骨松指南治疗决策姚军.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,骨质疏松诊疗指南,骨质疏松近30年来的重大成就,无创性,骨量技术测定,DXA,无创性,骨转换生化,标志物,大系列,临床药物试验,新药问世：,BPS，CT，A-VD，SERM，PTH，,锶盐,骨质疏松诊疗指南,1999-2006年间,23个国家级,骨质疏松诊疗指南,原发性骨质疏松症诊治指南,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,2006年11月,指南,概述：定义,临床表现与结果,诊断,危险因素评估,预防及治疗,临床决策,What,Who,How,临床决策与指南,指南,概述：定义,临床表现与结果,诊断,危险因素评估,预防及治疗,临床决策,What,Who,How,临床决策与指南,WHO(1994),骨质疏松症是一种以,骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,NIH(2001),骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由,骨密度和骨质量,来体现。,骨质疏松症,:,定义,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis,Prevention,Diagnosis,and Therapy.,JAMA,285:785-795,2001,骨,折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis,Prevention,Diagnosis,and Therapy.,JAMA,285:785-795,2001,骨质量,结构,转换率,损伤累积,矿化程度,基质,(,胶原，交联,),骨,强,度,骨密度,骨质疏松症的防治目标,预防首次骨折,预防再次骨折,骨,折,骨质疏松症的结果指标？,骨折,（What）,骨折,:,谁有危险？,（,Who）,骨,折,如何预测某人发生,骨质疏松性骨折的危险性,指南,概述：定义,临床表现与结果,诊断,危险因素评估,预防及治疗,临床决策,What,Who,How,临床决策与指南,通用诊断指标,脆性骨折,骨密度测定,脆性骨折的判断,指在无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折,最典型部位：椎体,股骨颈,Colls,骨折,骨质疏松症的诊断标准,WHO,建议标准：白人女性、,BMD、DXA,与健康成人骨峰值比较,T,值,正常,BMD -1 SD,-1,骨量低下,-2.5SD,BMD,-1 SD,-2.5 -1,骨质疏松症,BMD 2.5SD,-2.5,严重骨质疏松症,骨质疏松症+骨折,脆性骨折,从站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似程度的外伤骨折,脆性骨折的判断,骨密度与年龄,绝经,骨峰值,骨密度,0 10 20 30 40 50 60 70 80,年龄(岁,),Byyny,and,Speroff,1996,-1,-2.5,0,T,WHO,:,骨质疏松症的,诊断标准,www.osteofound.org/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html,-,4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0,T,值,骨质疏松症,正常骨量,低骨量,骨矿含量和骨密度测定法,SPA,：,单光子,骨密度测定仪,SXA,：,单能,X,线,骨密度测定仪,DXA,：,双能,X,线,骨,吸收,仪,QCT:,定量,CT,QUS:,定量超声,WHO 2003,ISCD 2006,是诊断骨质疏松的金标准,双能,X,线,骨密度测定法,Relationship Between BMD and Fracture Risk in Untreated Patients,Relative,Risk,of,Fracture,Bone density(SD units),-1,SD,2,x,Reduced bone mass is a key,risk factor for the fragility fracture,Reduced bone density,reflects reduced bone strength,临床问题,:,以骨密度为诊断标准,是否人人需要测骨密度？,测骨密度的临床意义何在？,临床问题,是否人人需要测骨密度？,测骨密度的临床意义何在？,否！,不必要,不可能,谁该测,骨密度？,指南：谁该测,BMD？,1.女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；,2.女性65岁以下和男性70岁以下，,1项,危险因素；,3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；,4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；,5.,影响骨矿代谢的疾病和药物史,6.X,线摄片已有骨质疏松改变者；,7.