SHPT、CKDMBD伴低BMD临床问与答.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,SHPT、CKDMBD伴低BMD临床问与答,SHPT、CKDMBD伴低BMD临床问与答SHPT、CKDMBD伴低BMD临床问与答,问题,1,：,继发性甲状旁腺功能亢进症诊断需要做,哪,些辅助检查？,血清,Ca,血清,P,PTH,ALP,甲状旁腺影像学检查,X,线检查,25(OH)D,辅助检查,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,2,：,CKD,患者发生继发性甲旁亢有哪些危害？,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,3,：,CKD,患者为什么会发生继发性甲状旁腺功能亢进？,SHPT,：,继发性甲状旁腺功能亢进,甲状旁腺分泌,PTH,PTH,持续分泌,甲状旁腺增生,CKD,进展,刺激,PTH,分泌的因素持续存在,保护性调节,CKD,所致钙磷平衡失调,SHPT,Ca,敏感受体,Vit D,敏感受体,GFR,降低先导致,P,潴留,高磷血症,活性,VD,减少,骨抵抗,PTH,释放骨钙,PTH,分泌,PTH,合成,细胞增生,P,甲状旁腺细胞,活性,Vit D,随着,CKD,进展，高磷血症和肾单元丢失导致合成能力下降,慢性肾脏疾病,FGF23,VDR,PTH,CaR,Ca,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,Cunningham J,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2011;6:913921,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,4,：,怎样预防,CKD,患者发生,继发性甲状旁腺功能亢进？,限,制,P,摄入,：,K/DOQI,指南推,荐,CKD,5,期患者,P,摄入,为,800-1000,mg/,d,充,分,透析,：,透析是尿毒症患者清除,P,的主要方式，可通,过增加,透析频率或,延,长透析时间来增加排,P,。,持续性非卧床腹膜透析对血,P,的清除优于血透,磷,结合剂的,使用,：,单纯限制,P,的,摄入无法控,制,的,高,磷血症，可使用磷结合剂,透,析,患者：充分,透析可纠正,酸中毒,，,可,通过提高透,析液,碳酸氢盐,浓度（,38mmol/L,）和口服碳酸氢钠片,（,2-4g/d,），以达到透析前血清,HCO,3,水平,22mmol/L,非透析患者：可,口服碳酸氢钠、,碳酸钙或大黄碳酸氢钠,定期监测血,Ca,P,、,iPTH,和,25(OH)D,，并及早进行干预，这对,CKD 5D,期患者尤为重要,CKD,早期应监,测,血,Ca,，并纠正低钙血症；对伴,发低蛋白血,症者,，,应检,测游,离,Ca,使用口服,钙,制剂（碳酸钙,、醋酸钙,等,）,治疗,低钙血,症,根据血,Ca,和,iPTH,水平判定疗效，,补,Ca,同时,可应用骨化三醇,作为,辅助药,物,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,5,：,CKD,患者伴低钙、高磷、高,iPTH,，先纠正哪一项比较好？,高磷血症是,CKD,患者发生,MBD,的始动因素,CKD,早期患者先,纠正高磷血症可能,阻断,MBD,的出现,在,血,P,达标,后，,iPTH,仍,高伴血,Ca,低,，应继续纠正,血,Ca,至正常范围,在,血,P,及血,Ca,达标,基础上，,iPTH,仍高再考虑控制,iPTH,的措施,治疗中仍应检测,血,P,、,Ca,水平,以做调整,高磷血症、低钙血症及,SHPT,是,CKD,患者钙磷代谢紊乱中常见的一组临床症候群,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,6,：,继发性甲状旁腺功能亢进患者药物治疗有哪几种？有哪些特点？