炎症及心脏标志物的临床应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,炎症及心脏标志物的临床应用,细菌感染带来的挑战,如何快速诊断治疗细菌感染和脓毒血症,急性临床症状的患者,时间和治疗成本的压力,需要快速的决策,准确的治疗（抗生素）,其他诊断,住院,用具有重要的影响,鉴别诊断和治疗,细菌感染和脓毒血症,临床医师的挑战,将对临床医疗和治疗费,对死亡率有重要的影响,脓毒血症早期诊断,快速治疗和干预,住院率,住,院率、住院时间、治疗结果、治疗费用,全身炎症反应综合征,(SIRS),感染、重度的外伤、烧伤、出血性休克,脓毒血症（,sepsis,）,SIRS+,感染,重度脓毒血症（,severe sepsis,）,Sepsis+,器官功能不全,脓毒性休克（,sepsis shock,）,Sepsis or severe sepsis+,低血压,多器官功能障碍综合征,(MODS),脓毒血症定义,感染导致的,SIRS,SIRS,炎症介质,感染,内毒素,脓毒血症,重度,体温,38,or 90/min,20min,或机械通气过快,(CO,2,12,000,或,10%,非成熟粒细胞,American college of chest p,hyicians,/society of CCM(ACCP/SCCM),Consensus Conference 1992,分子生物学检测,临床微生物学检查,微生物培养与鉴定,血培养,微生物镜检等,临床诊断细菌感染和脓毒血症的方法,速度慢、敏感性差,抗菌药物使用强度解析,2011,年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。,卫生部对约定每日剂量（,DDD,）数作出了限制，,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过,60%,，门诊患者抗菌药物处方比例不超过,20%,，抗菌药物使用强度力争控制在,40DDD,以下；,抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。,从医院全局角度，如何控制,DDD,数？,减少无指征使用抗菌药物（减少人数）,减少不必要的联合用药,合理的抗感染疗程（减少天数）,避免二重感染,值得强调的是,DDD,只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据,DDD,数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物,.,如何合理降低,DDD,降钙素原,（,PCT,）,钟南山院士,为,PCT,生化与临床诊断,所作的序言,降钙素原目前已成为临床全身性细菌感染诊治过程中必不可少的检测项目之一，美国、德国、西班牙、瑞典、法国等国家已经把,PCT,检测列入脓毒症或,ICU,发热患者的临床诊疗指南中。,临床与传统的指标如白细胞计数（,WBC,）、血沉（,ESR,）、,C,反应蛋白（,CRP,）、细菌培养等比较，,PCT,检测具有较高的灵敏度和特异性。,表现为急性炎症症状的危重患者，有时难以区分脓毒症和非感染性疾病，及时而正确的诊断对于制定治疗方案和判断预后是截然不同的。因此,迫切需要一个强有力的临床工具用于鉴别脓毒症和系统性炎症反应综合症（,SIRS,）。目前证实,PCT,是最有用的实验室指标之一。,在诊断之外，,PCT,能用于监测抗生素治疗效果。它的浓度随着细菌感染的病情变化而变化，并且不受其他治疗药物的影响。,降钙素原,PCT,血清降钙素,(CT),的前肽物质,分子量：,14.5 kDa,由,116,个氨基酸组成的糖蛋白质,无激素活性,11,号染色体上,的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原,PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断,Schttrumpf S.et al.,CID 2006,43:468-473,感染引起,药物,引起,肿瘤,引起,PCT,CRP,PCT,：公认的细菌感染的生物标志物,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519,；,快速、高特异性的增长,在脓毒症情况下，,2-6,小时,即可检测到其水平的,增长,快速衰减,半衰期约,20-24,小时,，,可以快速反映治疗效果,在早期诊断和疾病监测方面，,PCT,有着自然的优势,PCT,（,ng/ml,）,临床意义,处置建议,0.1,正常值,0.1-0.5,无或轻度全身炎症反应。,可能为局部感染,建议查找感染或者其他导致,PCT,升高的病因,0.5-2,中度全身炎症反应。,可能存在其他感染，也可能是其他情况，如严重创伤，大型手术等。,建议查找可能的感染因素。,如果发现感染，建议,6-24h,后复查,PCT,。,2-10,很可能为脓毒症，严重脓毒症或脓毒症性休克。,具有高度器官功能障碍风险。,建议每日复查,PCT,。,如果,PCT,持续高水平（,4d,）：建议重新考虑脓毒症治疗方案。