急性肾衰竭病人的护理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,急性肾衰竭病人的护理,第,1,页,/,共,49,页,【概念】,急性肾功能衰竭（,acute renal failure,，,ARF,）是由多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征的一组综合征，包括由肾前性氮质血症、肾源性和肾后性原因引起的急性肾衰。,第1页/共49页,第,2,页,/,共,49,页,【,病因,】,【病因】,1肾前性ARF是机体对肾脏低灌注的一种生理反应，也是ARF最常见的原因。,(1)有效血容量减少,(2)心输出量减少,(3)全身血管扩张,(4)肾脏血管收缩,(5)影响肾脏自身调节的药物(常在特定情况下起作用)：包括肾血管紧张素转化酶抑制剂(在肾动脉狭窄、严重的肾脏低灌注情况下可引起急性肾功能衰竭)和非甾体抗炎药(在肾脏低灌注情况下可引起急性肾功能衰竭)。,以上因素若持续2小时以上，则可累及肾实质损害。,第2页/共49页,第,3,页,/,共,49,页,【,发病机制,】,【发病机制】,1急性肾小管坏死,(1)肾小管损伤学说：,1)肾小管阻塞：变性坏死的肾小管上皮细胞脱落进入肾小管腔，与管腔内液中的蛋白质形成管型而阻塞肾小管。,2)尿液反流：肾小管上皮细胞变性、坏死，肾小管基膜断裂，肾小管内液反流人间质而引起间质水肿。,上述改变使管腔内压力增加，肾小球内有效滤过压降低，肾小球滤过率降低。,第3页/共49页,第,4,页,/,共,49,页,(2),缺血一再灌注损伤：主要与细胞内钙负荷增加和氧自由基的作用有关。,(3),细胞能量代谢障碍：缺氧使肾小管上皮细胞代谢紊乱，导致细胞水肿，细胞内质网肿胀扩张，蛋白质合成停止，细胞内钙及氧自由基增加，引起细胞破坏及死亡。,【,发病机制,】,第4页/共49页,第,5,页,/,共,49,页,(4),肾血流动力学变化：继发性肾素一血管紧张素系统、儿茶酚胺、前列腺素、内皮素、抗利尿激素、血管内皮源舒张因子、心房钠尿肽、肿瘤坏死因子及血小板活化因子分泌，引起肾血流灌注量减少，最后导致肾小球滤过率下降。,(5),管一球反馈：肾小管损伤后对钠、氯离子重吸收减少，到达致密斑处的肾小管液内钠、氯的含量上升，而激活肾素一血管紧张素系统，亦可使肾小球滤过率下降。,2,急性肾炎 见第五章急性肾小球肾炎。,【,发病机制,】,第5页/共49页,第,6,页,/,共,49,页,3,非少尿型ARF主要是由于肾单位损伤的不同一性所致。不是全部肾小管上皮细胞均有损伤和管腔阻塞，有些肾单位血流灌注量无明显减少，其滤过率不下降，因此临床上无少尿。,【,发病机制,】,第6页/共49页,第,7,页,/,共,49,页,5：,4、代谢性酸中毒均有不同程度的代酸,5、心理护理 观察了解病人的心理变化及家庭经济状；,尿量1L/d而无水肿则不限水,(4)肾脏血管收缩,3、其他：高脂血症同一般高脂血症治疗,常见护理诊断及医护合作性问题,可能是毒素引起的，透析可迅速纠正,3、有感染的危险 与限制蛋白质饮食、透析、机体抵抗力降低等有关,3非少尿型ARF主要是由于肾单位损伤的不同一性所致。,肾功能检查结果为内生肌酐清除率降低，血肌酐增高；,神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等,皮肤水肿的部位、程度及特点；,尽量将病人安置在单人房间，避免与有上呼吸道感染者接触；,水电酸碱失衡,三、多尿期要防止脱水和电解质紊乱，部分病人需继续治疗原发病，降低尿毒素应用促进肾小管上皮细胞修复与再生的药物，如能量合剂、维生素E及中药等。,5、低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱,临床表现,一、起始期 此期急性肾衰竭是可以预防的，病人常有诸如低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等病因，无明显的肾实质损伤。但随着肾小管上皮损伤的进一步加重，,GFR,下降，临床表现开始明显，进入维持期。,二、维持期 又称少尿期：大多数在先驱症状1224小时后开始出现少尿（每日尿量50400ml）或无尿。一般持续24周。可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。水平衡失调，易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。易继发呼吸系统及尿路感染。,三、恢复期：尿量逐渐恢复正常，312个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。