,药物种类,作用机理,优点,缺点,降磷药物,主要包括：,a,：含钙磷结合剂；,b,：非含钙磷结合剂,主要通过降,P,减少,PTH,部分可通过,Ca,敏感受体减少,PTH,分泌,含钙磷结合剂：可补,Ca,、降,P,、纠正酸中毒,非含钙磷结合剂：有效降,P,、不增加高,Ca,风险、可改善酸碱平衡，相比含钙磷结合剂可减轻血管钙化风险,含钙磷结合剂：高钙血症风险，出现骨外钙化、,PTH,抑制，同时有胃肠不适、便秘等消化道副作用,非含钙磷结合剂：药物剂量大，难以保证服药依从性，费用高昂，有胃肠道副作用,Vit D,受体激动剂,包括：,a,：活性,Vit D,b,：,Vit,D,类似物,作用于,VDR,以减少,PTH,能纠正,SHPT,、患者死亡率、改善患者预后、部分药物可改善,CKD,患者,Vit,D,缺乏,是目前治疗,SHPT,的最常见药物,可能使高钙,/,高磷血症风险,拟钙剂,通过变构激活,Ca,敏感受体，以减少,PTH,的释放,不增加肠道对,Ca,、,P,的吸收，使用传统治疗方法无法将,iPTH,控制在目标范围时，建议,CKD,5D,期患者可选择性使用,可引起低钙血症,价格昂贵,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,7,：,CKD,合并继发性甲状旁腺功能亢进患者何时使用活性维生素,D,及其类似物？,控制好血,P,、血,Ca,后仍不能使,iPTH,达标时应采用,活性,Vit D,及其类似物,治疗,诊治指导,建议,使用时机,CKD 3-5,期非透析患者：,iPTH,进行性升高并持续高于正常值上,限时,CKD 5,期患者：,iPTH,水平升高超过目标值（大于正常值上限,9,倍,）时,iPTH,水平在目标范围内快速增加或降低时,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,8,：,使用活性维生素,D,治疗继发性甲旁亢应注意哪些问题？,监测矿物质骨代谢指标,活性,Vit D,治疗前应纠正,Ca,、,P,水平异常,严格,Vit D,的指征,注意活性,Vit D,的初始剂量和使用方法,注意活性,Vit D,的停用指征,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,9,：,在治疗继发性甲状旁腺功能亢进时，能否联合使用活性维生素,D,和拟钙剂？,拟钙剂,活性,Vit D,可能降低血,Ca,、不升高血,P,在使用西那卡塞不能有效降低,PTH,时，且没有高钙、高磷血症时，可加用活性,Vit D,增加,Ca,2+,与,CaSR,的效应抑制,PTH,的分泌而治疗,SHPT,主要不良反应是引起血,Ca,、血,P,升高,在使用活性,Vit D,不能有效降低,PTH,或存在大剂量使用活性,Vit D,障碍时，可在使用小剂量活性,Vit D,的基础上加用拟钙剂,与,VDR,结合降低,PTH,合成而治疗,SHPT,理论上两者可联合使用,由于国内仅有关于血液透析患者使用西那卡塞（一种拟钙剂）的临床试验,因此，仅建议在血液透析患者中联合使用,Vit D,和拟钙剂,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,10,：,为什么,CKD,患者维生素,D,缺乏或不足需要治疗？,对于,CKD,患者的,VD,缺乏或不足应早期、积极治疗,VD,缺乏或不足的危害,iPTH,升高且不易控制,对CKD,患者预后造成不良影响：,使用活性,Vit D,的获益,显著降低患者,iPTH,改善,CKD,患者,SHPT,显著改善,CKD,患者预后：,加重血管钙化,增加,心血管事件,发生率,加快早期,CKD,患者肾功能不全的,进展,增加全因和心血管死亡率,降低心血管发生率,延缓肾功能不全的进展,降低死亡率,CKD,患者体内普遍存在维生素,D,不足和缺乏,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,CKD-MBD,伴低,BMDten,Q&A,专业资料,仅供医药卫生专业人士参考,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,1,：,什么是,CKD-MBD,伴低,BMD,？,均可出现低,BMD,该低,BMD,骨质疏松,晚期,CKD,患者（,4-5D,期）,常常合并,3,期以后的,CKD,患者骨密度低者,应称为“,CKD-MBD,伴低,BMD,”,而不是骨质疏松,BMD,可以很好诊断骨质疏松，对骨折的预测价值可高达,70%,骨密度（,BMD,）,普通人群,早期,CKD,患者,（,1-3,期）,骨异常改变较轻微，低,BMD,仍适用骨质疏松的定义,反映骨量改变,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,2,：,原发性骨质疏松与,CKD4-5D,期伴,BMD,低下在指标上有什么区别？