接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；,CSOBMR,指南，2005,因素,有(),年龄：女65岁以上；男70岁以上,低体重,50岁后骨折史,骨质疏松家族史,成年后性激素水平低下,营养（钙、维生素,D）,摄入不足,吸烟、过量饮酒,缺乏体力活动,影响骨代谢的疾病,长期服用糖皮质激素、利尿剂等,X,线摄片已有骨质疏松改变,接受骨质疏松治疗进行疗效监测,临床危险因素评估,（谁需要测,BMD）,有(,),1项,测,BMD,亚洲骨质疏松症风险自我测试方法(,OSTA,Osteoporosis,Self-,Assesment,Tool for Asians index),OSTA,指数=（体重-年龄）*0.2,保留整数,-1：低危,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,85-89,90-94,40-44,95-99,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,85-89,90-94,40-44,亚洲骨质疏松症风险自我测试方法(,OSTA),体重(,kg),年龄,(,yr),低风险,高风险,检测,BMD,并开始治疗,风险偏高,检测,BMD,Koh,L.,etal,.A Simple Tool to identify Asian Women at increased risk of Osteoporosis.,Osteoporosis,Int,;2001:12:699-705,临床问题,是否人人需要测骨密度？,测骨密度的临床意义何在？,测骨密度的临床意义何在？,诊断,是否必须诊断了才,开始治疗？,骨折患者不一定都是骨密度,T,-2.5,骨密度,T,-2.5,也不一定都骨折,实际上：,绝大多数骨折前无,BMD,检查！,没有骨密度检测条件，如何诊断骨质疏松？,测骨密度的临床意义何在？,诊断（不是最终目的）,评估骨折风险,临床危险因素评估,（,谁该测骨密度？,）,骨密度测定（,风险再评估,）,谁该治疗？,发现高危患者,（Case Finding Strategy）,临床危险因素评估（,谁该测骨密度？,）,骨密度测定,评估骨折的风险（,谁该治疗？,）,制定骨质疏松防治策略,谁该治疗？,CSOBMR,指南,Kanis.JA,Osteoporosis Int.(2005)16:581-9,Delmas,PD Osteoporosis Int.(2005)16:1-5,谁该治疗？,50岁后骨折,骨折危险因素,骨密度,治疗,目的,正常,基础措施,预防,OP,低下/骨松,（,T,-1）,基础措施,药物治疗,预防,OP、,首次骨折,基础措施,药物治疗,预防,再次骨折,谁需要治疗？（国际专家共识）,绝经后骨折,骨密度,治疗决策,有,骨质疏松：,T,-2.5,治疗,有,骨量低下：-2.5,T,-1,治疗,无,骨质疏松：,T,-2.5,治疗,无,骨量低下：-2.5 50,岁男性和妇女 1200,mg,每天摄入多少钙合适？,钙剂的正确服用,分次服比一次服吸收量多,与饭同服或饭后即服，,胃酸多利于吸收,，适合于低胃酸者；,如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收,咬碎服，体表面积增加，利于吸收,睡前服，减少夜间骨钙的丢失,维生素,D,1(OH)D,3（,-,骨化醇）,1,25(,OH),2,D,3（,骨化三醇,、,钙三醇,）,维生素,D,及其衍生物,帮助肠钙的吸收,美国医药研究所推荐的维生素,D,量（1997年）,5170岁 400,IU（10g）/d,71,岁 600,IU（15g）/d,如缺乏光照，应再增加日200,IU,活性维生素,D,老年人有,肝肾功能不全,时，需要使用活性维生素,D,骨化三醇剂量为,0.25-0.5,g,/,天,-,骨化醇为0.25-0.5,g,/,天,长期大量同时服用活性,VD3,和钙，可能导致高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积,，所以长期服用,VD3,和钙,时需要,定期监测血钙和尿钙,，酌情调整剂量。,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,活性,维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,一波三折的激素治疗,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,子宫,内膜癌,WHI,激素的应用,ET,HT,性激素治疗与骨质疏松,对,BMD,有益,预防椎体骨折,预防非椎体骨折,绝经早期效果更好(60岁),HRT,利与弊的重新评估,风险,中风,血栓和栓塞,乳腺癌？