,第7页/共49页,第,8,页,/,共,49,页,三、辅助检查,（一）尿比重之间，尿蛋白,+,+,，可有红、白细胞及 肾小管上皮细胞、细胞管型和颗粒管型，粗大的上皮细胞管型最有意义。,（二）无大量失血或溶血者多无严重贫血，血红蛋白多不低于,80g/L,。,（三）肾功能检查：,Ccr,较正常值下降,50%,以上，可降至,1,2ml/min,，血肌酐和尿素氮迅速升高。尿中,N-,已酰,-D,氨基葡萄酶、溶菌酶和,2-,微球蛋白等常增高。,（四）生化检查常有高血钾等电解质紊乱及二氧化碳结合力下降，血气分析示代谢性酸中毒。,（五）,B,超示双肾正常大小或明显增大，肾皮质回声增强、或肾锥体肿大。,（六）肾活检对,ATN,有确诊的意义。,临床表现,第8页/共49页,第,9,页,/,共,49,页,处理要点,一、积极治疗原发病或诱发因素，纠正血容量不足、抗休克及有效的抗感染等，可预防,ATN,的发生。,二、少尿后,24,48,小时内补液试验或加利尿剂，可用,10%,葡萄糖、低分子右旋糖酐和速尿，或同时用血管扩张剂，如钙拮抗剂、小剂量多巴胺、前列腺素,E1,等。若排除肾前性氮质血症应以,“,量出为入，宁少勿多,”,的原则控制液体入量，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。给予优质蛋白质，热量,30,。轻者经积极有效的药物治疗，可推迟或不透析即能渡过少尿期，若出现急性左心衰、高钾血症及严重酸中毒时应立即透析。,三、少尿期的治疗：,早期可试用血管扩张药物如罂粟碱，如无效，可用速尿。,保持液体平衡，一般采用,“,量出为入,”,的原则，每日进水量为一天液体总排出量加,500ml,。,饮食与营养。,注意钾平衡。,纠正酸中毒。,积极控制感染。,血液净化疗法。,第9页/共49页,第,10,页,/,共,49,页,三多尿期要防止脱水和电解质紊乱，部分病人需继续治疗原发病，降低尿毒素，应用促进肾小管上皮细胞修复与再生的药物，如能量合剂、维生素,E,及中药等。随着血肌酐和尿素氮水平的下降，蛋白质摄入量可逐渐增加。血尿素氮、肌酐,354mol/L,，症状明显改善者，可暂停透析观察。,多尿期的治疗：,头,1,2,天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的,1/3,2/3,，并给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质，以促进康复。,四、恢复期无需特殊治疗，避免使用肾毒性药物，防止高蛋白摄入，逐渐增加活动量。,五、其它处理：合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等，应进行相应的治疗。,处理要点,第10页/共49页,第,11,页,/,共,49,页,常见护理诊断及医护合作性问题,1,、体液过多 与急性肾衰竭所致肾小球滤过功能受损、水分控制不严等因素有关,2,、营养失调 低于机体需要量 与病人食欲低下、限制饮食中的蛋白质、偷袭、原发疾病等因素有关,3,、有感染的危险 与限制蛋白质饮食、透析、机体抵抗力降低等有关,4,、恐惧 与肾功能急骤恶化、症状重等因素有关,5,、潜在并发症 高血压脑病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、,DIC,、多脏器功能衰竭等,第11页/共49页,第,12,页,/,共,49,页,护理措施,1,、一般护理,休息与活动 少尿期要绝对卧床休息，当尿量增加病情好转时，可逐渐增加活动量,饮食护理 少尿期应给予足够的糖类，多尿期可自由进食；对一般少尿期的病人，蛋白质限制为,0.5g/(kg.d),，其中,50%,以上应为优质蛋白；对于多尿期的病人，如尿素氮低于时，可给予正常量的蛋白质。急性肾衰竭少尿时，按照量入为出的原则补充入液量。补液量的计算一般以,500ml,为基础补液量，加前一日的出液量。,第12页/共49页,第,13,页,/,共,49,页,护理措施,2,、病情观察,监测病人的神志、生命体征、尿量、体重，注意尿常规、肾功能、电解质及血气分析的变化。有无严重头痛、恶心呕吐及不同意识障碍等高血压脑病的表现。有无气促、端坐呼吸、肺部湿啰音等急性左心衰竭的征象。,3,、用药护理,注意观察药物疗效、副作用及治疗效果。输血要禁用库血；抗感染治疗时避免选用有肾毒性的抗生素。,第13页/共49页,第,14,页,/,共,49,页,4,、预防感染,尽量将病人安置在单人房间，避免与有上呼吸道感染者接触；避免任意插放、保留导尿管，可利用每,24-48,小时导尿一次，获得每日尿量；需留置尿管的病人应加强消毒，定期更换尿管；卧床及虚弱的病人应定期翻身做好皮肤的清洁，做好口腔护理，保持口腔清洁舒适；对实用腹膜或血液透析治疗的病人应按外科无菌技术操作；免其他以外损伤。