,Ca,、,P,25(OH)D,、,iPTH,骨形成标记物,骨吸收标记物,原发性骨质疏松,正常,正常,无明显变化,无明显变化,CKD4-5D,期伴,BMD,低下,代谢紊乱,25(OH)D,活性、,iPTH,异常,升高,升高,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,3,：,如何预测,CKD,患者的骨折风险？,骨活检是评估骨病的金标准，但由于其有创，不作为常规筛查手段,无创性,检查目前,在,CKD,患者中应用证据,有限,尚无专门用于,CKD,患者骨折风险的检查方法,故目前采用一般人群的骨折风险评估工具,CKD1-3,期患者可采用亚洲人骨质疏松自我筛查工具（,OSTA,）和,WHO,骨折风险预测简易工具（,FRAX,）,CKD4-5,期患者,是否适用,还有待进一步,研究,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,4,：,除骨密度外，预测,CKD,患者骨折风险的指标还有哪些？,血清,Ca,、,P,、,iPTH,、,ALP,、,25(OH)D,水平需定期监测,过低,或过高,PTH,均可导致骨折风险增加,国际骨质疏松基金会（,IOF,）推荐使用,PINP,和,S-CTX,对,CKD1-3,期患者还,可使用,OSTA,和,FRAX,进行,预测,诊断骨转运状态的金标准,，结合,BMD,可以很好地预测,CKD,患者的骨折风险,其,为有创性，故开展相对受限,一般生化指标,骨转化生物标志物,OSTA,和,FRAX,骨活检,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,5,：,骨质疏松的基础治疗措施有哪些,？,调整生活方式,骨质疏松的基础治疗,应用骨健康基本补充剂,富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食,适当户外活动和日照,避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物,采取防止跌倒的各种措施,加强自身和环境的保护措施,钙,剂,绝经,后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为,1000mg,维生素,D,钙剂进入体内，需要活性维生素,D,的帮助才能吸收，老年人活性维生素,D,合成下降，因此即使补充钙剂，也不能很好的吸收,活性,维生素,D,能促进小肠对钙的吸收，促进骨的矿化，因此活性维生素,D,是具有多种作用的药物,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,6,：,CKD,患者骨质疏松治疗的时机是什么？,骨质疏松症的定义仅适用于,CKD1-2,期患者及,iPTH,在正常范围伴骨密度,降低,和,/,或有骨折高风险,的,CKD3,期,患者,已发生过脆性骨折,OSTA,筛查为高风险,FRAX,工具计算出髋部骨折概率,3%,，或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率,20%,（暂借国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值）,需积极治疗,CKD,患者的骨质疏松,随,CKD,患者骨质疏松患病率，骨折风险,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,7,：,对于,CKD-MBD,伴低,BMD,的,CKD4-5,期非透析患者，如何进行药物治疗？,这类患者在治疗,CKD-MBD,的同时也应当采用药物治疗骨质疏松,治疗原发性骨质疏松的一线药物，但是会加重低动力性骨病,双膦酸盐：,建议在,CKD4-5,期患者使用前需进行骨活检以排除禁忌症（低动力性骨病）,防治,CKD4-5,期骨质疏松的证据有限，不推荐严重肾功能不全患者使用，使用前需对血清肌酐水平进行评估,主要不良反应为：下颌骨坏死和肾毒性,维持骨健康的重要元素,活性,Vit D,：,促进肠道和骨对,Ca,的吸收、增加肾小管对,Ca,的重吸收、维持血清,Ca,稳态,抑制,PTH,分泌，降低血清,PTH,水平,CKD 4-5,期患者中普遍存在,Vit D,缺乏，补充,Vit D,有助于维持肌力、增加,BMD,、降低跌倒和降低骨折发生风险因此应对,CKD,患者补充活性,Vit D,，并根据,Ca,、,P,及,iPTH,水平进行调整,目前国内外均无大规模循证医学证据,降钙素：,在,CKD-MBD,伴低,BMD,患者中使用降钙素治疗骨质疏松的研究罕见,，,不建议常规使用，如确需使用，需在使用前行骨活检评估,（包括重组人甲状旁腺激素、雌激素类药物、雌激素受体调节剂）：,其他药物,重组人甲状旁腺激素可用于普通人群骨质疏松治疗，但高钙血症、甲状旁腺功能亢进、,CKD,患者禁用,雌激素类药物及雌激素受体调节剂，尚无大型,RCT,研究证实其,对,CKD,患者的骨质疏松有效,，需谨慎使用,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,8,：,HD,患者骨病的影响因素除了,PTH,、钙磷异常之外还有哪些？