,心脏事件（绝经早期?),认知功能（绝经早期?),受益,绝经症状,泌尿生殖道萎缩,骨质疏松,生活质量,结肠癌,绝经早期开始,明确的适应证和禁忌证,最低有效剂量,局部问题局部治疗,个体化,加强安全性监测,期限（个体化）,HRT,的原则,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,活性,维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,Agonist,Bone,CVS,Antagonist,Breast,Uterus,S,elective,E,strogen,R,eceptor,M,odulator,SERMs,与骨质疏松,EVISTA(,Raloxifene,),防治骨质疏松的临床,循证,研究,MORE,M,ultiple,O,utcomes of,R,aloxifene,E,valuation,多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验,25,个国家，180 个中心,，3,年试验+1 延长观察,7,705,有骨值质疏松的绝经后妇女,平均年龄,66.5,岁,干预：,Raloxifene,60 mg,Raloxifene,120 mg,安慰剂,Ettinger,B et al.,JAMA,282:637-45,1999,Cummings SR et al.,JAMA,281:2189-97,1999,MORE,研究,所有妇女每天,元素钙,(500 mg),和,vitamin D(400-600 IU),Months,0,12,24,36,48,-2,-1,0,1,2,3,4,*,*,*,*,Months,0,12,24,36,48,-2,-1,0,1,2,3,4,*,*,*,*,Femoral Neck,Lumbar Spine,Delmas,PD,et al.,J,Clin,EndocrinolMetab,87:3609-3617,2002,1.9,1.3,2.1,2.1,2.0,2.6,2.7,2.6,*,p.001,vs,placebo and baseline,Mean%Change from Baseline,Mean%Change from Baseline,Placebo,RLX 60 mg/d,Raloxifene,:,脊椎和股骨颈,BMD,的变化,MORE Trial-4 Years,Maricic,M et al.,Arch Intern Med,162:1140-1143,2002,*,p,=0.01,0,0.5,1,1.5,RR 0.32*,(95%CI=0.13,0.79),68%,Placebo,N=2576,Raloxifene,60 mg/d,N=2557,%,Women with New Clinical Vertebral Fracture,Raloxifene,：,临床脊椎骨折,MORE Trial,at 1-Year,Raloxifene,：,脊椎骨折发生率,MORE Trial at 3-Year,Ettinger,et al.,JAMA,282:637-45.1999,Lufkin et al.,Rheum,Dis,Clin,N Am,27:163-185,2001,RLX 60 mg/d,Placebo,脊椎骨折发生率%,0,5,10,15,20,25,有脊椎骨折史,无脊椎骨折史,RR 0.45,(95%CI=0.29,0.71),RR 0.70,(95%CI=0.56,0.86),30%,55%,对骨密度有益,降低首次及再次脊椎骨折风险,降低侵润性乳腺癌发生风险,不增加子宫出血和子宫内膜癌风险,轻度增加,静脉血栓危险,少数发生血管舒缩症状,SERMs,（,雷洛昔芬）,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,活性,维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,降钙素治疗骨质疏松症的机制,抑制破骨细胞活性,：,作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体,减少破骨细胞的数量：,阻止破骨细胞前体向破骨细胞转化,-KANIS et al(,MEDOS,),1992,-CHRISTIANSEN et al,1992,-KANIS et al,1999,-CHESNUT et al(,PROOF,),2000,-CHESNUT et al(,QUEST,),200,5,关于,密盖息,降低骨折发生率的主要研究,PROOF Study,The,P,revent,R,ecurrence,O,f,O,steoporotic,F,racture Study,RCT of,Calcitonin,鼻喷鲑鱼降钙素,100,IU/d,200IU/d,400IU/d,钙,1000,mg,VitD,400IU/d,Chesnut,CM et al.Am J Med,2000;109:267,对照组：,安慰剂,钙,1000,mg,VitD,400IU/d,1255,绝经后骨质疏松妇女，,975,一次以上脊椎骨折,研究年限：5年,PROOF