,10,几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒症性休克。,常伴有器官功能障碍，具有高度死亡风险。,建议每日检测,PCT,以评价治疗效果。,怀疑脓毒症，严重脓毒症或感染性休克,检测,PCT,应用,PCT,诊断脓毒症,发热，白细胞升高，低血压等,ng/ml,ng/ml and 2,ng/ml,复查,PCT,(12-24,小时,),排除脓毒症,脓毒症可能,确诊脓毒症,如果强烈怀疑,寻找局部感染灶如果，基本排除严重细菌感染；,寻找引起炎症的其他原因,寻找感染源；,开始抗生素治疗,/,脓毒症针对治疗；,检测,PCT,应用,PCT,检测脓毒症病情变化,脓毒症患者,PCT,水平每天下降,30-50%,复查,PCT,(12-24,小时,),感染已经控制,连续几天,PCT,水平,每天下降,30-50%,每,24,小时复查,PCT,，直至水平降至,PCT,水平维持在高水平，,或持续升高,感染没有控制,进一步诊断性检查，如果需要调整脓毒症的治疗措施,复查,PCT,(12-24,小时,),强烈建议不使用抗生素,建议不使用抗生素,建议使用抗生素,强烈建议使用抗生素,考虑使用,PCT,来追踪病程,如果开始使用抗生素：,抗生素治疗的指导方针,0.25-0.5ng/mL,0.5ng/mL,基本没有细菌感染的可能性,可能存在需要治疗的细菌感染,细菌感染的可能性不大,很可能存在需要治疗的细菌感染,（,1,）如果用于测定,PCT,的血样是研究,初期提取的，那么,6 12,小时,再检测,一次以进一步确诊；,（,2,）对于入院已经服用抗生素的患者，建议停用已经使用的抗生素。,（,1,）停用抗生素,使用上述相同的临界值,（,2,）,在病程第,3,，,5,，,7,天重新测量,PCT,（,3,）如果初始,PCT,值仍然持续偏高，那么考虑治疗失败（例如：抗药性株，积脓症，,ARDS,）；,（,4,）门诊患者：根据上次,PCT,结果决定抗生素使用时间：,：,.3,天,：,.5,天,1.0 ng/mL,：,.7,天,外科术后、大面积创伤、烧伤等患者,PCT,浓度变化,此类患者一般在,48-72,小时以内,，,PCT,血清浓度会明显上升，但是,72,小时以后,、如果患者没有出现细菌性感染，那么,PCT,血清浓度会急剧下降。,因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在,48,小时左右先进行一次,PCT,检测，然后在,72,小时,以后（第,4,天或第,5,天）再检测一次,PCT,浓度,，如果,PCT,呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状建议每隔,1,2,天可进行,PCT,监测。,PCT,CRP,人体合成位置,全身各组织细胞,主要来自于肝细胞,血液动力学,2-6,小时快速分泌,8-24,小时稳定,6-8,小时分泌,3-7,天稳定,治疗反应,细菌性为主,病毒刺激并不造成分泌,对所有炎性刺激都有反应,自体免疫疾病,不受自体免疫疾病活性影响,受自体免疫疾病活性影响,肿瘤影响,只限,甲状腺滤泡癌,/,甲状腺髓样细胞癌,受各类肿瘤及血液疾病,影响,预后意义,高,低,敏感性与特异度,较低敏感度 高特异度,较高敏感度 低特异度,Reinhart K,et al.,呼吸系统感染的鉴别诊断和治疗监测,血清降钙素(CT)的前肽物质,NT-proBNP对于无症状的心功能不全患者具有很高的鉴别价值,值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物.,（2）对于入院已经服用抗生素的患者，建议停用已经使用的抗生素。,抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。,所有的心血管疾病最终都以心功能的损害作为终点事件，评估心功能是评估心血管基础状态及心血管事件风险的不可或缺的组成部分。,在诊断之外，PCT能用于监测抗生素治疗效果。,炎症及心脏标志物的临床应用,推荐血浆利钠肽BNPNT-proBNP测定，可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断(I类，A级)；,从医院全局角度，如何控制DDD数？,不明原因发热的鉴别诊断,病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测,Euro pean Heart Journal，2006,27:330-337,寻找引起炎症的其他原因,可能存在其他感染，也可能是其他情况，如严重创伤，大型手术等。,如何避免假阴性,/,假阳性？,与,CRP,等其他炎症指标联合监测,连续,动态监测,+,个体患者临床状况,+,影像学,+,病原学,提示：所有的,临床诊断及治疗策略的制订,仍都必须结合患者的,临床症状,和,其他检查结果,综合判断,科室,临床应用,急诊科,怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断,脓毒血症的诊断,和,疗效监测,危重病人合并感染的监测ICU,儿科,/,新生儿科,疑似感染患儿的鉴别诊断,呼吸科,呼吸系统感染的鉴别诊断,和,治疗监测,抗生素使用的管理,外科,术后感染的监测,骨科,血液科,不明原因,发热的鉴别诊断,肿瘤科,内科,严重细菌感染的鉴别诊断,NT-proBNP,(N,端脑钠肽前体,),呼吸困难是最常表现出的症状，但,不是急性心力衰竭特有的,。