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病历书写常见问题和解决办法.ppt

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4、六级,第七级,第八级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,单击此处编辑母版标

5、题样式,*,*,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,病历书写常见问题和处理措施,概 述,病历是临床医生将患者有关的病史、症状、体征、辅助检查、诊断过程的信息客观、真实、精确、及时、完整的记录下来形成医疗文书。,病历书写是临床实习的一项重要内容。是临床思维过程的书面化。,病历的由来,据记载,汉初医学家淳于意,是我国最早发明和使用病历的医生。当时的病历称为“诊籍”。淳于意在长期的行医生涯中,深感医师的记忆有限。为

6、弥补这一局限性,他每次给病人看病,总是将病人姓名、地址、症状、处方、日期等详尽记录,同步还认真记载了治愈和死亡的病例。由于病历能给医生诊治疾病带来以便,因此得以流传下来。,病历的作用,反应病人状况的全程记录,反应医生的专业素养,体现了医疗机构的医疗与管理水平,医疗纠纷的法律根据,医疗及社会保险理赔的根据,本规范自3月1日起施行,卫生部,病历书写基本规范,病历书写常见问题,存在的问题,主诉不能导出第一诊断,主诉与现病史脱节,对重要症状描述不详细,专业术语贫乏,大量堆砌辅助检查成果,无诊断过程,不真实书写导致医疗纠纷,初次病程记录,初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录

7、应当在患者入院8小时内完毕。初次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断根据及鉴别诊断)、诊断计划等。,初次病程存在问题,基本理论技能不够扎实,医学知识面窄;,照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳特点;,诊断根据、鉴别诊断无分析或分析局限性;,入院诊断与鉴别诊断内容反复;,诊断计划用套话、无针对性。,上级医师查房记录,是对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗措施、疗效的分析以及下一步诊断意见等的记录。通过上级医师查房记录体现医院的医疗诊治水平,减少漏诊、误诊率;并对住院医师临床技能提高起到指导性作用;同步还能消除医疗差错及事故的隐患和苗头,从而对医疗差错和事故起到有效的防备作用。,上级医师查房记

8、录存在问题,重要包括:,上级医师查房记录时限性不清晰,查房医师的姓名和专业技术职称记录不完全,对患者病史、症状和体征的补充记录不完整,对诊断根据及鉴别诊断缺乏分析,记录中套话较多,无实质性指导意义,卫生部,电子病历基本规范(试行),本规范自4月1日起施行,电子病历长处,字迹清晰、页面整洁,调用模板、加紧书写速度、减少不必要反复劳动,未出院提交前修改以便,查阅既往病历、辅助检查便捷,实现无纸化办公,电子病历弊端,复制粘贴现象严重,化验成果罗列,多种记录内容千篇一律,缺乏分析总结;,错别字较多,张冠李戴、左右混淆,男女不分,为医疗纠纷埋下隐患;,临床思维逐渐模板化,缺乏有序性、逻辑性、层次性和科学

9、性。,病案质量控制与评价,病案质量控制,针对病案质量与医疗安全建立病案质量控制与评价组织,完善院、科监管组织体系的建设,对病案质量进行检查、监督、考核、评价、反馈、总结,持续改善并组织实行。,病案质量控制,建立院、科、个体三级病历质控网络,共同提高病历质量。,医护人员个体质控:是病历环节质控的主体。,科级质控:科主任是科级质控第一负责人,各医疗组组长、病区护士长是科室病历质控员。,院级质控:病历监控的重要职能部门负责对全院病历进行环节质量监控、终末质量监控。,病历质量评价原则,顺义区医院门急诊病历质量评分表,.doc,顺义区医院住院电子病历质量评价用表,.doc,展望病历书写未来,简化病历书写

10、必要性:,一是减轻医务人员承担。增长医务人员直接接触患者、开展诊断操作等的时间;,二是提高服务效率。缩短病历书写占用的时间可以相对增长诊断人次;,三是增进优质服务。简化病历书写能将“医生还给病人”,改善医疗服务可及性。,简化病历书写需满足条件,保留与强化事关医疗质量与安全的关键内容,满足依法执业的需要;,强化告知制度、讨论制度、手术安全查对制度等关键制度执行状况的记载,简化、剥离非诊断需要的书写内容;,满足减少地区差异限制的需要;,满足修订病历书写规范的需要。,结 语,病历是我们医学实践的“脚印”,怎样透过错综的表象,判断疾病的真谛?怎样减少、防止工作的失误?这就需要我们以对患者负责、对医院负责、对个人负责的态度认真地书写病历。消化所获得的信息,回忆所学的知识,查阅有关的资料,进行归纳总结,提高专业技术水平,推进医学不停前行。,谢谢,

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