Study,0%,安慰剂,N=203,鲑鱼降钙素,200,IU/,日,N=207,29.6%,19.3%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,危险性降低,至少一次新发椎体骨折百分比,200,IU/,日,鲑鱼降钙素,鼻喷剂有效降低已有1-5次椎体骨折患者,新发骨折危险性36,36%PROOF Study,Charles,H.Chesnut,III et al.Am J Med.2000;109:267-276,*,RR=0.64,95%CI:0.430.97,P=0.03,PROOF,：预防新椎体骨折,QUEST,研究,Quantitative Effects of Salmon,Calcitonin,Therapy,鲑鱼降钙素,对骨质量的影响,HMRI,研究鲑鱼降钙素对骨微结构作用,骨质量,桡骨远端骨,微结构,区域,1,距远端终板,7mm,每一区域层厚为,2.5 mm,符合完成,5,张,MRI,的断层扫描的要求,区域,1,区域,2,区域,3,区域,4,MRI,桡骨远端检测,桡骨远端,MRI,:,骨小梁数量,各自基线值的比较,:,*,p,0.01,;,*,p,0.005,-12.0,-10.0,-8.0,-6.0,-4.0,-2.0,0.0,2.0,4.0,6.0,p,=0.01,p,=0.01,p,=0.049,区域,1,区域,2,区域,3,区域,4,*,*,*,鲑鱼降钙素,安慰剂,与基线值比较的平均变化（,%,）,24,个月时骨小梁数量的平均变化,QUEST,研究：结论,密盖息,鼻喷剂,200,IU,治疗两年结果：,改善腕部骨质量(与安慰剂对照)：腕部骨小梁骨容量、数量及分离度等改善,改善髋部骨质量(与安慰剂对照)：,T2*,延迟时间显示,，,股骨颈、转子上下区域均获改善,MRI,检测显示：无论,BMD,是否有变化，密盖息,均能够,改善骨质量,降钙素：缓解骨痛,缓解多种骨痛,缓解骨质疏松性骨痛,降钙素,能有效,降低椎体骨折危险性,，但没有对非椎体骨折危险降低无明确证据,最适用于骨质疏松合并,明显疼痛者,短期镇痛,考虑到治疗目的是提高,BMD,和预防骨折，最好联合用药,第一次注射后需留院观察半小时以防发生,过敏反应,针剂止痛效果较鼻喷剂强,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,活性,维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,双膦酸盐化合物,Generation,Chemical,modification,Examples,Antiresorptive,potency,Short alkyl or halide side chain,First,Etidronate,Clodronate,1,10,Cyclic side chain,Third,Risedronate,Ibandronate,Zoledronate,1000-10,000,1000-10,000,10,000+,Watts NB.,Endocrinol,Metab,Clin,North Am.1998;27:419-439.,Second,Cyclic side chain,Amino-terminal group,Tiludronate,Pamidronate,Alendronate,10,100,100-1000,阿仑膦酸钠（,福善美）临床研究证据,FOSIT（1,年）,FIT（3-4,年）,福善美的10年研究,FLEX（,FIT,研究延伸）,荟萃分析,Placebo,福善美,福善美减少低骨量(,T 1.6),妇女的椎骨骨折(4年),摘自,Black,DM et al,Lancet,1996;348:1535-1541;Cummings SR et al,JAMA,1998;280(24):2077-2082.,0,5,10,15,无骨折史,有骨折史骨折妇女,p=0.001,p0.001,基础状态,3.8,2.1,15,8,78/2077,43/2057,145/965,78/981,FIT,(,骨折干预试验),44%,47%,福善美可降低骨质疏松妇女髋部骨折的危险,0,0.5,1,1.5,2,无椎骨骨折(,T 2.5),有椎骨骨折(,T 1.6),基线时椎骨骨折状态,100人年危险率,安慰剂,福善美,降低56%,(382%),降低51%,(177%),0.77,0.37,0.53,0.23,*Post hoc,分析,显示了骨折危险的降低情况,(95%CI),摘自,Cummings,SR et al,JAMA,1998;280(24)2077-2082;Black DM et al,J,Clin,Endocrinol,Metab,2000;85(11):4118-4124.,FIT,(,骨折干预试验),51%,56%,FIT：,骨质疏松患者的汇总数据*,与安慰剂相比骨折发生率降低的百分比,*,基线时股骨颈,BMD-2.5,或存在椎体骨折,脊柱骨折,多发性,脊柱骨折,临床脊柱骨折,全部临床骨折,髋部骨折,腕部骨折,Black.,JCEM,2000,48%,87%,30%,27%,53%,30%,应用,10,年持续增加腰椎,BMD,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0,2,4,6,8,10,12,14,年,平均百分比改变,(SE),福善美,5 