显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1.CT,检查,分辨,45w,的脑出血,(CT,不能辨认,),区别陈旧性脑出血,&,脑梗死,显示血管畸形流空现象,辅助检查,2.MRI,检查,根据血肿信号动态变化,(,Hb,变化影响,),判断出血,时间,超急性期,(02h):T1WI,低信号,T2WI,高信号,与脑梗死不易区别,急性期,(248h):T1WI,等信号,T2WI,低信号,亚急性期,(3d3w):T1T2WI,均高信号,慢性期,(3w):T1WI,低信号,T2WI,高信号,辅助检查,2.MRI,检查,脑动脉瘤,脑动静脉畸形,Moyamoya,病,血管炎,辅助检查,3.,数字减影脑血管造影,(DSA),检出,无,CT,检查条件,无颅内压增高表现,辅助检查,4.CSF,检查,脑压增高,CSF,洗肉水样,注意脑疝风险,疑诊小脑出血不腰穿,中老年高血压病患者活动,&,情绪激动时突然发病,迅速出现偏瘫,失语等局灶性神经症状,剧烈头痛,呕吐,意识障碍,CT,检查可以确诊,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,高血压性壳核,丘脑,脑叶出血须与,脑梗死,脑栓塞后出血鉴别,(CT),诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,小脑出血可酷似脑干,&,小脑梗死,(CT,MRI),发生于受冲击颅骨下,&,对冲位,诊断线索,-,外伤史,额极,&,颞极常见,CT,可显示血肿,(2),外伤性脑出血,(,闭合性头部外伤,),诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,全身性中毒,(,酒精,药物,CO),代谢性疾病,(,糖尿病,低血糖,肝昏迷,尿毒症,),鉴别诊断,线索,-,(3),脑出血,(,突然发病,迅速昏迷,),须与,CT,检查,病史,实验室检查,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,挽救生命,减少神经功能残疾,降低复发率,安静卧床,重症严密观察生命体征,瞳孔,&,意识变化,保持呼吸道通畅,吸氧,(,动脉血氧饱和度,90%,以上,),加强护理,保持肢体功能位,1.,内科治疗,治疗,Bp,是脑血管自动调节机制,(ICP,维持正常脑血流量,),降压可导致低灌注,&,脑梗死,高血压可使脑水肿恶化,治疗,血压处理,-,合理降压,(,舒张压约,100mmHg),脑出血,48h,水肿达高峰,维持,35d,或更长时间消退,ICP,增高,导致脑疝,-,脑出血主要死因,皮质类固醇减轻脑水肿,&,降低,ICP(,有效证据不充分,),脱水药,20%,甘露醇,10%,复方甘油,10%,血浆白蛋白,利尿药,-,速尿,(,表,8-4),(2),控制血管源性脑水肿,治疗,表,8-4,脑水肿的药物治疗,药物,剂量,&,途径,适应证,&,备注,皮质类固醇,地塞米松副作用较低,对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效,对脑出血可能有效,对脑梗死可能无效,地塞米松,1020mg,i.v,滴注或口服,然后,4mg/,次,4,次,/d,泼尼松,40mg,p.o,然后,15mg/,次,4,次,/d,甲基泼尼松,60mg,i.v,滴注,&p.o,然后,20mg/,次,4,次,/d,渗透性利尿剂,甘露醇,2030min,起效,维持,46h;,冠心病、心功能和肾功能不全者慎用,;,副作用为电解质失衡,;,复方甘油作用较缓和,用于轻症,副作用为恶心和呕吐,20%,甘露醇,125250ml i.v,滴注,&,注射,1,次,/68h,连用,710d,10%,复方甘油,500ml,i.v,滴注,1,次,/d,36h(,输液过快易发生溶血,),利尿药,速尿,40mg,i.v,注射,2,次,/d,常与甘露醇合用,提高胶体渗透压,10%,血浆白蛋白,50ml,i.v,滴注,12,次,/d,作用较持久,治疗,高血压性脑出血发生再出血不常见,早期,(6ml,血肿破入第四脑室,&,脑池受压消失,脑干受压,&,急性阻塞性脑积水征象,重症脑室出血导致梗阻性脑积水,脑叶出血,特别是,AVM,所致,&,占位效应明显者,(1),手术适应证,治疗,凝血功能障碍,脑干出血,合并严重心、肝、肺、肾疾病,(2),手术禁忌证,治疗,小脑减压术,(,早期病人意识清醒时效果好,),开颅血肿清除术,:,中线结构移位,&,初期脑疝,钻孔扩大骨窗血肿清除术,钻孔微创颅内血肿清除术,脑室引流术,(,脑室出血,),(3),常用手术方法,治疗,病情稳定后宜尽早康复治疗,促进神经功能恢复,提高生活质量,如患者出现抑郁情绪可及时给予,抗抑郁药,(,如氟西汀,)&,心理支持,3.,康复治疗,治疗,预后与出血量,部位,病因,&,全身状况有关,脑干,丘脑,&,大量脑室出血预后差,预后,第七节 