,5,、心理护理 观察了解病人的心理变化及家庭经济状；，通过讲述各种检查及治疗进展信息，解除病人的恐惧；树立病人战胜疾病的信心；,6,、健康指导 合理休息，劳逸结合；严格遵守饮食计划，监测肾功能、电解质等；定期门诊随访。,护理措施,第14页/共49页,第,15,页,/,共,49,页,慢性肾衰竭病人的护理,第15页/共49页,第,16,页,/,共,49,页,概 述,慢性肾衰竭：,（chronic renal failure,CRF,),简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，肾功能缓慢减退至衰竭而出现的临床综合征。,见于各种肾脏疾病的,晚期,，由于,肾功能,缓慢,进行性减退,，最终出现以,代谢产物潴留、水、电紊乱和酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现,的临床综合征，又称尿毒症。,可逆性加剧因素未能纠正，可使肾功能加速恶化,第16页/共49页,第,17,页,/,共,49,页,【,病 因,】,原发性肾脏疾病,继发性肾脏疾病,尿路梗阻性肾病,慢性肾炎,是我国最常见的病因,糖尿病肾病,是国外最常见的病因,任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰,第17页/共49页,第,18,页,/,共,49,页,【,发病机制,】,慢性肾衰进行性恶化的机制：,1,、健存肾单位学说：,肾脏疾病,持续破坏肾单位,健存肾单位,代偿性肥大,健存肾单位,血流动力学变化（三高）,肾单位,进行性减少,早期,肾小球硬化,肾功能代偿期,肾功能失代偿期,晚期,2,、矫枉失衡学说：,3,、,AT,肾小球毛细血管压力增高促进肾小球硬化,蛋白滤出增多（蛋白尿）肾功能进行性恶化,4,、遗传：,ACE,基因与肾功能减退的速度有重要关系,尿毒症各种症状的发生机制：,水电酸碱失衡,尿毒症毒素,内分泌障碍,第18页/共49页,第,19,页,/,共,49,页,【,临床表现,】,残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状,肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现,透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重,早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（SCr）,第19页/共49页,第,20,页,/,共,49,页,尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。,以上因素若持续2小时以上，则可累及肾实质损害。,肾功能检查结果为内生肌酐清除率降低，血肌酐增高；,卧床及虚弱的病人应定期翻身做好皮肤的清洁，做好口腔护理，保持口腔清洁舒适；,透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。,腹膜透析,5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称,是国外最常见的病因,急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是由多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征的一组综合征，包括由肾前性氮质血症、肾源性和肾后性原因引起的急性肾衰尿毒症毒素,一、各系统症状：,1,、,胃肠道：是最早、最常见症状,厌食、食欲不振最早恶心、呕吐、腹胀,舌、口腔溃疡,口腔有氨臭味,上消化道出血等,【,临床表现,】,腹胀、恶心呕吐、腹泻,第20页/共49页,第,21,页,/,共,49,页,2,、血液系统：,贫血：是尿毒症病人必有的症状,。,贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行,促红,C,生成素（,EPO,）减少为主要原因,出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多，出血时间延长等有关,可能是毒素引起的，透析可迅速纠正,白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱,易发生感染，透析后可改善,【,临床表现,】,第21页/共49页,第,22,页,/,共,49,页,3,、心血管系统：是肾衰最常见的死因,高血压：大部分病人有不同程度高血压,容量依赖型肾素依赖型,可引起动脉硬化、左室肥大、心衰,心衰：常出现心肌病的表现,水钠潴留；高血压；尿毒症性心肌病等所致,心