mg(n=78),福善美,10 mg(n=86),福善美,20 mg/5 mg/,安慰剂,(n=83),Bone HG et al,N,Engl,J Med,2004;350:11891199,.,与基线比，第,10,年的,平均百分比改变,(9.3%)p0.001,(13.7%)p0.001,(9.3%)p0.001,应用,10,年持续增加全髋,BMD,福善美,5 mg(n=78),福善美,10 mg(n=86),福善美,20 mg/5 mg/,安慰剂,(n=83),Bone HG et al,N,Engl,J Med,2004;350:11891199.,与基线比：第,10,年的平均百分比改变,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,9,0,1,2,3,4,5,6,7,8,年,平均百分比改变,(SE),(2.9%)p0.05,(6.7%)p0.001,(3.4%)p0.001,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,活性,维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,rhPTH(1-34),降低新发椎体骨折危险,*,p,1 fracture,N,Engl,J Med.2001 May 10;344(19):1434-41.,rhPTH(1-34),降低非椎体骨折危险,*,p=0.02 vs.Placebo,*p=0.01 vs.Placebo,0,1,2,3,4,5,6,7,Placebo,rhPTH,20,rhPTH,40,%,of Women,30,14,14,53%,54%,(,n=544),(,n=552),(,n=541),No.of women who had,1 non-vertebral fragility fracture,RR 0.46(0.25,0.86)*,RR 0.47(0.25,0.88)*,N,Engl,J Med.2001 May 10;344(19):1434-41.,PTH,增加,BMD,预防椎体骨折预防非椎体骨折,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,活性,维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,活性,维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,治疗选择,决策依据,证据的强度（有效性）,风险和副反应,额外受益（骨以外的益处）,患者的意愿和要求,小结：骨质疏松药物治疗,药 物,骨的作用,骨以外作用,BMD,椎体骨折,非椎体骨折,益处,风险,雌激素,+绝经症状,乳腺癌,血栓，出血,降钙素,+,+,（+）,有效止痛,雷洛昔芬,+,+,（+）,乳腺、心血管病,血栓,潮热,双磷酸盐,+,+,+,上消化道刺激,PTH,+,+,+,治疗决策,年龄与决策,合并用药,疗效监测,依从性,绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择,绝经早期，有绝经症状,生活方式，钙，维生素,D,性激素治疗（,HT）,绝经后期，无绝经症状,生活方式，钙，维生素,D,SERM、,双磷酸盐、降钙素、,（,HT）,PTH,绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择,治疗决策,年龄与决策,合并用药,疗效监测,依从性,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物钙剂,维生素,D,双膦酸盐,降钙素,SERMs,雌激素,PTH,活性,维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,合并用药（雌激素+,D,3,）,BMD,变化%,240名绝经后妇女,Clin,Endocrinol,2001;55(2):253,治疗决策,年龄与决策,合并用药,疗效监测,依从性,骨形成指标,血清碱性磷酸酶（,ALP),骨钙素(,OC),骨源性碱性磷酸酶(,BALP),I,型前胶原,C,端肽,(,PICP),I,型前胶原,N,端肽(,PINP),骨吸收指标,尿钙/肌酐比值（,Ca/Cr）,血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（,TPACP）,血,I,型胶原,C,端肽（,S-CTX）,尿,I,型胶原,C,端肽（,U-CTX）,尿,I,型胶原,N,端肽（,U-NTX）,尿吡啶啉（,Pyr,）,脱氧尿吡啶啉（,d-Pyr,）,骨转换指标与临床决策,骨转换指标与临床决策,骨转换率,骨丢失率,骨折风险,对治疗反应,效/价,治疗决策,年龄与决策,合并用药,疗效监测,依从性,有效,安全,方便,便宜,知识,指南,概述：定义,临床表现与结果,诊断,危险因素评估,预防及治疗,临床决策,What,Who,How,临床决策与指南,