如何处理？,透析水质因素：,主要原因在于水处理水质问题及含铝磷结合剂的长期使用,尿毒症毒素因素：,在长期透析患者中，由于透析清除不充分，一些大分子毒素会在体内逐步蓄积，累及全身各脏器，骨骼也是受累部位之一,骨量丢失相关因素：,骨量丢失是导致,HD,患者骨病的重要因素，既有年龄因素，亦有透析相关及,CKD,相关因素,提高透析用水质量，避免透析水相关骨病,提高透析效果，采用高通量透析或血液透析滤过模式，增加中大分子毒素清除,掌握好避免钙化及避免骨量丢失之间的平衡，并鼓励患者通过室外活动来促进骨骼的正常代谢,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,目前尚无相关指南指导对这部分患者同时合并骨密度减低的治疗,对于这类患者，发生无动力性骨病的几率明显增加，应避免使用导致无动力性骨病和会降低,iPTH,的药物：,避免使用,甲状旁腺激素不仅能够调节体内钙磷水平，同时还作用于成骨细胞和破骨细胞，同时增加骨的转运及骨密度,目前尚无大型,RCT,研究证实特立帕肽（一种甲状旁腺激素）是否可以在这部分特殊患者中使用，因此最好使用前行骨活检来确定是否确实为低转运合并骨密度下降，同时在使用过程中监测相关指标以及副作用,可能有效,问题,9,：,对于,iPTH150PG/ML,的透析患者，出现骨密度减低时如何治疗？,钙剂和,VD3,会抑制甲状旁腺增生，进一步减低这部分患者骨的转运,双膦酸盐,会导致骨转运下降,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,问题,10,：,对已经合并低,BMD,的,CKD,患者，,iPTH,控制到什么范围更合适？,100,个为什么,-,慢性肾脏病矿物质和骨异常诊断与治疗,P-ROC-2015.01-039 Valid Until 2017.01,罗盖全,简明产品信息,更新日期：,2015,年,02,月,03,日,【,药品名称,】,通用名称：骨化三醇胶丸,商品名称：罗盖全,Rocaltrol,英文名称：,Calcitriol Soft Capsules,【,适应症,】,1.,绝经后骨质疏松；,2.,慢性肾功能衰竭尤其是接受血液透析患者之肾性骨营养不良症；,3.,术后甲状旁腺功能低下；,4.,特发性甲状旁腺功能低下；,5.,假性甲状旁腺功能低下；,6.,维生素,D,依赖性佝偻病；,7.,低血磷性维生素,D,抵抗型佝偻病等。,【,用法用量,】,口服，具体方法如下：,绝经后骨质疏松：推荐剂量为每次,0.25ug,，每日二次。,2.,肾性骨营养不良,（包括透析患者）：起始阶段的每日剂量为,0.25ug,。后根据血钙等生化指标及病情调整剂量。大多数患者最佳用量为每日,0.5,至,1.0ug,之间。,【,不良反应,】,临床报告中最常见的不良反应为高钙血症。,由于骨化三醇能产生维生素,D,的作用，所以可能发生的不良反应与维生素,D,过量相似，如高血钙综合征或钙中毒（取决于高血钙的严重程度及持续时间）。偶见的急性症状包括食欲减退、头痛、恶心、呕吐、腹痛或上腹部痛和便秘。慢性症状包括肌无力、体重降低、感觉障碍、发热、口渴、烦渴、多尿、脱水、情感淡漠、发育迟缓以及泌尿道感染。,并发高钙和高磷血症的患者（浓度大于,6mg/100ml,或1.9mmol/l,）可能发生钙质沉着。,对敏感体质的患者可能会发生过敏反应包括皮疹、红斑、瘙痒和风疹。,长达,15,年临床使用本品治疗的所有适应症，结果显示不良反应的发生率很低，包括高钙血症在内的发生率为,0.001%,或更低。,【,禁忌,】,本品禁用于与高血钙有关的疾病，亦禁用于已知对本品或同类药品及其任何赋形剂过敏的患者；,禁用于有维生素,D,中毒迹象的患者。,【,注意事项,】,高血钙同本品的治疗密切相关，且骨化三醇能增加血无机磷水平。,【,规格,】,0.25,g/,粒,【,批准文号,】,进口药品注册证号：,H20140598,；,H20140597,分包装批准文号：国药准字,J20150011,谢谢观赏,