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性,一般为晚期的表现,动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚,冠脉、脑,动脉、,全身周围,动脉均,可发生,主要是由高脂血症和高血压所致,【,临床表现,】,第22页/共49页,第,23,页,/,共,49,页,4,、神经、肌肉系统表现：,早期：疲乏、失眠、注意力不集中等,性格改度,神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等,精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等,晚期：,周围神经病变，感觉神经较运动神经显著,感觉异常：,肢端袜套样,分布的感觉丧失,肌无力：近端肌受累较常见,透析失衡综合征：,尿素氮,降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。,【,临床表现,】,第23页/共49页,第,24,页,/,共,49,页,5,、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称,可引起自发性骨折,有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等,6,、呼吸系统表现：,酸中毒时呼吸深而长,尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等,【,临床表现,】,第24页/共49页,第,25,页,/,共,49,页,7,、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容,透析不能改善,8,、内分泌失调：,由肾生成的激素下降,在肾降解的激素可上升,9,、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显,【,临床表现,】,第25页/共49页,第,26,页,/,共,49,页,10,、代谢失调及其他：,体温过低：体温低于正常人约,1,o,C,（估计发热时应考虑）,基础代谢率常下降,糖代谢异常：,普通患者：糖耐量减低,糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）,脂代谢异常：,TC,正常,TG,、,LDL,、,VLDL,升高,HDL,降低，透析不能纠正,慢性透析患者多过早的发生动脉硬化,高尿酸血症：,GFR20,，对尿酸的清除受损,发生痛风性关节炎的少见,【,临床表现,】,第26页/共49页,第,27,页,/,共,49,页,二、水、电、酸碱失衡：,1,、水：脱水或水肿,2,、钠：,低钠,和钠潴留,3,、钾：,高钾,或低钾,4,、代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸,【,临床表现,】,5,、低钙高磷血症,：为尿毒症的特征性电解质紊乱,第27页/共49页,第,28,页,/,共,49,页,辅助检查,1,、,血液检查 血常可见红细胞数目下降，血红蛋白含量降低，白细胞可升高或降低；肾功能检查结果为内生肌酐清除率降低，血肌酐增高；血清电解质增高或降低；血气分析有代谢性酸中毒等。,2,、尿液检查 尿比重低，尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。,3,、,B,超或X,线平片 显示双肾缩小,第28页/共49页,第,29,页,/,共,49,页,一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素,二、延缓慢肾衰的发展：应在慢肾衰的早期进行：,1,、饮食治疗,：个体化原则，避免营养不良的发生,（,1,）,限制蛋白饮食,：蛋白入量，宜根据,GFR,作适当调整,量：,GFR 10,20,：,5,10,：,0.4,5,：,高质量：以动物蛋白为主（,60%,）,植物蛋白减至最低量（花生、黄豆等）,采用麦淀粉作主食，可限制植物蛋白摄入,必须加用必需氨基酸或及其,-,酮酸混合制剂，以,长期维持较好营养。（,注意速度）,（,2,）高热量：，消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等,（,3,）注意补充维生素（,vitB,、,VitC,）和叶酸,【处理要点】,第29页/共49页,第,30,页,/,共,49,页,（,4,）其他：,钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不,宜严格限制,钾：只要尿量,1000ml/d,，一般无需限钾,给低磷饮食，,600mg/d,。,饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量,1L/d,而无水肿则不限水,2,、控制全身性和,/,或肾小球内高压力：,首选,ACE-,或,ARB,3,、其他：高脂血症同一般高脂血症治疗,高尿酸血症一般不需治疗,4,、中医中药治疗,【处理要点】,第30页/共49页,第,31,页,/,共,49,页,三、对症治疗（并发症治疗）,1,、水、电酸碱失衡：,（,1,）水钠失衡：,（,2,）代酸：轻者口服,NaHCO,3,1,2g tid,重者尤伴昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱,（,3,）钙、磷失调：,进餐时服碳酸钙,血磷正常、血钙低，继发性甲旁亢明显者应给骨化,三醇（活性,VitD,3,）口服,【处理要点】,第31页/共49页,第,32,页,/,共,49,页,（,4,）高钾血症：,判断高钾原因：尿少、酸中毒、药物、摄入过多等,中度升高，首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入,K,+,，可出现症状，须,紧急处理,：,心电监护,首先用,10%,葡萄糖酸钙,20ml,稀释后缓慢静注；,继之用,5%N,a,HCO,3,100ml,静注，,5,分钟注完；,然后用,50%GS50,100ml/,加胰岛素,6,12,u,静滴,；,离子交换树脂口服,经上述处理后应即作,透析（是最有效的疗法）,【处理要点】,第32页/共49页,第,33,页,/,共,49,页,2,、心血管系统和肺：,（,1,）高血压：降压药同一般高血压,ACE-I,应慎防高钾血症,避免用减少肾血流量的药物,降压不宜过快，过低,必要时透析,（,2,）高脂血症：,（,3,）心衰：同一般心衰，必要时作透析超滤,（,4,）尿毒症性心包炎、肺炎：应积极透析,（,5,）心包压塞应急作心包穿刺或心包切开引流。,【处理要点】,第33页/共49页,第,34,页,/,共,49页,3,、血液系统：主要是治疗贫血,（,1,）重组人促红,细胞,生成素（,rHuEPO,，简称,EPO,）,（,2,）应注意补充造血原料,（,3,）可多次少量输血,4,、肾性骨病：骨化三醇,1,25(OH),2,D,3,5,、消化系统：上消化道出血按常规处理,6,、并发感染的治疗：在疗效相近的情况下，应选肾毒性最小的药物，剂量需调整,四、追踪随访：对病情进行监护，除询问病史、体检外需常规化验监测,【处理要点】,第34页/共49页,第,35,页,/,共,49,页,五、替代疗法：,1,、透析疗法：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能,药物治疗无效便应选用：血液透析,腹膜透析,【处理要点】,第35页/共49页,第,36,页,/,共,49,页,2,、肾移植：成功的移植可恢复正常的肾功能,患者几乎完全康复,移植肾,1,年存活率,85,，,5,年,60,防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等,（同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会）,【处理要点】,第36页/共49页,第,37,页,/,共,49,页,护理评估,询问本病的有关病史，有无其他导致肾脏病的疾病史；有无导致肾功能恶化的诱因。评估病人的临床症状，有无恶心、呕吐、厌食、口臭等消化道症状；有无嗜睡、兴奋等精神症状。评估病人的生命体征有无异常；皮肤水肿的部位、程度及特点；肾区有无叩击痛；判断病人的辅助检查结果，肾小管功能有无异常；此外，应注意评估病人及其家属的心理变化及社会支持情况。,第37页/共49页,第,38,页,/,共,49,页,常见的护理诊断及医护合作性问题：,1,、体液过多,与肾小球滤过功能降低导致水、钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关,2,、营养失调 低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，消化功能及水电解质紊乱，贫血等因素有关,3,、活动无耐力 与心脏病变，贫血，水电解质和酸碱平衡紊乱有关,4,、有感染的危险 与白细胞功能降低、透析等有关,5,、绝望 与病情危重及预后差有关,护理目标：水肿减轻或消退，保持体液平衡；住院期间不发生感染；对治疗有信心。