蛛网膜下腔出血Subarachnoid,Hemorrhage,SAH,自发性蛛网膜下腔出血,(SAH),动脉瘤,&,脑动静脉畸形破裂,血液直接流入,蛛网膜下腔,继发性,SAH,脑实质,&,脑室出血,外伤性硬膜下,&,硬膜外,出血流入蛛网膜下腔,概念,SAH,约占急性脑卒中的,10%,SAH,占出血性卒中的,20%,粟粒样动脉瘤,:,约占,75%,年发病率,6/10,万,动静脉畸形,:,约占,10%,多见于青年人,90%,以上位于幕上,大脑中动脉区常见,梭形动脉瘤,:,高血压,动脉粥样硬化所致,Moyamoya,病,:,占儿童,SAH,的,20%,其他,:,霉菌性动脉瘤,颅内肿瘤,垂体卒中,脑血管炎,血液病凝血障碍疾病,颅内静脉血栓,抗凝治疗并发症等,原因不明占,10%,病因,&,发病机制,1.,病因,粟粒样动脉瘤,可能与遗传有关,约,80%,患者,Willis,环动脉壁弹力层,&,中膜发育异常,受动脉粥样硬化,高血压,血涡流冲击影响,动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤,动脉瘤直径,57mm,易出血,脑间质压,血管床液体外渗,迅速出现脑水肿,&ICP,血压骤升导致小动脉痉挛,病情加重,病因,&,病理,病理,-,弥漫性脑水肿,脑外观苍白,脑回变平,脑沟变浅,脑室变小,脑重量增加,脑小动脉玻璃样变性,脑实质微梗死,&,斑点状出血等,病因,&,病理,发病年龄与病因有关,常见人群,:,急性肾小球肾炎,-,儿童,&,青年,慢性肾小球肾炎,-,青少年,&,成年,子痫,-,年轻妇女,恶性高血压,:3050,岁,(,舒张压,140mmHg,以上,),儿童,孕妇,产后妇女,Bp,突升至,180/120mmHg,即可发病,临床表现,2.,起病急骤,病情进展迅速,历时,1248h,短则数分钟,ICP,增高征象,&,抽搐发作,头痛,呕吐,黑矇,烦躁,反应迟钝,意识模糊,嗜睡,失语,偏瘫或感觉障碍等,昏迷,&,呼吸,循环衰竭可死亡,眼底见,级高血压眼底改变,视乳头水肿,视网膜出血,及时降压治疗,症状在数分钟至数日完全,消失,不遗留后遗症,临床表现,3.,CT:,脑水肿弥漫性脑白质密度降低,脑室变小,MRI:,显示脑水肿敏感,T1WI,低信号,T2WI,高信号,顶枕叶水肿对高血压脑病具有特征性,临床表现,图,8-15,左图显示右顶枕叶异常信号,右图显示,2,周后病灶消失,原发性或继发性高血压病史,血压骤升,(,舒张压,140mmHg),颅内压增高,痫性发作,短暂局灶性神经体征,眼底高血压视网膜病变,CT,或,MRI,显示特征性顶枕叶水肿,降压治疗后症状体征迅速消失,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,癫痫及其他原因所致脑病,如代谢性,中毒性,或感染性脑病鉴别,2.,高血压性脑出血,动脉瘤性,SAH,鉴别,鉴别根据,临床特征,CT,显示弥漫性脑水肿,脑出血,SAH,可见高密度病灶,诊断,&,鉴别诊断2.,鉴别诊断,表,8-7,高血压脑病与高血压危象的鉴别,鉴别点,高血压脑病,高血压危象,发病机制,脑血流自动调节机制崩溃,全身小动脉短暂的强烈痉挛,血压升高,舒张压为主,收缩压为主,心率,缓慢,增快,临床表现,主要为脑水肿及颅内压增高症状,痫性,发作等,短暂局灶性体征如,失语及暂时,性偏瘫多见,眼底高血压视网膜病变,颅内压增高症状不明显,短暂局灶性神经体征,少见,心绞痛,心衰,肾衰,少见,多见,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,高血压脑病与高血压危象均为高血压,特殊临床表现,血压都急剧升高,1.,卧床监护,保持呼吸道通畅,数,min1h,使舒张压降至,110mmHg(,高血压患者,),或90mmHg,以下,(,血压正常者,),降压勿过快,过低,可诱发心肌梗死或脑梗死,治疗,常用,硝普钠,50mg,加入,5%,葡萄糖液,500ml i.v,滴注,滴速,1ml/min,调整滴速,&,用量使血压维持适宜水平,降压迅速稳定,无不良反应,理化性质不稳定,配制后须在,12h,内使用,治疗,硝酸甘油,25mg,加于,5%,葡萄糖,500ml i.v,滴注,根据血压调节滴速,作用迅速,监护较硝普钠简单,副作用少,适宜合并冠心病,心肌供血不足,&,心功能不全者,治疗,利血平,12mg i.m,注射,12,次,/d,1.53h,起效,适于降血压后维持用药,治疗,降压后可用口服降压药维持,如钙通道拮抗剂硝苯地平,(,nifedipine,心痛定,),1020mg,含服,3,次,/d,2030min,起效,1.52h,降压明显,治疗,2.,降颅压,&,减轻脑水肿,20%,甘露醇,250ml,快速,i.v,滴注,1,次,/68h,心肾功能不全者慎用,也可用速尿,40mg,i.v,注射,10,血清白蛋白,50ml,i.v,滴注,地塞米松,1020mg,i.v,滴注,治疗,3.,严重抽搐首选安定,1020mg,缓慢,i.v,注射,之后,(,成人,),苯巴比妥,0.2g,i.m,10%,水合氯醛,30ml,灌肠,6h,交替用,控制发作,12d,后改用苯妥英钠或卡马西平口服,维持,23,个月以防