食管外科的脏器替代.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,食管外科的脏器替代,食管是连接咽和胃的通道，长约25cm,食管发生病变如肿瘤，狭窄，化学伤,必须食管切除或另找途径解决食物输送问题,用移植脏器替代食管,保持上消化道的连续性和通畅性,移植脏器,胃,结肠,空肠,移植途径,食管床,胸骨后,皮下（胸骨前）,切口：,切除食管,右胸（前外或后外）上腹正中颈三切口,右胸（前外或后外）上腹正中,左胸（后外）或左颈,左胸腹联和切口,上腹正中左颈,转流术,上腹正中左颈,移植脏器的选择,胃优点,：,上提路径最短,血液供应丰富,胃可塑性大，制成胃管后能上提至咽部，吻合口一个，并发症率低,最常用的移植脏器,缺点,：,胃内分泌的胃酸在食管重建后易发生返流性食管炎，严重时吸入性肺炎,胃上提切除迷走神经易发生胃瘫,胃潴留，胃肠功能紊乱，腹泻，消化不良,不能应用于颈部傍路手术，胃上提后关闭,贲门残留部，食管腔内分泌物不能引流,结 肠,指征,残胃食管癌,食管化学烧灼伤,返流性食管炎疤痕狭窄,食管,ca胃代食管吻口瘘行食管外置,优点,结肠系膜宽长，边缘血管粗壮,能保持移植结肠良好血供,结肠长度足够，可升、横、降结肠选择,结肠抗酸能力强,缺点,吻合口瘘发生率高，并发症率高,手术复杂不易掌握,三个吻合口,结肠分泌物有异味，可向口咽部散发,空 肠,限于不能用胃或结肠代食管病例,优点,移动度大，可提到胸部代食管,空肠可替代胃,缺点,血管 短，距肠管边缘远，不能伸展,解剖变异多,上提至颈部有困难,空肠不耐酸，术后易并发吻口溃疡,手 术 方 法,食管切除方法,食管切除局部LN清除,（开胸或微创）,二野清扫（胸部、腹部）,三野清扫（颈、胸、腹）,经食管裂孔食管切除,（不经胸钝性分离或内翻拔脱）,胃代食管术,胃的游离方法 确保全胃血供为原则,必须保留胃网膜右动脉和胃右动脉,大小弯侧游离至幽门部,分离胃结肠韧带、脾胃韧带、肝胃韧带,贲门胃底部,分离结扎切断胃网膜左动脉，胃短动脉各支，胃左动脉，使幽门以上胃体能充分游离，胃上提后幽门部不能成角，以免影响排空,为使胃体能有足够长度拉至颈部或咽部，可切除部分胃小弯和贲门，制成胃管，在胃底部切开，与食管残端行端侧吻合,对癌肿病例，在游离胃的同时，应清除贲门旁及胃左动脉旁淋巴结,吻合口缝合方法：,手工缝合,有各种方法,机械缝合：,管状缝合器,侧侧缝合器,结肠代食管,Kelling,Vulliet（1911年）,结肠代替部分或全部食管治疗食管狭窄成功,国内李温仁和曾涟乾（1959年）,结肠代食管治疗食管癌取得成功,结肠解剖,总长度约150CM,，分部,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,结肠的血液供应,肠系膜上动脉,（右半结肠，横结肠）,中结肠A,右结肠A,回结肠A,肠系膜下动脉,（左半结肠）,左结肠A,回结肠A,营养各段结肠的A分支在靠近肠管边缘形成一条互相吻合的血管弓，为长段结肠代替食管奠定基础,Sconneland 60,例尸解分析,回结肠动脉最恒定，无一例缺如,右结肠,A12.6缺如,中结肠A3.6缺如,升结肠与横结肠之间5无直接吻合支或吻合支细小,Steward发现左结肠A与中结肠A在脾曲处的A弓有完好丰富的吻合，很少缺如,移植结肠的选择,系膜血管的解剖分布,需要移植的长度,常用,：,用右半结肠，保留中A作带蒂血管，顺蠕动，离断右结肠A,若中结肠A与右结肠A边缘血管弓发育不全，会造成移植肠管缺血或供血障碍,右半结肠是肠内水分吸收主要部分，移植该段肠管易发生腹泻,用横结肠，以左结肠A为带蒂血管，顺蠕动，离断中结肠A,左结肠A血管粗大，供血好，与横结肠血管弓吻合完成，使移植横结肠血供可靠,选用左半结肠，以中结肠A为带蒂血管，离断左结肠A，逆蠕动,手术取中上腹正中切口，探查结肠有无异常，肝脏有无结节、肿块，贲门旁、胃左动脉旁有无肿大淋巴结，提起横结肠观察，结肠各血管分支是否完好，结肠边缘A弓是否完整,游离结肠,先沿横结肠分离胃结肠韧带，并向两侧游离结肠肝曲及脾曲,往下打开两侧侧腹膜，右侧至回盲部，左侧至乙状结肠处，分离程度要保证行结肠与结肠作端端吻合时无张力,结肠游离后清晰观察血供情况，吻合血管弓是否完好无缺。