,第38页/共49页,第,39,页,/,共,49,页,护理措施：,1,、评估水电解质，酸碱失衡情况,2,、准确记,24h,出入量,3,、测生命体征,Bid,，尤其是血压,4,、限制水、钠摄入，严格控制入液量，一般为前一天尿量,500ml,5,、按医嘱给利尿剂和血管扩张剂，注意观察尿量、电解质失衡情况,6,、严密监测血电解质，如少尿或无尿、出现高钾血症，应执行下列措施：,(1),严格限制钾的摄入,(2),避免应用库血和含钾药物,(3),按医嘱给葡萄糖酸钾静注,(4),按医嘱纠酸，使钾向细胞内转移,(5),给葡萄糖和胰岛素静注，注后准备血透,第39页/共49页,第,40,页,/,共,49,页,7,、高磷低钙的应限制含磷食物及口服降磷药物,8,、出现代酸按医嘱纠酸，应防止低钙抽搐,9,、,密切观察下列病情变化，,一旦出现应立即通知医生，并做好抢救及配合：,（,1,）,意识改变如嗜睡、谵妄、昏迷等。,（,2,）,有无酸中毒大呼吸，呼气有无尿臭味。,（,3,）血压变化、心衰如,肺底湿啰音、颈静脉怒张等,及有无心包摩擦音。,（,4,）呕吐物和排便的量、性质、有无消化道出血。,（,5,）有无电解质紊乱,，,如低钾导致肌无力、肠胀气等；高钾致脉搏不规则、心律失常、肌无力、心电图改变等,（,6,）贫血的进展，有无出血倾向。,（,7,）,准确记录出入量，尤其是尿量。,（,8,）,每日定时测量体重；密切观察液体量过多的症状和体征：如短期内体重迅速增加、出现水肿或水肿加重、血压升高、心率加快等。,第40页/共49页,第,41,页,/,共,49,页,【,病因,】,【病因】,1肾前性ARF是机体对肾脏低灌注的一种生理反应，也是ARF最常见的原因。,(1)有效血容量减少,(2)心输出量减少,(3)全身血管扩张,(4)肾脏血管收缩,(5)影响肾脏自身调节的药物(常在特定情况下起作用)：包括肾血管紧张素转化酶抑制剂(在肾动脉狭窄、严重的肾脏低灌注情况下可引起急性肾功能衰竭)和非甾体抗炎药(在肾脏低灌注情况下可引起急性肾功能衰竭)。,以上因素若持续2小时以上，则可累及肾实质损害。,第41页/共49页,第,42,页,/,共,49,页,【,发病机制,】,【发病机制】,1急性肾小管坏死1)肾小管损伤学说：,1)肾小管阻塞：变性坏死的肾小管上皮细胞脱落进入肾小管腔，与管腔内液中的蛋白质形成管型而阻塞肾小管。,2)尿液反流：肾小管上皮细胞变性、坏死，肾小管基膜断裂，肾小管内液反流人间质而引起间质水肿。,上述改变使管腔内压力增加，肾小球内有效滤过压降低，肾小球滤过率降低。,第42页/共49页,第,43,页,/,共,49,页,3,非少尿型ARF主要是由于肾单位损伤的不同一性所致。不是全部肾小管上皮细胞均有损伤和管腔阻塞，有些肾单位血流灌注量无明显减少，其滤过率不下降，因此临床上无少尿。,【,发病机制,】,第43页/共49页,第,44,页,/,共,49,页,慢性肾衰竭病人的护理,第44页/共49页,第,45,页,/,共,49,页,概 述,慢性肾衰竭：,（chronic renal failure,CRF,),简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，肾功能缓慢减退至衰竭而出现的临床综合征。,见于各种肾脏疾病的,晚期,，由于,肾功能,缓慢,进行性减退,，最终出现以,代谢产物潴留、水、电紊乱和酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现,的临床综合征，又称尿毒症。,可逆性加剧因素未能纠正，可使肾功能加速恶化,第45页/共49页,第,46,页,/,共,49,页,五、替代疗法：,1,、透析疗法：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能,药物治疗无效便应选用：血液透析,腹膜透析,【处理要点】,第46页/共49页,第,47,页,/,共,49,页,2,、肾移植：成功的移植可恢复正常的肾功能,患者几乎完全康复,移植肾,1,年存活率,85,，,5,年,60,防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等,（同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会）,【处理要点】,第47页/共49页,第,48,页,/,共,49,页,常见的护理诊断及医护合作性问题：,1,、体液过多,与肾小球滤过功能降低导致水、钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关,2,、营养失调 低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，消化功能及水电解质紊乱，贫血等因素有关,3,、活动无耐力 与心脏病变，贫血，水电解质和酸碱平衡紊乱有关,4,、有感染的危险 与白细胞功能降低、透析等有关,5,、绝望 与病情危重及预后差有关,护理目标：水肿减轻或消退，保持体液平衡；住院期间不发生感染；对治疗有信心。,第48页/共49页,第,49,页,/,共,49,页,