,心力衰竭的典型症状,心肌细胞所受容量负荷和压力负荷,诊断心力衰竭的首选指标,N,T-pro,BNP,(N,端脑钠肽前体,),BNP,（,脑钠肽）,NT-proBNP300pg/ml,NT-proBNP临床应用中国专家共识.,重度脓毒血症（severe sepsis）,不受自体免疫疾病活性影响,诊断特异性治疗后，临床症状改善,NT-proBNP是稳定性和不稳定性冠心病患者重要的独立预测因子，有助于预测以后发生心力衰竭或死亡的风险：,由116个氨基酸组成的糖蛋白质,在诊断之外，PCT能用于监测抗生素治疗效果。,寻找引起炎症的其他原因,NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点,（2）对于入院已经服用抗生素的患者，建议停用已经使用的抗生素。,血清降钙素(CT)的前肽物质,2012,年,ESC,心力衰竭指南,对于疑似心力衰竭的患者应该考虑检测利钠肽（,BNP,，,NT-proBNP,，或,MR-proANP,）,:,.,排除导致呼吸困难的其他原因（如果低于排除切点水平，HF,可能性很小）。,.,获得预后信息。,2014,年中国心力衰竭诊断和治疗指南,.,推荐血浆利钠肽,BNPNT-proBNP,测定，可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断,(I,类，,A,级,),；,.,利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后,(I,类，,A,级）,.,证据显示利钠肽指导治疗可以降低,75,岁患者的病死率，降低中期,(9,15,个月,),心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法,(a,类，,B,级,),。,NT-proBNP,评价急性呼吸困难患者的,截定点,病史，体格检查，胸片，,NT-proBNP,检测,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014,；,NT-proBNP,临床应用中国专家共识，,2011,；,肾功能不全，肾小球滤过率,60ml/min,时,NT-proBNP1200pg/ml,诊断心衰的敏感性和特异性分别为,85,和,88,.,主诉为呼吸困难的患者,病史，体格检查，,CXR,检查，,EKG,，,NT-proBNP,检测，计算,PRIDE CHF,打分值,NT-proBNP,水平低于年龄阀值，和（或）,PRIDE CHF10000pg/ml,NT-proBNP,25%,PRIDE CHF 7,是,很可能是,CHF,，然后针对性治疗,不可能是急性,CHF,，考虑其他原因，进行诊断特异性治疗,诊断特异性治疗后，临床症状改善,出院,考虑影响因素：肾功能不全，,ACS,，,PE,，其他严重疾病,很有可能是,CHF,，而且,CHF,很严重,临床状况稳定后，转到相应的科室治疗,治疗后无改善，患者危险性很高,无,25%,Euro pean Heart Journal,，,2006,27:330-337,因子,分值,NT-proBNP,升高,4,间质水肿,CXR,结果,2,端坐呼吸,2,无发热症状,2,伴利尿剂使用情况,1,肺啰音检查,1,年龄,75,岁,1,无感冒症状,1,急性不稳定性心衰治疗,2014,年中国心力衰竭诊疗指南,累计不住院生存（,%,）,降低,30%,改变,30%,时间,(,天数,),0,100,200,NT-proBNP,下降达,30%,是一个合理的目标,B,型利钠肽：心功能评估最重要的生物学标志物,所有的心血管疾病最终都以心功能的损害作为终点事件，评估心功能是评估心血管基础状态及心血管事件风险的不可或缺的组成部分。,NT-proBNP,对于无症状的心功能不全患者具有很高的鉴别价值,年龄,（岁）,NT-proBNP,（,pg/ml,）,75,125,无心功能不全,75,450,75,125,很可能有左心功能不全,75,450,Hildebrandt P,Collinson PO.Am J Cardiol.2008;101 25A-28A.,NT-proBNP,临床应用中国专家共识，,2011,；,NT-proBNP,与冠心病,NT-proBNP,是稳定性和不稳定性冠心病患者重要的独立预测因子，有助于预测以后发生心力衰竭或死亡的风险：,建议对,ACS,患者,在就诊时,应检测,NT-proBNP,，作为患者预后判断和治疗决策的依据，并建议在,24-72,小时,后和,3,个月,后复查,NT-proBNP,。,ACS,患者,NT-proBNP,2150pg/ml,属高危患者；,AMI,病人,NT-proBNP,1115pg/ml,预示左室功能恢复可能性大；,对稳定性冠心病患者，建议隔,6-8,个月,测定一次,NT-proBNP,，作为预后判断的参考。对临床考虑病情有进展时，建议复查。,NT-proBNP,临床应用中国专家共识,.2011;,2011,年心脏病学实践；,谢谢观看,谢谢观看,