良好的血管弓可选择任何结肠段进行移植,以应用横结肠作移植肠段为例,在中结肠A根部，血管弓连接下方结扎,分离中结肠A，一般为二支,再分离血管弓下方,结肠系膜的无血管区,使拟移植肠段及血管弓,能充分舒展,在升结肠中点处，结扎右结肠A与中结肠A的交通支，及临近结肠系膜，,离断该处结肠，,使移植肠段远段完全呈游离状,该处血供完全依赖左结肠A,仔细观察断端处肠管的色泽及边缘血管搏动情况,若肠管色泽与正常无异，即使边缘动脉无搏动亦证明血供良好，随时间推移边缘血管会慢慢出现搏动,若胃没有手术史，在小弯侧无血管区打开小网膜孔，移植结肠从该孔上提至欲与食管行吻合处。,此结肠至胸部，颈部乃至咽部均有足够长度。胃结肠吻合可位于胃体前方无血管区，离断临近结肠行结肠胃端侧吻合，结肠与食管端侧吻合，结肠与结肠端端吻合,手术注意点,游离结肠前，先分离好结肠上提通道减少污染,行胸骨后路径，切口上缘腹膜尽量向上方切开，避免结肠上提后，压迫结肠系膜、成角，影响血供,关闭腹膜时在结肠旁留一指间隙，避免过紧，导致系膜内血管受压,结肠从小网膜孔上提路径最短，也可避免胃扩张时对结肠系膜的压迫,若已行胃部分切除，则可在胃前上提结肠,远端结肠离断时，尽量保留边缘血管和带蒂血管弓勿受损伤，使结肠残端有良好血运,结肠结肠作端端吻合时，肠段不能扭转，缝合毕，二侧结肠系膜应间断缝合关闭，防止小肠疝出，发生肠梗阻或肠扭转坏死,结肠代食管颈部吻合口瘘的发生率高,采用机械吻合可减少污染，弥补手工缝合不足,在手术中行空肠造瘘，加强肠内营养，适当延长禁食时间，均可降低吻口瘘的发生率,结肠移植手术操作复杂，并发症高，处理困难，死亡率高,曾涟乾1994年总结文献799例，并发症率,37.2，死亡率8,主要并发症：吻口瘘，结肠坏死，肠梗阻，吻口狭窄,空肠代食道,1907年Roax首次用空肠代食管治疗良性狭窄获成功,近年来，显微外科发展，用游离空肠代食管取得良好效果,我院黄偶麟教授与九院合作，用部分带蒂，部分游离空肠代替长段食管颈部吻合取得成功，获1979年上海市重大科技成果三等奖，1980年国家科委科研成果甲等奖,空肠受解剖结构影响，代食管重建受到限制,仅限于,不能用胃或结肠代食管的病例,用胃及结肠重建食管手术失败病例,短段空肠胸内移植手术,适用于食管下段和贲门癌以及食管下段良性病变，须行部分食管胃切除，短段空肠胸内移植,手术方法：,左胸腹垫高,30，左第七肋间胸腹联合切口,按计划行部分食管或近端胃切除并行淋巴结清扫,以十二指肠悬韧带为标记，提出空肠上段至胸内与食管残端吻合处有无张力，确定移植空肠段的血供状况,在距离屈氏韧带15cm处，游离其远端空肠系膜，保留移植空肠段内动、静脉和边缘血管网,在该处切断空肠，用肠钳阻断残端，防止肠内容物,污染手术野,空肠端从横结肠系膜无血管区戳孔后上提至胸部与食管作吻合,再根据所需空肠长度,切断远端空肠,与胃大弯侧行吻合,再空肠空肠端端吻合,游离间置空肠代颈段食管,用于修补颈段食管缺损，如食管良性疾病行颈段食管切除，或较长段颈部食管吻口狭窄行狭窄段吻口切除重建者,空肠肠管直径接近于食管，比较柔软且没有大块组织，比较适宜于颈部的解剖条件,Jurkiewicz 1965年首次报道这种术式,手术方法：,在颈部解剖游离颈段食管、颈静脉和颈动脉，开腹并在距悬韧带下方约20cm处取得一段空肠，将这段游离带血管蒂的空肠提至颈部，用手术显微镜行空肠静脉与颈内静脉吻合，动脉与颈总动脉吻合，观察其血运情况，移植肠段色泽,再行空肠食管远端和近端的吻合,部分游离部分带蒂长段空肠移植，颈部食管空肠吻合术,由于空肠血管弓较结肠距离肠管边缘远，空肠带蒂情况下不能充分舒展，无足够长度拉到颈部，带蒂空肠过长或高位移植时常引起末端空肠的坏死，失败机会多。目前临床很少应用,在长段空肠移植时采用远端空肠游离小血管吻合，近端空肠带蒂的方法既能解决长段空肠移植又能保持血供，提高手术成功率。,空肠移植代食管手术的主要并发症是移植肠管坏死，吻合口瘘，血管弓断裂和肠梗阻等,谢 谢！,